Editoriales

Buenos Aires 01 de Septiembre del 2022

ANEMIA MEGALOBLASTICA / MEGALOBLASTIC ANEMIA

 

 

Anemia Megaloblástica

 

                                         
                                                Daniel S. Socha, Sherwin DeSouza, Mikkael Sekeres el al. 

                                                                  Cleveland Clinic. J. Medicine;2020, Vol 87(3):153-64

                                                                              Resumido por: Dra Marta Paporetti

 


DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

La Anemia Megaloblástica (AM) está causada por defectos en la síntesis de ADN de precursores hematopoyéticos, resultando en producción ineficaz de glóbulos rojos (eritropoyesis) y hemólisis intramedular.
La incidencia de macrocitosis alcanza el 4% de la población general, pero la AM representa solo una pequeña parte de ese porcentaje.
Las causas no megaloblásticas de la anemia macrocítica son: el abuso de etanol, el síndrome mielodisplásico, la anemia aplásica, el hipotiroidismo, las hepatopatías y los fármacos. Estas causas están asociadas con un aumento del VCM pero no tienen las características de la AM.
Las causas más frecuentes que dan origen a AM son la deficiencia de folato o de vitamina B12 (cobalamina). Con menos frecuencia AM puede resultar de: trastornos congénitos (errores innatos del metabolismo), medicamentos (en particular quimioterápicos y antagonistas del folato), deficiencias de micronutrientes y exposición al óxido nitroso.

Deficiencia de Folato
El folato se encuentra en los vegetales de hoja verde, frutas, nueces, huevos y carnes.
El almacenamiento normal corporal de ácido fólico es de 5-30 mg. El consumo diario recomendado depende de la edad, el sexo y el embarazo, generalmente es de 400 μg en los adultos y 600 μg durante el embarazo.
La deficiencia de folato tiene 3 causas principales:
• Ingesta reducida. Dietas reducidas en folato (raro en países con fortificación de vitaminas) y alcoholismo.
• Disminución de la absorción. Por trastornos que afectan la absorción de nutrientes en el intestino delgado, por ej., enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal y sprue tropical.
• Aumento de la demanda, Embarazo, anemia hemolítica, pubertad, condiciones eccematosas.

Deficiencia de Vitamina B12
La vitamina B12 es producida por microorganismos y se encuentra casi exclusivamente en alimentos de origen animal.
El almacenamiento normal de vitamina B12 corporal es  de 3-5 mg; la ingesta recomendada para los adultos es de 2,4 μg.
La deficiencia dietética de vitamina B12 ocurre con menos frecuencia que la deficiencia de folato porque puede perdurar años en los depósitos debido a eficientes mecanismos de reciclaje enterohepático. Aunque es poco común, la deficiencia dietaría de B12 puede ocurrir incluso en países industrializados, en veganos y vegetarianos estrictos o, en lactantes de madres con deficiencia de vitamina B12.
Tiene una vía de absorción compleja.La absorción de  la vitamina B12 de los alimentos es un proceso complejo que comienza con la producción de transcobalamina por las glándulas salivales. Cuando la comida llega al estómago, se libera vitamina B12, por la acción del ácido gástrico y la pepsina y, ya libre, se une a la transcobalamina.
Simultáneamente, las células parietales gástricas secretan factor intrínseco, que no puede interactuar con el complejo de vitamina B12-transcobalamina hasta que la comida pasa al duodeno, donde la tripsina y otras enzimas pancreáticas escinden la transcobalamina y liberan la vitamina B12 para que luego se una al factor intrínseco. De este modo resulta el complejo vitamínico B12-factor intrínseco, que se une al receptor cuban en los enterocitos de la superficie mucosa del íleon.
A partir de ahí, la vitamina B12 pasa a la circulación por la proteína resistente a múltiples fármacos 1, donde se une fácilmente a la proteína de transporte transcobalamina II. Luego, el complejo de vitamina B12-transcobalamina se une a los receptores de transcobalamina en las células madre hematopoyéticas (y otros tipos de células), lo que permite la absorción del complejo, con posterior degradación lisosómica de la transcobalamina y la vitamina B12 libre queda disponible para el metabolismo celular.
Casi todos los pasos de este camino pueden ser interrumpidos en varios estados patológicos, pero, en la mayoría de los casos, la causante de la deficiencia de vitamina B12 es la falta de factor intrínseco secundaria a la anemia perniciosa.
La gastritis atrófica autoinmune crónica es un proceso autoinmune dirigido específicamente a las células parietales gástricas, al factor intrínseco o a ambos. El daño celular parietal conduce a la menor producción de ácido gástrico y de factor intrínseco, acompañado de un aumento compensatorio de los niveles séricos de gastrina.
La gastritis crónica autoinmune atrófica crónica afecta al cuerpo y fondo del estómago, reemplazando la mucosa oxíntica normal por mucosa atrófica, a menudo asociada con metaplasia intestinal. En el infiltrado inflamatorio asociado predominan los linfocitos y las células plasmáticas.
En las biopsias del fondo o cuerpo del estómago se observa hiperplasia celular de tipo enterocromafínico; se cree que es un precursor de tumores neuroendocrinos (carcinoide).  
Además de tener deficiencia de vitamina B12, los pacientes con gastritis atrófica crónica autoinmune tienen mayor riesgo de adenocarcinoma gástrico y tumores neuroendocrinos.
Una ayuda diagnóstica es la positividad de las pruebas serológicas para anticuerpos anti células parietales y antifactor intrínseco y el aumento de los niveles séricos de gastrina.

Metabolismo del Folato y la Vitamina B12
El metabolismo del folato está íntimamente conectado con el metabolismo de la vitamina B12, por lo que la falta de vitamina conduce a muchas manifestaciones similares. Ambas vitaminas están involucradas en la transferencia de carbono único  (metilación), necesaria para la conversión de desoxiuridilato a desoxitimidilato.
La insuficiencia de folato o vitamina B12 conduce a una disminución de la timidina disponible para la síntesis de ADN, obstaculizando la división y la replicación celular. También se ve afectada la síntesis de pirimidina, lo que finalmente lleva a la AM.

EFECTOS DE FÁRMACOS

Debido a la fortificación de los alimentos  con vitaminas, comúnmente se hace de los países desarrollados, la anemia megaloblástica relacionada con la deficiencia de vitaminas es cada vez menos frecuentes. Sin embargo, esta menor incidencia se compensa con una creciente lista de medicamentos que pueden causar AM, al interferir de diversas formas con la síntesis de ADN.
Los medicamentos que afectan la síntesis de purinas incluyen:
    • Inmunosupresores: azatioprina y micofenolato de metilo.
    • Quimioterápicos: análogos de la purina (fludarabina, cladribina y tioguanina).
    • Alopurinol: inhibidor de la xantina oxidasa.
Los medicamentos que afectan la síntesis de pirimidina incluyen:
    • IInmunomoduladores: leflunomida y teriflunomida.
    • Quimioterápicos: carabina, gemcitabina y flúorouracilo.
    • Metotrexato: inmunosupresor y quimioterapéutico
    • Sulas y trimetoprima.
Muchos fármacos de diversas clases pueden reducir la absorción del folato o la vitamina B12, aunque esto rara vez conduce a deficiencias clínicamente significativas

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

La deficiencia de vitamina B12 provoca manifestaciones hematológicas y neuropsiquiátricas que pueden ocurrir juntas o  independientes.
La AM por deficiencia de folato y otras causas comparten las mismas manifestaciones hematológicas que la deficiencia de vitamina B12, pero sin las características neurológicas.- *
 *
Características hematológicas
La eritropoyesis ineficaz conduce a la hemólisis intramedular, clásicamente con un elevado contenido de deshidrogenasa láctica y haptoglobina indetectable, pero sin esquistocitos en la sangre periférica. Los síntomas secundarios a la anemia son: fatiga, disnea y poca tolerancia al ejercicio.
* Características neuropsiquiátricas
La deficiencia de vitamina B12 puede causar degeneración subaguda combinada de las columnas dorsal y lateral de la médula espinal. Los pacientes pueden experimentar parestesias bilaterales y simétricas y disminución de la sensibilidad vibratoria y posicional. Las manifestaciones psiquiátricas son: pérdida de memoria, delirio, demencia, depresión, manía y alucinaciones.
* Presentaciones atípicas
Aunque los síntomas neuropsiquiátricos suelen desarrollarse después de las anormalidades hematológicas, más del 25% de los pacientes con manifestaciones neurológicas por deficiencia de vitamina B12 tienen un hematocrito normal o un VCM normal.
Aún no está claro por qué ciertos pacientes son propensos a las complicaciones hematológicas de la deficiencia de vitaminas y ptros  tienen secuelas neurológicas, pero aquellos con anormalidades subyacente como enfermedades neurológicas preexistentes o condiciones de falla de la médula ósea pueden ser más propensos a desarrollar efectos secundarios relacionado con esas condiciones.
* Otros hallazgos
En la deficiencia de vitamina B12 y folato se observa mayor riesgo de trombosis, posiblemente como resultado de la hiperhomocisteinemia. En la deficiencia de vitamina B12, la glositis atrófica es una enfermedad común, aunque inespecífica.

EVALUACIÓN INICIAL

Si bien no hay un estándar de oro para diagnosticar la AM, una evaluación clínica y de laboratorio apropiadas generalmente puede establecer el diagnóstico correcto.
# Historia y examen físico
Es imprescindible hacer una historia y un examen físico completos. Las preguntas dirigidas deberían cubrir las siguientes áreas:
    • Dieta ¿vegana o vegetariana?
    • Historia quirúrgica ¿resección gástrica o ileal?
    • Síntomas gastrointestinales ¿enfermedad celíaca o gastritis?
    • Síntomas neurológicos parestesias, entumecimiento, ataxia o trastornos de la marcha
    * Medicamentos ¿antagonistas del folato, quimioterapia?
# Análisis inicial de sangre
El hemograma completo revela anemia, generalmente macrocítica (VCM >100 fl). La anemia puede aparecer de forma aislada o con leucopenia o trombocitopenia. Se debe e tener en cuenta que la existencia concurrente de anemia por deficiencia de hierro puede dar lugar a un VCM normal, pero con mayor ancho de distribución de los glóbulos rojos.
El frotis de sangre periférica muestra cambios morfológicos en los glóbulos rojos, como una marcada variación del tamaño (anisocitosis) y morfología anormal (poiquilocitosis), incluyendo macroovalocitos, células en lágrima, microcitos y, en casos graves, esquistocitos, basófilos punteados, cuerpos de Howell-Jolly y eritrocitos nucleados. No suele haber policromasia.
En presencia de citopenias y síntomas neurológicos, la ausencia de esquistocitos excluye la púrpura trombocitopénica trombótica. Los neutrófilos hipersegmentados, en el contexto de la anemia macrocítica, son considerados específicos de la AM y raramente se observan en otras enfermedades.
# Evaluación bioquímica del folato
Ante la sospecha de deficiencia de folato, el análisis de laboratorio inicial son la evaluación del folato en suero o plasma. El folato sérico en ayunas generalmente refleja el nivel de folato en los tejidos; sin embargo, en la etapa postprandial se producen aumentos del folato que pueden causar resultados normales falsos, en muestras sin ayuno.
El aumento del folato sérico después de una comida ocurre dentro de las 2 horas para luego retornar rápidamente a la línea de base. Los niveles elevados falsos también se pueden observar si la muestra ha sufrido hemólisis y si hay deficiencia de vitamina B12. En este último caso, la vitamina B12 deficitaria hace que el folato quede atrapado en el estado 5-metiltetrahidrofolato.
Un método alternativo para evaluar el folato es evaluar el folato eritrocitario, que refleja el estado del folato de los 3 meses anteriores y tiene la ventaja de no verse afectado por la ingesta dietética reciente. Las desventajas son su mayor tardanza y costo. Por otra parte, la transfusión reciente de glóbulos rojos puede conducir a resultados inexactos, ya que refleja el nivel de folato del donante.
# Evaluación de laboratorio de la vitamina B12
Esta evaluación específica comienza con la determinación de los niveles de cobalamina sérica total. Los niveles <200 pg/ml son altamente sugestivos de deficiencia, aunque puede haber resultados positivos y negativos falsos.
Si el nivel de cobalamina es normal, es poco probable que exista deficiencia, aunque puede ocurrir en la exposición o el abuso de óxido nitroso, que involucra a la vitamina B12 metabólicamente inactiva.
Por otra parte, en la anemia perniciosa, los anticuerpos antifactor intrínseco pueden interferir con la medición de la vitamina B12, dando resultados falsamente normales. Por otro lado, el embarazo, los anticonceptivos orales y los anticonvulsivos, el VIH y la deficiencia de ácido fólico pueden reducir falsamente los niveles de vitamina B12.
Para los niveles límite de cobalamina (200–400 pg/ml) se hacen otras pruebas de laboratorio adicionales, como la determinación del ácido metilmalónico y la homocisteína séricos.
Éstos son intermediarios en el metabolismo de vitamina B12 y aumentan en deficiencia de vitamina B12.
# Otros marcadores bioquímicos útiles
La homocisteína también está elevada en la deficiencia de folato y la enfermedad renal, no así el ácido metilmalónico, lo que lo convierte en un marcador más específico de la deficiencia de vitamina B.
La deficiencia de vitamina B12 secundaria al aumento de la destrucción intramedular de precursores de los glóbulos rojos puede dar lugar a niveles indetectables de haptoglobina y elevados de lactato deshidrogenasa y bilirrubina indirecta.
Los anticuerpos anticélulas parietales en pacientes con anemia perniciosa autoinmune tienen elevadas sensibilidad (81%) y especificidad (90%), mientras que los anticuerpos antifactor intrínseco tienen especificidad elevada (100%) pero sensibilidad baja (27%–50%). La combinación de estas 2 pruebas aumenta significativamente el rendimiento diagnóstico de la anemia perniciosa, con un 73% de sensibilidad y 100% de especificidad.
La gastrina elevada es muy sensible (85%) para la anemia perniciosa, pero también puede elevarse en el síndrome de Zollinger-Ellison, la terapia con inhibidores de la bomba de protones o los bloqueantes de los receptores de histamina 2, la infección por Helilcobacter pylori o la insuficiencia renal.

PRUEBAS ESPECIALES

Neuroimagen para casos atípicos
La neuroimagen es innecesaria para los pacientes con una presentación clínica clásica de deficiencia de vitamina B12. Sin embargo, en casos sospechosos sin manifestaciones hematológicas, está indicada la resonancia magnética. El hallazgo más constante en la deficiencia de vitamina B12 es una señal T2 simétrica, de intensidad anormalmente aumentada en las columnas posterior o lateral  (o ambas) de la médula espinal cervical y torácica.
- Aspiración y biopsia de la médula ósea
Si la deficiencia de vitaminas o los efectos de los medicamentos no pueden ser determinados a través de las clínica como causa de la anemia y las pruebas de laboratorio, la biopsia de la médula ósea puede brindar información útil En la AM, la médula ósea muestra:
    • Hipercelularidad para la edad.
    • Predominio eritroide, con disminución de la relación mieloide/eritroide
    • Desplazamiento a la izquierda en la maduración hematopoyética.
Los cambios megaloblásticos se aprecian mejor en el frotis de médula ósea aspirada,  utilizando la tinción de Wright-Giemsa. Los hallazgos típicos en el linaje eritroide son: aumento el tamaño general y disincronía nuclear citoplasmática. También hay cambios en el linaje granulocítico: metamielocitos y bandas gigantes. En cualquier frotis de sangre periférica o de médula ósea se pueden ver neutrófilos.
En ocasiones, los megacariocitos también se ven afectados, con formas grandes con hiperlobación y disminución de la granularidad citoplasmática. En la deficiencia grave de vitaminas, se pueden observar displasia, especialmente del linaje eritroide, el cual presenta irregularidades nucleares, (binucleación, multinucleación, fragmentación nuclear y nucleación incipiente) lo que también se observa en el síndrome mielodisplásico.
La hematopoyesis ineficaz grave puede aumentar notablemente las reservas de hierro (detectable con tinción de hierro), aunque los sideroblastos en anillo son raros de ver en la AM.
Biopsia gástrica
La biopsia gástrica puede confirmar la gastritis autoinmune crónica atrófica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial incluye las afecciones que causan AM macrocítica, como los efectos de los medicamentos, el abuso de etanol, el hipotiroidismo, la enfermedad hepática y estado post esplenectomía. Los antecedentes clínicos y de medicamentos, y los resultados de laboratorio, incluido el dosaje de vitamina B12 y folato, pueden ayudar a establecer el diagnóstico correcto.
La AM también puede simular condiciones malignas. Las citopenias, combinadas con hallazgos megaloblásticos severos en la médula ósea, se pueden superponer con el síndrome mielodisplásico de bajo grado de los procesos neoplásicos o la leucemia mieloide aguda.
Los diagnósticos a diferenciar son el síndrome mielodisplásico con exceso de blastos y predominio eritroide y la leucemia eritroide pura (es decir, la proliferación neoplásica de eritroides inmaduros con >80% de eritroides y >30% de proeritroblastos) sin aumento de blastos mieloides.
Aunque las características del síndrome mielodisplásico y de la AM grave se superponen, una cuidadosa evaluación morfológica del aspirado de médula ósea y la biopsia pueden establecer la diferencia. Las características displásicas del síndrome mielodisplásico que no son típicos de la AM son:
    • Hiposegmentación o hipogranulación de granulocitos
    • Hipolobación o formas pequeñas de megacariocitos.
    • Plaquetas hipogranulares
    • Aumento de blastos.
Los resultados de laboratorio, incluida vitamina B12 y niveles de folato, la citogenética convencional y la secuenciación de próxima generación también pueden ayudar a distinguir las dos entidades.
La identificación de una anormalidad clonal adquirida, como la anormalidad o mutación citogenético asociada al síndrome mielodisplásico, apoyaría fuertemente un proceso neoplásico.

MANEJO CLÍNICO POST DIAGNOSTICO

Luego de establecer el diagnóstico, se debe iniciar rápidamente el tratamiento, específico para la condición subyacente y generalmente implica suplementar la deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico.
La respuesta rápida de la médula ósea puede modificar los depósitos de hierro, que de limítrofes pueden pasar a la deficiencia.En este caso, se debe hacer la suplementación de hierro.
La AM secundaria a la acción de fármacos se trata mejor deteniendo el agente causal, si es factible.
En general, la respuesta a la terapia es rápida: los niveles de hemoglobina mejoran dentro de la semana.
Los síntomas neurológicos de la deficiencia de vitamina B12 suelen resolverse más lentamente que los hematológicos o resolverse en forma incompleta.
No existe un enfoque estándar para el monitoreo de la respuesta. Los síntomas de anemia generalmente mejoran bastante rápido, pero los síntomas neurológicos tienden a resolverse lenta o incompletamente. La gravedad de los síntomas neurológicos en el momento del diagnóstico puede predecir del resultado.
Los niveles séricos de vitamina B12 fluctúan significativamente con el tiempo, tanto con la administración oral como la intramuscular, lo que hace que las pruebas sean de poco valor, excepto en el diagnóstico.
Los niveles séricos de ácido metilmalónico no necesariamente se correlacionan bien con la mejoría clínica, ya que los pacientes a veces continúan quejándose de síntomas después de que los niveles se normalizaron.
Las pruebas de laboratorio deben incluir el hemograma completo y el recuento de reticulocitos, el cual debería aumentar después de 2- 3 días, con un pico a los 5-7 días.
Los autores recomiendan hacer el hemograma completo y el recuento de reticulocitos 4 semanas después del inicio de la terapia con vitamina B12. El momento también dará oportunidad para reevaluar los síntomas y planificar la transición a dosis menos frecuente, si la respuesta es adecuada.
La hemoglobina generalmente comienza a aumentar en 1 semana; la normalización completa se observa en 4 a 8 semanas. Si la respuesta es tardía o incompleta, se deben evaluar otras causas de anemia, incluida la deficiencia de hierro.
Aunque la reducción esperada del nivel de ácido metilmalónico no está estandarizada con la dosis de vitamina B12, la evidencia apoya el monitoreo de los niveles de ácido metilmalónico para evaluar la respuesta a la suplementación de B12, especialmente en pacientes con anemia perniciosa.
Los autores recomiendan hacer ésto, 4 semanas después del inicio y luego, cada 6 meses a 1 año, siempre y cuando el hemograma completo permanezca normal y no aparezcan síntomas nuevos.

TÓPICOS RESALTABLES

# La anemia macrocítica con aumento del volumen corpuscular medio (VCM), es decir, >100 fl, es el sello distintivo de la AM. Con frecuencia también están presentes leucopenia y  trombocitopenia.
# El factor intrínseco disminuido conduce a una absorción significativamente reducida de la vitamina B12, lo que provoca la anemia perniciosa.
# La manifestación hematológica más frecuente es la AM, con macrocitosis en la sangre periférica y células precursoras megaloblásticas en la médula ósea, con disincronía nuclear-citoplasmática.
# Ante la sospecha de anemia perniciosa deben solicitarse análisis serológicos: anticuerpos antiparietales y antifactor intrínseco y gastrina.
# Es muy importante establecer el diagnóstico correcto de AM, ya que el tratamiento y el pronóstico de otras condiciones pueden ser muy diferentes.
# Para controlar la respuesta al tratamiento se utiliza una combinación de clínica y laboratorio.

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GENERAL DESCRIPTION OF MEGALOBLASTIC  ANEMIA

Megaloblastic Anemia (MA) is caused by defects in DNA synthesis of hematopoietic precursors, resulting in inefficient red blood cell production (erythropoiesis) and intramedullary hemolysis.
The incidence of macrocytosis reaches 4% of the general population, but AM represents only a small part of that percentage.
Nonmegaloblastic causes of macrocytic anemia include ethanol abuse, myelodysplastic syndrome, aplastic anemia, hypothyroidism, liver disease, and drugs. These causes are associated with increased MCV but do not have the characteristics of AM.
The most common causes of AM are folate or vitamin B12 (cobalamin) deficiency. Less commonly, AM can result from: congenital disorders (inborn errors of metabolism), medications (particularly chemotherapy and folate antagonists), micronutrient deficiencies, and nitrous oxide exposure.

Folate deficiency
Folate is found in green leafy vegetables, fruits, nuts, eggs, and meats.
The normal body storage of folic acid is 5-30 mg. The recommended daily intake depends on age, gender and pregnancy, and is generally 400 μg in adults and 600 μg during pregnancy.
Folate deficiency has 3 main causes:
  
• Reduced intake. Low folate diets (rare in countries with vitamin fortification) and alcoholism.
  
• Decreased absorption. For disorders that affect the absorption of nutrients in the small intestine, eg., celiac disease, inflammatory bowel disease and tropical sprue.
  
• Increased demand, Pregnancy, hemolytic anemia, puberty, eczematous conditions.

Vitamin B12 deficiency
Vitamin B12 is produced by microorganisms and is found almost exclusively in foods of animal origin.
The normal storage of vitamin B12 in the body is 3-5 mg; the recommended intake for adults is 2.4 μg.
Dietary vitamin B12 deficiency occurs less frequently than folate deficiency because it can last for years in stores due to efficient enterohepatic recycling mechanisms. Although rare, dietary B12 deficiency can occur even in industrialized countries, in vegans and strict vegetarians, or in infants of mothers with vitamin B12 deficiency.
It has a complex absorption pathway. The absorption of vitamin B12 from food is a complex process that begins with the production of transcobalamin by the salivary glands. When food reaches the stomach, vitamin B12 is released by the action of gastric acid and pepsin and, once free, binds to transcobalamin.
Simultaneously, gastric parietal cells secrete intrinsic factor, which cannot interact with the vitamin B12-transcobalamin complex until food passes into the duodenum, where trypsin and other pancreatic enzymes cleave transcobalamin, releasing vitamin B12 for binding. to the intrinsic factor. This results in the vitamin B12-intrinsic factor complex, which binds to the Cuban receptor on the enterocytes of the mucosal surface of the ileum.
From there, vitamin B12 enters the circulation via multidrug-resistant protein 1, where it readily binds to the transport protein transcobalamin II. The vitamin B12-transcobalamin complex then binds to transcobalamin receptors on hematopoietic stem cells (and other cell types), allowing uptake of the complex, with subsequent lysosomal degradation of transcobalamin and free vitamin B12 remaining. available for cellular metabolism.
Almost every step of this pathway can be disrupted in various disease states, but in most cases, vitamin B12 deficiency is caused by a lack of intrinsic factor secondary to pernicious anemia.
Chronic autoimmune atrophic gastritis is an autoimmune process specifically targeting gastric parietal cells, intrinsic factor, or both. Parietal cell damage leads to decreased production of gastric acid and intrinsic factor, accompanied by a compensatory increase in serum gastrin levels.Chronic atrophic autoimmune gastritis affects the body and fundus of the stomach, replacing the normal oxyntic mucosa with atrophic mucosa, often associated with intestinal metaplasia. Lymphocytes and plasma cells predominate in the associated inflammatory infiltrate.
In biopsies of the fundus or body of the stomach, enterochromaffin-type cellular hyperplasia is observed; it is believed to be a precursor to neuroendocrine (carcinoid) tumors.
In addition to having vitamin B12 deficiency, patients with autoimmune chronic atrophic gastritis are at increased risk of gastric adenocarcinoma and neuroendocrine tumors.
A diagnostic aid is positive serological tests for anti-parietal cell and anti-intrinsic factor antibodies and increased serum gastrin levels.

Folate and Vitamin B12 Metabolism
Folate metabolism is intimately connected with the metabolism of vitamin B12, so the lack of vitamin leads to many similar manifestations. Both vitamins are involved in single carbon transfer (methylation), necessary for the conversion of deoxyuridylate to deoxythymidylate.
Insufficient folate or vitamin B12 leads to a decrease in thymidine available for DNA synthesis, hindering cell division and replication. Pyrimidine synthesis is also affected, ultimately leading to AM.

DRUG EFFECTS

Due to the fortification of foods with vitamins, commonly done in developed countries, megaloblastic anemia related to vitamin deficiency is becoming less frequent. However, this lower incidence is offset by a growing list of drugs that can cause AM by interfering with DNA synthesis in various ways.
Medications that affect purine synthesis include:
    • Immunosuppressants: azathioprine and mycophenolate methyl.
    • Chemotherapy: purine analogs (fludarabine, cladribine and thioguanine).
    • Allopurinol: xanthine oxidase inhibitor.
Drugs that affect pyrimidine synthesis include:
    • Immunomodulators: leflunomide and teriflunomide
    • Chemotherapeutics: carbine, gemcitabine and fluorouracil.
    • Methotrexate: immunosuppressant and chemotherapeutic
    • Sulas and trimethoprim.
Many drugs from various classes can reduce the absorption of folate or vitamin B12, although this rarely leads to clinically significant deficiencies.

CLINICAL FEATURES

Vitamin B12 deficiency causes hematologic and neuropsychiatric manifestations that may occur together or independently.
AM due to folate deficiency and other causes share the same hematologic manifestations as vitamin B12 deficiency, but without the neurologic features.- *
* Hematological characteristics
Ineffective erythropoiesis leads to intramedullary hemolysis, classically with elevated lactate dehydrogenase content and undetectable haptoglobin, but no peripheral blood schistocytes. Symptoms secondary to anemia are: fatigue, dyspnea, and poor exercise tolerance.
* Neuropsychiatric features
Vitamin B12 deficiency can cause subacute combined degeneration of the dorsal and lateral columns of the spinal cord. Patients may experience bilateral and symmetric paresthesias and decreased vibratory and positional sensation. Psychiatric manifestations include: memory loss, delirium, dementia, depression, mania, and hallucinations.
* Atypical presentations
Although neuropsychiatric symptoms often develop after hematologic abnormalities, more than 25% of patients with neurologic manifestations of vitamin B12 deficiency have a normal hematocrit or normal MCV.
It remains unclear why certain patients are prone to hematologic complications of vitamin deficiency and other neurologic sequelae, but those with underlying abnormalities such as pre-existing neurologic disease or bone marrow failure conditions may be more likely to develop side effects. related to those conditions.
* Other findings
An increased risk of thrombosis is seen in vitamin B12 and folate deficiency, possibly as a result of hyperhomocysteinemia. In vitamin B12 deficiency, atrophic glossitis is a common, although nonspecific disease.

INITIAL EVALUATION

Although there is no gold standard for diagnosing AM, appropriate clinical and laboratory evaluation can usually establish the correct diagnosis.
# History and physical exam
A complete history and physical examination is essential. Leading questions should cover the following areas:
    • Diet vegan or vegetarian?
    • Surgical history, gastric or ileal resection?
    • Gastrointestinal symptoms: celiac disease or gastritis?
    • Neurological symptoms paresthesias, numbness, ataxia or gait disturbances
    * Medications folate antagonists, chemotherapy?
# Initial blood test
Complete blood count reveals anemia, usually macrocytic (MCV >100 fl). Anemia can appear in isolation or with leukopenia or thrombocytopenia. It should be taken into account that the concurrent existence of iron deficiency anemia can lead to a normal MCV, but with a wider distribution of red blood cells.
Peripheral blood smear shows morphologic changes in red blood cells, such as marked variation in size (anisocytes) and abnormal morphology (poikilocytosis), including macroovalocytes, teardrop cells, microcytes, and, in severe cases, schistocytes, stippled basophils, corpus luteum bodies. Howell-Jolly and nucleated erythrocytes. There is usually no polychromasia.
In the presence of cytopenias and neurological symptoms, the absence of schistocytes excludes thrombotic thrombocytopenic purpura.Hypersegmented neutrophils, in the context of macrocytic anemia, are considered specific for AM and are rarely seen in other diseases.
# Biochemical evaluation of folate
When folate deficiency is suspected, the initial laboratory tests are evaluation of serum or plasma folate. Fasting serum folate generally reflects tissue folate level; however, postprandial increases in folate occur that can cause false normal results in non-fasting samples.
The rise in serum folate after a meal occurs within 2 hours and then rapidly returns to baseline. Falsely elevated levels can also be seen if the sample has undergone hemolysis and if there is vitamin B12 deficiency. In the latter case, vitamin B12 deficiency causes folate to be trapped in the 5-methyltetrahydrofolate state.
An alternative method to assess folate is to assess erythrocyte folate, which reflects folate status for the previous 3 months and has the advantage of not being affected by recent dietary intake. The disadvantages are its greater delay and cost. On the other hand, recent red blood cell transfusion can lead to inaccurate results, since it reflects the folate level of the donor.
# Laboratory evaluation of vitamin B12
This specific evaluation begins with the determination of total serum cobalamin levels. Levels <200 pg/mL are highly suggestive of deficiency, although false-positive and false-negative results can occur.
If the cobalamin level is normal, deficiency is unlikely, although it can occur in nitrous oxide exposure or abuse, which involves metabolically inactive vitamin B12.
On the other hand, in pernicious anemia, anti-intrinsic factor antibodies can interfere with the measurement of vitamin B12, giving falsely normal results. On the other hand, pregnancy, oral contraceptives and anticonvulsants, HIV, and folic acid deficiency can falsely lower vitamin B12 levels.
For borderline cobalamin levels (200–400 pg/mL), additional laboratory tests are done, such as serum methylmalonic acid and homocysteine.
These are intermediates in the metabolism of vitamin B12 and are increased in vitamin B12 deficiency.
# Other useful biochemical markers
Homocysteine
​​is also elevated in folate deficiency and kidney disease, but methylmalonic acid is not, making it a more specific marker of vitamin B deficiency.
Vitamin B12 deficiency secondary to increased intramedullary destruction of red blood cell precursors can lead to undetectable levels of haptoglobin and elevated levels of lactate dehydrogenase and indirect bilirubin.
Anti-parietal cell antibodies in patients with autoimmune pernicious anemia have high sensitivity (81%) and specificity (90%), while anti-intrinsic factor antibodies have high specificity (100%) but low sensitivity (27%–50%). The combination of these 2 tests significantly increases the diagnostic performance of pernicious anemia, with 73% sensitivity and 100% specificity.
Elevated gastrin is highly sensitive (85%) for pernicious anemia, but may also be elevated in Zollinger-Ellison syndrome, therapy with proton pump inhibitors or histamine 2 receptor blockers, Helilcobacter infection pylori or kidney failure.

SPECIAL STUDYS

- Neuroimaging for atypical cases
Neuroimaging is unnecessary for patients with a classic clinical presentation of vitamin B12 deficiency. However, in suspected cases without hematologic manifestations, magnetic resonance imaging is indicated. The most consistent finding in vitamin B12 deficiency is a symmetrical, abnormally increased intensity T2 signal in the posterior or lateral columns (or both) of the cervical and thoracic spinal cord.
- Aspiration and biopsy of the bone marrow
If vitamin deficiency or medication effects cannot be determined clinically as the cause of anemia and laboratory tests, bone marrow biopsy may provide useful information. In AM, bone marrow shows:
    • Hypercellularity for age.
    • Erythroid predominance, with decreased myeloid/erythroid ratio
    • Shift to the left in hematopoietic maturation.
Megaloblastic changes are best seen on smear of bone marrow aspirate using Wright-Giemsa stain. Typical findings in the erythroid lineage are: increased overall size and cytoplasmic nuclear dyssynchrony. There are also changes in the granulocytic lineage: metamyelocytes and giant bands. Neutrophils can be seen on any peripheral blood or bone marrow smear.
Occasionally, megakaryocytes are also affected, with large forms with hyperlobation and decreased cytoplasmic granularity.In severe vitamin deficiency, dysplasia may be seen, especially of the erythroid lineage, which exhibits nuclear irregularities (binucleation, multinucleation, nuclear fragmentation, and early nucleation), which is also seen in myelodysplastic syndrome.
Severe ineffective hematopoiesis can markedly increase iron stores (detectable with iron stain), although ring sideroblasts are rarely seen in AM.
- Gastric biopsy
Gastric biopsy can confirm chronic atrophic autoimmune gastritis.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

The differential diagnosis includes conditions that cause macrocytic AM, such as drug effects, ethanol abuse, hypothyroidism, liver disease, and post-splenectomy status. Medical and medication history and laboratory results, including vitamin B12 and folate levels, can help establish the correct diagnosis.
AM can also mimic malignant conditions. Cytopenias, combined with severe megaloblastic findings in the bone marrow, may overlap with low-grade myelodysplastic syndrome of neoplastic processes or acute myeloid leukemia.
Diagnoses to differentiate are myelodysplastic syndrome with excess blasts and erythroid predominance and pure erythroid leukemia (ie, neoplastic proliferation of immature erythroids with >80% erythroids and >30% proerythroblasts) without increased myeloid blasts.
Although the features of myelodysplastic syndrome and severe AM overlap, careful morphologic evaluation of the bone marrow aspirate and biopsy can tell the difference. Dysplastic features of myelodysplastic syndrome that are not typical of AM include:
    • Hyposegmentation or hypogranulation of granulocytes
    • Hypolobation or small forms of megakaryocytes.
    • Hypogranular platelets
    • Increased blasts.
Laboratory results, including vitamin B12 and folate levels, conventional cytogenetics, and next-generation sequencing may also help distinguish the two entities.
Identification of an acquired clonal abnormality, such as the cytogenetic abnormality or mutation associated with myelodysplastic syndrome, would strongly support a neoplastic process.

POST DIAGNOSTIC CLINICAL MANAGEMENT

After the diagnosis is established, treatment should be started promptly, which is specific to the underlying condition and usually involves supplementation of the vitamin B12 or folic acid deficiency.
The rapid response of the bone marrow can modify iron deposits, which can go from borderline to deficiency. In this case, iron supplementation should be done.
AM secondary to drug action is best treated by stopping the offending agent, if feasible.
In general, the response to therapy is rapid: hemoglobin levels improve within a week.
Neurologic symptoms of vitamin B12 deficiency tend to resolve more slowly than hematologic symptoms or resolve incompletely.
There is no standard approach to response monitoring. Anemia symptoms usually improve fairly quickly, but neurological symptoms tend to resolve slowly or incompletely. The severity of neurological symptoms at the time of diagnosis can predict outcome.
Serum levels of vitamin B12 fluctuate significantly over time, with both oral and intramuscular administration, making testing of little value except in diagnosis.
Serum methylmalonic acid levels do not necessarily correlate well with clinical improvement, as patients sometimes continue to complain of symptoms after levels have normalized.
Laboratory tests should include complete blood cell count and reticulocyte count, which should increase after 2-3 days, peaking at 5-7 days.
The authors recommend doing a complete blood count and reticulocyte count 4 weeks after the start of vitamin B12 therapy. Timing will also provide an opportunity to reassess symptoms and plan transition to less frequent dosing, if response is adequate.
Hemoglobin usually begins to rise within 1 week; complete normalization is seen in 4 to 8 weeks. If the response is late or incomplete, other causes of anemia, including iron deficiency, should be evaluated.
Although the expected reduction in methylmalonic acid level is not standardized with vitamin B12 dose, evidence supports monitoring of methylmalonic acid levels to assess response to B12 supplementation, especially in patients with pernicious anemia.
The authors recommend doing this 4 weeks after onset and then every 6 months to 1 year, as long as the complete blood count remains normal and no new symptoms appear.

HIGHLIGHTED TOPICS

# Macrocytic anemia with increased mean corpuscular volume (MCV), ie, >100 fl, is the hallmark of AM. Leukopenia and thrombocytopenia are also frequently present.
# Decreased intrinsic factor leads to significantly reduced absorption of vitamin B12, resulting in pernicious anemia.
# The most frequent hematological manifestation is AM, with macrocytosis in the peripheral blood and megaloblastic precursor cells in the bone marrow, with nuclear-cytoplasmic dyssynchrony.
# When pernicious anemia is suspected, serological tests should be requested: antiparietal antibodies and antiintrinsic factor and gastrin.
# It is very important to establish the correct diagnosis of AM, since the treatment and prognosis of other conditions can be very different.
# A combination of clinic and laboratory is used to monitor response to treatment

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