LABORATORIO DE URGENCIAS

Déficit de Hierro Sin Anemia

Abdulrahman Al-Naseem, Abdelrahman Sallam, Shamim Choudhury, Jecko Thachil 

Royal College of Physicians - Clin Med March 2021

Resumido por:  Dra. Marta Papponetti 

La deficiencia de hierro (DH) es la deficiencia nutricional más prevalente y un precipitante importante de anemia (anemia ferropénica: AF).
Se estima que la deficiencia de hierro sin anemia (IDHSA), al menos duplica a la AF común. La AF es la presentación más frecuente de la DH; por lo tanto, existe una idea errónea de que los dos términos son sinónimos.
Aunque la DH reduce la síntesis de hemoglobina (Hb), solo se clasifica como anemia una vez que los niveles de Hb caen por debajo de ciertos valores límite, que la OMS ha fijado en 130 g/l para los varones machos, 120 g/l para las mujeres no gestantes y 110 g/l en gestantes. Sin embargo, los síntomas de la anemia, como la fatiga, pueden estar presentes sin niveles anémicos de Hb.
El reconociendo de la DHSA como diagnóstico clínico es crucial para garantizar un tratamiento adecuado, especialmente para pacientes con enfermedades crónicas, como como la insuficiencia cardíaca, en la cual la DHSA puede aumentar la mortalidad a largo plazo.

Definición diagnóstica de la deficiencia de hierro

La ferritina es un indicador de las reservas de hierro y es el biomarcador más sensible y específico para evaluar la DH. La OMS considera bajo un nivel de ferritina <15 µg/l en adultos y <12 µg/l eb niños. Sin embargo, en la práctica clínica, cuando los niveles de ferritina son 30 µg/, justifica el estudio de la DH.
La ferritina es un reactivo de fase aguda que se incrementa en el suero durante la inflamación crónica. Los valores de corte para la ferritina en la DH se incrementan a 100 µg/l en estados de inflamación crónica. Niveles de saturación de transferrina (SATT) 20% identifican la DH.
En condiciones inflamatorias crónicas, cuando los niveles de ferritina son de 100 a 300 µg/l, para el diagnóstico de DH se debe usar la SATT. Los niveles de hierro sérico fluctúan a lo largo del día y no deben ser usados para diagnóstico. Otras pruebas útiles incluyen la hepcidina, el receptor de transferrina soluble y el contenido de Hb de los reticulocitos, pero no son muy utilizados. Aunque la hepcidina suele ser baja o normal en la DH absoluta, ayuda a distinguirla de la DH funcional.
El receptor de transferrina soluble es un indicador valioso de DH ya que, a diferencia de la ferritina, no es afectado por la inflamación. Cabe aclarar que la realización de esta prueba lleva demasiado tiempo y no está ampliamente disponible. Cuando los niveles de Hb son normales, el contenido bajo de los reticulocitos permite la identificación temprana de la DH en los depósitos funcionales e insinúa la necesidad de hierro, la preanemia y riesgo de desarrollar AF.
La distinción entre AF y DHSA se basa en el uso de cortes estrictos de Hb. Los médicos deben considerar el hecho de que los rangos normales de Hb han sido establecidos utilizando datos de la población sana. Esencialmente, lo que puede ser un nivel de Hb normal para una persona puede ser anormal para otra,. Los rangos de corte de la Hb son útiles pero se deben tener en cuenta las limitaciones mientras que la evaluación de los pacientes debe ser individualizada.

Causas de la deficiencia de hierro

El hierro se halla en los depósitos de almacenamiento y en los depósitos funcionales. El depósito de almacenamiento está constituido por el sistema reticuloendotelial, constituido por el hígado, el bazo y los ganglios. Los depósitos funcionales están integrados por eritrocitos y células de la médula ósea, músculo cardíaco y esqueleto. El hierro se absorbe en el duodeno mediante transportadores específicos y, unido a moléculas de transferrina alcanza los depósitos funcionales y de almacenamiento.
Se denomina DH funcional cuando los depósitos de almacenamiento tienen deficiencia de hierro debido a una ingesta reducida, mayores necesidades, absorción reducida o pérdida excesiva. La DH absoluta también se asocia con niveles bajos de hierro en los depósitos funcionales.
En la DH funcional, la carga es la inflamación crónica, provocando la liberación de citocinas y hepcidina. Esta última provoca DH a través del bloqueo de un exportador de hierro conocido como ferroportina. Hay dos formas en que se produce este bloqueo:
    *Reduciendo la absorción de hierro en el duodeno
    *Provocando la retención de hierro dentro de los depósitos de almacenamiento.
Esto significa que. a pesar de los niveles normales de hierro dentro de los depósitos de almacenamiento, los depósitos funcionales son deficientes en hierro y no pueden utilizar el hierro almacenado para la demanda de procesos corporales vitales.
Las causas de DH se pueden agrupar en las siguientes categorías:
   *Ingesta dietética inadecuada. Puede resultar de dietas deficientes en hierro, como las dietas veganas, cada vez más populares, o por un mayor requerimientos de hierro, como se observa en niños en crecimiento y embarazadas. Por otra parte, los atletas que practican deportes exigentes tienen mayor requerimiento de hierro y corren mayor riesgo de desarrollar DH, principalmente por pérididas por la orina y el sudor, durante a actividad física.
   *Aumento de las necesidades corporales
   *Absorción reducida. Ocurre principalmente en el intestino delgado proximal, para lo cual se requiere la presencia de suficiente ácido gástrico, para la reducción de Fe3+ a Fe²⁺, que se absorbe más fácilmente.
Los pacientes sometidos a cirugía bariátrica son altamente susceptibles a la DH debido a las áreas de menor capacidad de absorción superficial y/o reducción de la secreción de ácido gástrico.
La menor ingesta posoperatoria de hierro en la dieta aumenta aún más el riesgo de DH. Con menos frecuencia, la infección por Helicobacter pylori puede causar DH debido a la reducción de la absorción de hierro y la pérdida de sangre.
Los pacientes con gastritis autoinmune también sufren la pérdida de la secreción de ácido gástrico, por lo que  el hierro no se absorbe de manera efectiva.
El uso crónico de inhibidores de la bomba de protones o de antagonistas de los receptores de histamina-2 pueden aumentar el riesgo de DH mediante un mecanismo similar.  
Se ha detectado que el consumo de café, té o calcio (en suplementos o productos lácteos) reduce la absorción de hierro.
   *Inflamación crónica. En la enfermedad celíaca, la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y la insuficiencia cardíaca, aumenta la producción de hepcidina, bloqueando los transportadores de hierro y reduciendo la absorción,ello provoca atrapamiento de hierro dentro de los depósitos de almacenamiento. Finalmente, ésto resulta en una DH funcional.
   *Pérdida crónica de sangre. Perdidas importante o crónica puede agotar las reservas de hierro. Es común en mujeres con menorragia, se amplifica aún más en la obesidad y durante el rápido crecimiento en la adolescencia.
 La DH también es común en donantes de sangre frecuentes y embarazadas.
Otras causas son: hemorragias nasales, hemorragias gastrointestinales (por ej., angiodisplasia), procedimientos quirúrgicos, lesiones, accidentes y, uso de dispositivos intrauterinos, anticoagulantes o antiplaquetarios.

Características clínicas

Está bien establecido que el hierro juega un papel indispensable en la síntesis de Hb y mioglobina. Menos apreciado es su papel en el funcionamiento mitocondrial, incluida la síntesis de cofactores y enzimas necesarios para la respiración celular. En consecuencia, las células altamente metabólicas como los miocitos cardíacos y del músculo esquelético dependen del hierro para un funcionamiento óptimo.
Se ha demostrado que la DH reduce la respiración aeróbica y la actividad enzimática del ciclo ácido cítrico en la insuficiencia cardíaca avanzada.
Otros estudios también han demostrado el impacto negativo de la DH en el metabolismo celular. Otro ensayo de 40 pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con DH demostró una mayor energía del músculo esquelético después de la suplementación de Hierro. Aunque muchos procesos celulares dependen del hierro, es probable que solo se vean afectados en la DH grave, en la que probablemente la esté presente estaría. Se necesita más investigación para aclarar aún más los efectos de la DHSA en los procesos celulares y cómo sus efectos estarían relacionados con la presentación clínica.
Los síntomas de la DH, como la fatiga y la intolerancia al ejercicio, son inespecíficos, lo que dificulta identificar si la causa es la DH o si es la enfermedad crónica, como la insuficiencia cardíaca, que puede presentarse con síntomas
Es difícil distinguir la DHSA de la DH absoluta basados únicamente en los síntomas dada su superposición; la principal diferencia clínica es que los síntomas son más graves en la DH absoluta. Una revisión sistemática reciente concluyó que, en la DHSA, los suplementos de hierro mejora las medidas subjetivas de la fatiga.
En los pacientes con DHSA que tienen insuficiencia cardíaca o enfermedad intestinal inflamatoria coexistentes, la administración intravenosa del suplemento de hierro mejora permite el control de los síntomas y mejora la calidad de vida, respectivamente. Sin embargo, la evidencia sobre el efecto de la suplementación con hierro en la actividad física, a menudo evaluada por las pruebas de consumo máximo de O₂ es mixta.
La DH grave también puede causar miopatía cardíaca y esquelética, que es perjudicial en la insuficiencia cardíaca. Esto se debe a la eliminación alterada de las especies de O₂ reactivas, aumentando el estrés oxidativo y debilitando así al músculo cardíaco. En última instancia, la atrofia de los músculos cardíacos, periféricos y respiratorios conduce a la reducción de la tolerancia al ejercicio y disnea de esfuerzo. En la insuficiencia cardíaca, la función mitocondrial ya está deteriorada, y superposición del efecto la DH puede ser perjudicial.

Déficit de hierro en el embarazo

Comparadas con las embarazadas sin DH, las mujeres grávidas con reservas de hierro disminuidas o DHSA al comienzo de embarazo son más propensas a desarrollar DH pre y posnatal y tener un recién nacido con bajo peso al nacer. La anemia es una de las manifestaciones tardías de la DH.
Durante el crecimiento fetal y cuando el hierro escasea, el mismo es dirigido principalmente a hacia los tejidos eritropoyéticos, a expensas del resto del cuerpo.
La DH puede existir en otros órganos como el cerebro, no coincidente con los niveles de Hb. La DH ha sido asociada con la enfermedad mental y el deterioro de las funciones neurocognitivas, como disminución de la memoria y procesamiento neuronal más lento, que puede deberse a la DH independientemente de la anemia.
La DH posnatal está relacionada con el estado neonatal del hierro y la carga de hierro fetal, y se asocia con efectos cognitivos y conductuales permanentes, que continúan medibles hasta los 19 años, incluso con reposición postnatal de hierro.
La suficiencia de hierro es vital durante todo el embarazo, especialmente a partir de la semana 32 de gestación, cuando comienza la mielinización rápida del cerebro y durante toda la infancia. Las madres deben ser examinadas y tratadas de su DH antes de la concepción.
El hierro puede ser reemplazado durante el embarazo con hierro por vía oral cada 2 días en el primer trimestre, con el fin de mejorar la absorción materna.
Si la DH persiste, en el segundo y tercer trimestre se debe administrar hierro intravenoso, que ha demostrado ser seguro.
Después del nacimiento, los recién nacidos deben ser examinados y tratados de su DH, para evitar daños neurocognitivos permanentes.

Deficiencia de hierro preoperatoria

A diferencia de la DH absoluta preoperatoria, los efectos de la DHSA preoperatoria en los resultados quirúrgicos no han recibido suficiente atención. El objetivo del manejo hematológico de los pacientes va más allá de cóomo detectar las alteraciones del hierro después de la cirugía, reduciendo así las transfusiones y las complicaciones postoperatorias. Sin embargo, las recomendaciones a menudo subestiman la importancia de la DHSA preoperatoria.
La DHSA preoperatoria en la cirugía abdominal o cardíaca aumenta el riesgo de infección postoperatoria, fatiga, transfusión y anemia. Un ensayo reciente halló que el tratamiento a corto plazo de una combinación de hierro intravenoso, eritropoyetina α, vitamina B12 y ácido fólico redujo las transfusiones de sangre en pacientes con  DHSA preoperatoria sometidos a cirugía cardíaca electiva.
Por otra parte, la suplementación preoperatoria con hierro oral, vitamina C y ácido fólico de pacientes no anémicos sometidos a cirugía ortopédica redujo las transfusiones de sangre.
El Comité Británico de Normas en Hematología recomienda suplementos de hierro a pacientes con DHSA (ferritina <100 µg/L y SATT <20%) que tienen previsto someterse a cirugía con una pérdida prevista de Hb de >30 g/L.
Una declaración de consenso internacional sobre la DH perioperatoria y la anemia enfatizó la importancia de la detección y el manejo del DHSA antes de la cirugía. La cirugía electiva con una pérdida de sangre esperada importante debe ser postergada hasta que la DH y/o la anemia se hayan corregido, para reducir el riesgo de anemia postoperatoria. La recomendación es que el hierro oral sea utilizado cuando la cirugía esté programada para más de 6 semanas; de lo contrario, lo mejor es indicar suplementos intravenosos.
Para el manejo efectivo de la DHSA preoperatoria es muy importante la colaboración entre los médicos de atención primaria y secundaria. Idealmente, las pruebas se deben realizar en atención primaria, para evitar retardos en la cirugía. Los autores sostienen que, en el futuro, se debe crear conciencia sobre la DHSA entre los médicos, especialmente en atención primaria, lo que podría reducir la prevalencia de la DHSA no diagnosticada. Esto minimizaría el riesgo de DHSA y de DHA, además de mejorar el manejo hematológico del paciente.

Instrucciones para el manejo

El tratamiento debe continuarse hasta que los niveles de ferritina se hayan normalizado y los síntomas desaparezcan. Se deben controlar los niveles de ferritina cada 6 a 12 meses después del tratamiento, especialmente en las mujeres que menstrúan y están pensando en embarazo.
Una vez que los niveles de ferritina se han corregido, los pacientes deben tener seguimiento con análisis de sangre cada 6 a 12 meses
Los pacientes deben ser asesorados sobre dietas y reemplazo oral de hierro. Los pacientes deben tratar de consumir carne, aves o pescado al menos 5 veces/semana, con productos integrales complementarios, legumbres y verduras. Suplementación dietética por sí sola puede no ser suficiente para corregir la deficiencia, por lo que requiere medicamentos de reemplazo.
El hierro oral se asocia con efectos secundarios gastrointestinales: estreñimiento, diarrea, dispepsia y náuseas, que se han asociados con una adherencia deficiente al tratamiento.
El uso de dosis únicas en días alternos en lugar de dosis múltiples en días consecutivos da como resultado mayor absorción y mejor regulación de los niveles de hepcidina en mujeres con depleción de hierro.
El reemplazo de hierro intravenoso debe ser considerado para pacientes sintomáticos con DHSA resistente al tratamiento. El hierro intravenoso está indicado después del bypass gástrico, ya que la mucosa intestinal está dañada, y también en otras afecciones inflamatorias crónicas, como la insuficiencia cardíaca, en las que la hepcidina está elevada.
Los niveles de Hb, ferritina y proteína C reactiva deben revisarse 6 a 8 semanas después del inicio del tratamiento, además de los índices de glóbulos rojos, para evaluar la respuesta al tratamiento. Si la suplementación oral es inadecuada, se debe considerar el reemplazo de hierro intravenoso y la derivación a un especialista.

Conclusión

A pesar de la simplicidad de la patogenia y el tratamiento, la DHSA suele quedar fuera del alcance de la sospecha clínica.
Es importante no solo difundir la conciencia sobre la condición en la comunidad médica, pero también desarrollar guías y protocolos para ayudar a los médicos. Para esto, se requiere mayor colaboración entre médicos especialistas y médicos, para identificar y tratar la DHSA, especialmente antes de la operación y en el contexto del embarazo.

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