LABORATORIO DE URGENCIAS

Estatinas Después de Infarto de Miocardio

Ville Kytö, Antti Saraste, Aleksi Tornio, et al.

Atherosclerosis, Vol 854;8-14– July 2022

 

Introducción
Los ensayos aleatorizados han demostrado la eficacia del tratamiento temprano con inhibidores de la 3-hidroxi-3-metil-glutaril-coenzima A reductasa (estatinas) después de un infarto de miocardio (IM) para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y muerte.
Las guías de práctica clínica otorgan a las estatinas una recomendación de clase IA después de un IAM y recomiendan su uso en todos los pacientes independientemente de los niveles de lipoproteínas de baja densidad (LDL). Sin embargo, varios pacientes no usan estatinas para la prevención secundaria y esto se debe principalmente a sospechas de eventos adversos.
El papel clave en el inicio y la promoción del tratamiento preventivo secundario con estatinas lo tienen los médicos que tratan al paciente durante el ingreso por infarto agudo de miocardio.
La magnitud del daño causado por no usar estatinas después de un IM en la era moderna de la reperfusión no se conoce adecuadamente.
Los ensayos de estatinas controlados con placebo, por razones obvias, no son posibles en la era moderna y la evidencia solo está disponible a partir de datos observacionales. Además, los datos de observación a largo plazo sobre el impacto de no usar estatinas inmediatamente después de un IAM son limitados. Nos propusimos investigar la asociación de resultados en la vida real de no usar estatinas temprano después de un infarto de miocardio en una investigación longitudinal basada en la población.

Antecedentes y objetivos
La terapia con estatinas es la piedra angular de la prevención secundaria después del infarto de miocardio (IM). Sin embargo, muchos pacientes no usan estatinas. Estudiamos la asociación de no usar estatinas temprano después de un IM con resultados adversos.

Métodos
Se estudiaron retrospectivamente pacientes con infarto de miocardio consecutivos admitidos en 20 hospitales finlandeses (n = 64.401; mediana de edad 71).
El 17,1 % no usó estatinas dentro de los 90 días posteriores al alta del IM (exposición).
Las diferencias en las características iniciales, las comorbilidades, la revascularización y otros medicamentos basados ​​en la evidencia se equilibraron con la puntuación de propensión, lo que resultó en 10.051 pares de pacientes con y sin estatinsa. La mediana de seguimiento fue de 5,9 años.

Resultados
Los pacientes que no usaron estatinas inmediatamente después de un IM tuvieron una mayor mortalidad por todas las causas en el seguimiento de 1 año (15,8 % frente a 11,9 %; HR 1,38; IC 1,30–1,46; p < 0,0001) y de 10 años (71,1 % frente a 65,2 %; HR 1,34; IC 1,30-1,39; p < 0,0001) en la cohorte emparejada.
La incidencia acumulada de eventos cardiovasculares adversos mayores fue mayor a 1 y 10 años en pacientes emparejados que no usaban estatinas (HRS 1,15; p <0.0001 para ambos).
La muerte cardiovascular, el infarto de miocardio nuevo y el accidente cerebrovascular isquémico fueron más frecuentes sin estatinas tempranas.
La falta de estatinas se asoció con resultados independientemente del sexo, la edad, la fibrilación auricular, la demencia, la diabetes, la insuficiencia cardíaca, la revascularización o el uso de otros medicamentos preventivos secundarios basados ​​en la evidencia en los análisis de subgrupos.

Discusión
Este estudio observacional, longitudinal y basado en la población investigó la asociación de no usar estatinas poco tiempo después de un infarto de miocardio con los resultados. No usar estatinas temprano después de un infarto de miocardio se asoció de forma independiente con una mayor tasa de mortalidad por todas las causas y MACE.
El NNH al omitir el uso temprano de estatinas fue de 24,1 al año y de 9,5 a los 10 años para la mortalidad después de un IAM. El riesgo de muerte fue mayor en los pacientes que no usaban estatinas tempranas, independientemente del sexo, la edad, las principales comorbilidades, la revascularización u otros medicamentos preventivos secundarios basados ​​en la evidencia.
La reducción del colesterol LDL mediante un tratamiento hipolipemiante eficaz reduce el riesgo cardiovascular y la mortalidad. Aunque están surgiendo otras terapias de reducción de lípidos de alta intensidad, como los inhibidores de PCSK9, las estatinas son actualmente los medicamentos de primera línea para la terapia hipolipemiante en prevención secundaria. Las estatinas actúan inhibiendo la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa, que es un paso temprano limitante de la biosíntesis del colesterol.
Las estatinas también pueden tener efectos beneficiosos adicionales en la composición de la placa y efectos pleiotrópicos en el endotelio, el sistema inmunitario, el miocardio, las plaquetas y los músculos lisos vasculares que no pueden explicarse por la reducción del colesterol. Ensayos aleatorios a gran escala y estudios observacionales han demostrado el efecto de las estatinas en la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares mayores. Los beneficios son más evidentes en la prevención secundaria después de eventos isquémicos.
Sin embargo, los ensayos de estatinas controlados con placebo no son completamente representativos de la población actual de infarto de miocardio y las modalidades de tratamiento y estudios de resultados observacionales recientes se han centrado en las diferencias entre los usuarios de estatinas. La revascularización mediante intervención coronaria percutánea y el uso de terapias antiplaquetarias duales han aumentado drásticamente, mientras que la prevalencia de tabaquismo, presión arterial alta y niveles altos de colesterol han disminuido desde los primeros ensayos con estatinas.
Encontramos que el uso de estatinas que comenzó dentro de los primeros 90 días después del alta se asoció con una menor mortalidad por todas las causas y MACE en el seguimiento de 1 año. Este hallazgo es consistente con estudios previos que muestran los beneficios de la reducción oportuna de lípidos después de un infarto de miocardio. Sin embargo, los estudios de seguimiento a largo plazo de los no usuarios de estatinas son limitados. Nuestros resultados a largo plazo de las estatinas tempranas respaldan los ensayos aleatorizados anteriores y subrayan la importancia de la terapia oportuna con estatinas en la prevención secundaria después de un infarto de miocardio.
Nuestro estudio se originó a partir de la pregunta clínicamente sencilla de qué impacto tiene la falta de uso temprano de estatinas después de un infarto de miocardio en relación con los resultados a largo plazo. Por lo tanto, la definición de uso de estatinas se limitó a los tres primeros meses después del IAM, que es el período máximo en el que las farmacias de Finlandia reembolsan los medicamentos recetados, como las estatinas. En la realidad clínica, las estatinas ya se inician durante el ingreso por un IAM. El concepto de inicio en el hospital de una terapia hipolipemiante de mayor intensidad (inhibidor de PCSK9) después de un IAM será abordado por el ensayo EVOLVE-MI en curso.
Los beneficios de las estatinas superan con creces cualquier problema de seguridad en la prevención secundaria. La sospecha de efectos secundarios es la causa principal de la interrupción del uso de estatinas y es probablemente un factor determinante principal de la vacilación de los pacientes a la hora de iniciar el tratamiento en primer lugar. Curiosamente, investigaciones anteriores encontraron que el 20% de los usuarios de estatinas suspendieron la terapia debido a la sospecha de efectos secundarios; sin embargo, el 35 % reinició el tratamiento y más del 90 % toleró el reinicio de la terapia, lo que indica que la verdadera intolerancia a las estatinas es rara. Además, las afirmaciones exageradas sobre los efectos secundarios y la cobertura negativa de los medios están relacionadas con la infrautilización de las estatinas.
En un ensayo cruzado aleatorizado, los efectos secundarios fueron similares entre las estatinas y el placebo después de reiniciar la terapia en pacientes que habían abandonado las estatinas debido a los efectos secundarios. La autopercepción de los pacientes sobre el riesgo cardiovascular después de un infarto de miocardio también es limitada, como lo demuestra un estudio anterior que encontró que solo el 53% de los pacientes jóvenes con infarto de miocardio se consideraban en riesgo de enfermedad cardíaca. De manera alarmante, una proporción aún más baja (46 %) de pacientes informó que el personal de atención médica les dijo que estaban en riesgo. Aunque la proporción de pacientes que usan estatinas después de un infarto de miocardio está aumentando, todavía hay un margen significativo de mejora en el apoyo al uso de estatinas después de un infarto de miocardio.
La efectividad absoluta de la terapia con estatinas está relacionada con el riesgo cardiovascular general. Paradójicamente, encontramos que la infrautilización temprana de estatinas es más común en los pacientes con mayor riesgo. Los pacientes de mayor edad, con fibrilación auricular, diabetes, insuficiencia cardiaca, sin revascularización y sin otros medicamentos preventivos secundarios basados ​​en la evidencia utilizaron estatinas con menor frecuencia. Además, el uso de estatinas fue menos común en mujeres después de un infarto de miocardio. Estos resultados concuerdan con observaciones previas. En particular, el riesgo de muerte después de un IAM se vio atenuado por las estatinas independientemente de la edad, el sexo, las comorbilidades mencionadas anteriormente, la revascularización, el tipo de IAM u otros medicamentos basados ​​en la evidencia.
El uso de estatinas después de un infarto de miocardio se asoció con una menor mortalidad por todas las causas en pacientes ≥ 80 años y aquellos con demencia, en los que la evidencia para el uso de estatinas es más limitada. Debido a que los pacientes de alto riesgo son más propensos a interrumpir el tratamiento con estatinas es posible que nuestros resultados subestimen la beneficencia relativa de las estatinas tempranas en grupos de pacientes de alto riesgo.
Está bien establecido que las estatinas en dosis altas reducen el riesgo post-IAM más que las estatinas en dosis bajas o moderadas y las guías recomiendan que las dosis altas deben ser la terapia de primera línea después de un IAM. Además, la terapia con estatinas en dosis bajas o moderadas reduce los resultados vasculares a largo plazo. Descubrimos que el 43 % de los usuarios de estatinas usaban atorvastatina o rosuvastatina poco tiempo después del infarto de miocardio. De acuerdo, un estudio finlandés anterior encontró que el 33% de los usuarios de estatinas usaban estatinas en dosis altas 6 meses después del IM, y la proporción de dosis altas disminuyó a partir de entonces. Afortunadamente, sin embargo, la tendencia del uso de dosis altas de estatinas está aumentando.
La adherencia a la terapia con estatinas se asocia inequívocamente con un menor riesgo de muerte y resultados cardiovasculares. La falta de adherencia al uso de estatinas es muy frecuente incluso en la prevención secundaria y presenta una barrera importante para reducir la mortalidad y la morbilidad. Por ejemplo, en estudios previos en Alemania y Francia, la tasa de discontinuación de estatinas fue de alrededor del 20 % durante un seguimiento de 4 a 5 años después de un IAM reciente.

Conclusión
Aproximadamente una sexta parte de los pacientes en este estudio poblacional no usaron estatinas poco después del alta por infarto de miocardio. Paradójicamente, el uso de estatinas fue menos frecuente en los pacientes de mayor riesgo.
La falta de tratamiento con estatinas inmediatamente después de un infarto de miocardio se asoció fuertemente con el riesgo de muerte y resultados cardiovasculares importantes. El riesgo de muerte aumentó al no usar estatinas de manera temprana, independientemente de la edad, el sexo, las comorbilidades relevantes, la revascularización u otros medicamentos preventivos secundarios basados ​​en la evidencia.
Estos resultados subrayan la importancia de aumentar la conciencia de los beneficios del uso de estatinas entre los pacientes y el personal de atención médica para mejorar el uso oportuno de estatinas en la prevención secundaria después de un infarto de miocardio.

Aspectos destacados
#  Se estudió la asociación de no usar estatinas tempranamente con los resultados después del infarto
    de miocardio.
#  10.051 pares de pacientes emparejados por propensión con una mediana de seguimiento de 5,9
    años.
#  Mayor mortalidad por todas las causas sin estatinas temprana con NNH de 9,5
#  Más eventos adversos cardiovasculares mayores sin estatinas.
#  Los resultados subrayan la importancia del uso oportuno de estatinas después de un infarto de
    miocardio.

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