LABORATORIO DE URGENCIAS

Trastornos en el Balance del Sodio 

Rebecca M Reynolds, Paul L Padfield, Jonathan R Seckl

BMJ. 2006 March 25; 332(7543): 702-705

Resumido por: Dra. Marta Papponetti

Los trastornos del sodio plasmático son las alteraciones electrolíticas más comunes en la medicina clínica, pero aún así, no se conocen por completo.
La hiponatremia y la hipernatremia graves provocan una gran morbilidad y mortalidad; aún la hiponatremia leve tiene mala evolución cuando se presenta como una complicación de otras enfermedades como la insuficiencia cardíaca.
La identificación de la causa de hiponatremia puede ser difícil en la práctica, lo cual genera controversias sobre su tratamiento.

Fuentes consultadas y selección de criterios
Los autores incorporaron los consensos recientes encontrados en las revisiones y publicaciones sistemáticas aparecidas en la investigación bibliográfica realizada en Medline y Web of Sience. 

Control del balance sódico
En condiciones normales, las concentraciones del sodio plasmático se mantienen entre 135 y 145 mmol/L, a pesar de las variaciones importantes en la ingesta de agua y sodio.
El sodio y sus aniones acompañantes, sobre todo el cloro y el bicarbonato, corresponden al 86% de la osmolalidad del líquido extracelular, normalmente de 285-295 mosm/kg, cuyo cálculo es:
                        2[Na]mmol/L + [urea]mmol/L +  [glucosa]mmol/L.
El determinante principal de la concentración del sodio plasmático es el contenido de agua del plasma, que resulta un balance entre: la ingesta de agua (por sed o hábito), las pérdidas "insensibles" (agua metabólica, sudor) y la dilución urinaria. En general, esta última está determinada principalmente por la vasopresina arginina, sintetizada en el hipotálamo y almacenada y liberada por la hipófisis posterior. En respuesta a la vasopresina arginina, la concentración de la orina se produce por la reabsorción del agua en los túbulos colectores renales. Esta reabsorción está mediada por proteínas especializadas de la membrana celular denominadas acuaporinas

Hiponatremia
Existen causas obvias, como en los casos de los vómitos o la diarrea. Si la causa precipitante de hiponatremia no es tan obvia, especialmente si el paciente es anciano o está recibiendo diuréticos, a veces, es muy difícil establecer el diagnóstico etiológico en la práctica hospitalaria. Durante la internación, la hiponatremia, casi siempre, refleja un exceso de agua respecto al sodio, lo que suele suceder por dilución del sodio corporal total debido al aumento del agua corporal total (sobrecarga hídrica), a veces puede conjugarse una depleción excesiva del sodio corporal total coincidiendo con  pérdidas acuosas.
Existe una clasificación clínica de hiponatremia, de acuerdo con el estado del volumen extracelular del paciente sería hiponatremia hipovolémica, euvolémica o hipervolémica. En la práctica no es fácil distinguir entre hiponatremia euvolémica e hiponatremia hipovolémica.
Los síntomas de hiponatremia están relacionados con la gravedad y la rapidez con que se produce el descenso de la concentración del sodio plasmático.

Historia clínica e investigación
Una historia clínica puede revelar la causa de la hiponatremia y establecer la rapidez de los síntomas. Los factores diagnósticos clave son: el estado de hidratación y la concentración urinaria de sodio. La concentración urinaria de sodio  permite hacer la diferenciación entre hiponatremia hipovolémica de origen renal (elevada; > 30 mmol/L) y la extrarrenal (baja; < 30 mmol/L). El sodio urinario también ayuda a establecer el estado de hidratación en los pacientes en los cuales es difícil hacerlo, como en los pacientes con hiponatremia por dilución que tienen una gran pérdida de sodio urinario (30 mmol/L); en cambio, en los pacientes con depleción hídrica extracelular (a menos que sea de origen renal), el sodio urinario será < 30 mmol/L. 
En la hiponatremia, la osmolalidad plasmática casi siempre es baja y la orina está concentrada, de manera que, tanto la osmolalidad plasmática como la urinaria no suelen servir para establecer el diagnóstico diferencial.

Manejo de la hiponatremia
Como la duración de la hiponatremia puede ser difícil de calcular, la presencia de síntomas y su gravedad servirán como guía para la estrategia terapéutica.
La hiponatremia aguda desarrollada dentro de las 48 horas conlleva el riesgo de edema cerebral, de madera que se requiere la instauración inmediata del tratamiento, con un riesgo pequeño de mielinólisis pontina central. 

Clasificación de la hiponatremia:
# Hipovolemia
   * Pérdida extrarrenal, Na urinario <30 mmol/L
      · Dérmica (quemaduras, sudoración)
      · Gastrointestinal (vómitos, diarrea)
      . Pancreatitis · 
   * Pérdida renal, Na urinario >30 mmol/L
      · Diuréticos
      · Nefropatía perdedora de sal
      · Déficit de Na cerebral
      · Deficiencia de mineralocorticoides (enfermedad de Addison)
# Hipervolemia
   * Na urinario <30 mmol/L
      · Insuficiencia cardíaca congestiva
      · Cirrosis con ascitis
      · Síndrome nefrótico
   * Na urinario >30 mmol/L
      · Insuficiencia renal crónica
# Euvolemia
   * Na urinario >30 mmol/L
      · SSIHD (diagnóstico de exclusión)
      · Hipotiroidismo
      · Hipopituitarismo (deficiencia de glucocorticoides)
      · Intoxicación acuosa:
                    Polidipsia primaria
                    Administración excesiva de líquidos                
                    parenterales hipotónicos
                    Prostatectomía pos transuretral

Puede existir una retención paradójica de sodio y agua, a pesar del exceso corporal total de ambos.Si los barorreceptores de la circulación arterial detectan, por alguna situación relacionada la patologia del paciente, una caida del volumen efectivo, suponen hipoperfusión y desencadenan el aumento de la liberación  de vasopresina argínina y de la retención neta de agua y con ello surge la hiponatremia. 

Evaluación y manejo de la hiponatremia
# Hipovolemia
Signos clínicos de deple-ción de volumen. La urea plasmática tiende a ser más elevada que baja. El Na urinario <30 mmol/L, pero puede ser >30 si se administró solución salina intravenosa.
Manejo: Corregir la depleción volumen con solución salina normal (0,9%) intravenosa.
# Euvolemia
Clínica inespecífica. La urea plasmática tiende a ser más baja que elevada. El Na urinario >30 mmol/L, pero puede ser <30 si  hay exceso de Na en la dieta.
Manejo: Restricción líquida £ 1L/día. +/- demeclociclina (600-1200 mg/día). Con síntomas graves y comienzo agudo: solución salina iv. 3% (hipertónica)
# Hipervolemia
Diagnóstico clínico fácil, se relaciona con:Insuficiencia cardíaca, Cirrosis con ascitis, Síndrome Nefrótico.
Manejo: Tratar enfermedad de base. Deprivación líquida, demeclociclina, solas o combinadas.
# La mayor dificultad surge de diferenciar la hipovolemia de la hiponatremia dilucional euvolémica.
En las hiponatremias hipovolémica y euvolémica, la osmolalidad plasmática es baja y orina estará inapropiadamente concentrada. La osmolalidad plasmática y urinaria no son de ayuda.
Manejo:· Controlar estrechamente la concentración de Na (cada hora si es necesario)

En pacientes graves, considerar la hidrocortisona parenteral (100 mg) luego de recoger sangre para la determinación de cortisol, ya que los glucocorticoides tienen poca
toxicidad en esta alteración aguda y pueden salvar la vida.
Se considera que esto ocurre cuando la barrera hematoencefálica se torna permeable con la corrección rápida de la hiponatremia y permite la aparición de toxicidad oligodendrocítica mediada por el complemento (a pesar de su nombre, la pontinomielinólisis central puede ocurrir en todo el cerebro).
Los alcoholistas con desnutrición, las mujeres premenopáusicas o ancianas, los pacientes con hipopotasemia o quemaduras tienen mayor riesgo de pontinomielinólisis central.
En general, la lesión neurológica aparece a los 2 a 6 días que siguen a la elevación de la concentración sódica, pero los síntomas¾disartria, disfagia, paraparesia espástica, letargo, convulsiones, coma y aun la muerte¾suelen ser irreversibles. Por lo tanto, la clave del tratamiento es la prevención.
Datos en animales y los hallazgos retrospectivos correlativos en los seres humanos indican que la correción lenta de la hiponatremia crónica minimiza la mielinólisis pontina central.

No existe consenso sobre la velocidad óptima de corrección de la hiponatremia. Aunque muchos aconsejan no exceder los 8 mmol/L por día del tratamiento, otros sugieren 12 mmol/L/día o más, si el paciente tiene síntomas se eleva la concentración de sodio en 1-2 mmol/L/hora hasta que los síntomas hayan desaparecido, con un monitoreo riguroso del sodio plasmático.

No hay muchos datos que avalen el uso de solución salina hipertónica (cloruro de sodio al 3%) para el tratamiento de la hiponatremia sintomática.
Se recomienda administrar un diurético de asa como la furosemida junto con solución salina hipertónica para favorecer el clearence de agua libre, pero aconsejan tener precaución porque puede causar un aumento muy rápido del sodio.

Resumen de los conceptos principales
-Los trastornos del sodio son comunes, particularmente en pacientes internados y en ancianos.
-Los trastornos leves del sodio pueden ser asintomáticos y autolimitantes, pero los de mayor gravedad se asocian con gran morbilidad y mortalidad.
-Las causas de desequilibrio sódico suelen ser iatrogénicas y por lo tanto evitables.
-La evaluación del estado de hidratación y la determinación del sodio plasmático y urinario son importantes para el diagnóstico etiológico de la hiponatremia.
-La etiología de la hipernatremia suele hacerse evidente a través de los datos de la historia clínica.
-Hay poca evidencia de trabajos controlados y aleatorizados sobre el tratamiento de los trastornos del sodio.
-La corrección lenta del sodio es segura si se hace un monitoreo cuidadoso del estado clínico y el sodio plasmático.
La disminución de la concentración del sodio plasmático crea un gradiente osmótico entre el líquido extracelular e intracelular en las células cerebrales, causando la entrada de agua en las células y aumentando el volumen intracelular, lo que genera edema tisular, hipertensión intracraneana y síntomas neurológicos.
A menudo, los pacientes con hiponatremia leve (Na plasmático 130-135 mmol/L) son asintomáticos. Las náuseas y la debilidad se observan más con concentraciones entre 125 y 130 mmol/L. La cefalea, el letargo, la irritabilidad y la desorientación aparecen con concentraciones de 115 a 120 mmol/L. Cuando la hiponatremia es grave y de instalación rápida, aparecen convulsiones, coma, daño cerebral permanente, paro respiratorio, hernia del tronco cerebral y muerte. Si la hiponatremia se produce en forma gradual, el cerebro mismo es el encargado de regular y evitar el edema durante horas a días, primero, mediante el trasporte del sodio y el cloro, y después, del potasio, los solutos orgánicos como el glutamato, la taurina y el mioinositol y, la glutamina de los compartimientos intracelular y extracelular. Esto induce a la pérdida de agua y mejora el edema cerebral, dando como resultado que los pacientes con hiponatremia crónica presenten pocos síntomas.

Novedades en el manejo de la hiponatremia
La primera medida para tratar la hiponatremia asintomática crónica (< 130 mmol/L) es la restricción de líquidos (£ litro/día), a pesar de no haber muchos trabajos con seguimiento prolongado sobre la eficacia de esta práctica, en trabajos a corto plazo, muestra cierta efectividad.
Si la restricción de líquido no ha conseguido aumentar la concentración de sodio, se recurre a la demeclocicllina, un inhibidor de la acción de la vasopresina arginina en los túbulos colectores renales, considerado actualmente el "fármaco de elección" para el tratamiento de la hiponatremia asintomática crónica debida a la secreción inapropiada de hormona antidiurética (SSIHA).
El litio ejerce efectos similares en el riñón pero no son constantes y sus efectos colaterales son mayores (deterioro renal, efectos sobre el sistema nervioso central, alteraciones tiroideas).

Una opción terapéutica alternativa es la urea pero no es bien tolerada.
Hoy en día existen antagonistas selectivos de la acción antidiurética de la vasopresina arginina (receptor renal V2), de administración oral, que ofrecen perspectivas nuevas para el manejo de la hiponatremia. Estos "acuaréticos" (por ejemplo, tolvaptán, lixivaptán) inducen la diuresis acuosa sin afectar la excreción urinaria de electrolitos o solutos. Se han realizado trabajos clínicos a corto plazo que demostraron los efectos mencionados de la acuaresis y la corrección de la hiponatremia en la cirrosis, la insuficiencia cardíaca y el SSIHA; los fármacos son bien tolerados y el único efecto colateral más importante observado hasta el momento es la sed. Los autores sostienen que con esta medicación podría no ser necesaria la restricción de la ingesta de líquidos. Aunque es posible que los receptores antagonistas V1a (vasoconstrictores) no ejerzan un efecto directo sobre la hiponatremia, la combinación de antagonistas de los receptores V1a/V2 combinados (conivaptán) se hallan en la fase III de los trabajos de investigación. Han demostrado efectos promisorios en los pacientes con insuficiencia cardíaca acompañada de hiponatremia, en la cual, sus efectos antivasoconstrictores adicionales parecen reducir satisfactoriamente la resistencia periférica total y aumentar el gasto cardíaco. Antes de ser admitidos para su uso en la práctica clínica, es necesario demostrar fehacientemente la eficacia de los antagonistas de los receptores de la vasopresina arginina y su toxicidad a largo plazo.  

HIPERNATREMIA
La hipernatremia es mucho menos común que la hiponatremia y refleja la pérdida neta de agua o de ganancia de sodio, con la inevitable hiperosmolalidad.
Los síntomas adquieren gravedad solo con el aumento agudo e importante de las concentraciones del sodio plasmático, por encima de 158-160 mmol/L.
Se enfatiza que la sensación de sed intensa, protectora de la hipernatremia grave en personas sanas, puede estar ausente o reducida en pacientes con estado mental alterado o lesiones hipotalámicas (con alteraciones de la sensación de sed [adipsia]), en los niños y ancianos.
Al comienzo, aparecen síntomas inespecíficos como anorexia, debilidad muscular, inquietud, náuseas y vómitos. Luego, aparecen otros signos importantes, como la alteración del estado mental, el letargo, la irritabilidad, el estupor o el coma.
La contracción aguda del cerebro puede provocar la ruptura vascular, con sangrado cerebral y hemorragia subaracnoidea.

Clasificación de la hipernatremia
# Hipovolemia
   - Pérdidas dérmicas (quemaduras, sudor)
   - Pérdidas gastrointestinales (vómitos, diarrea,fístulas)
   - Diurético
   - Postobstrucción  
   - Nefropatía aguda y crónica
   - Coma hiperosmolar no cetósico*
# Hipervolemia
   - Iatrogénica (salina hipertónica, alimentación por sonda, antibióticos con Na, diálisis hipertónica)
   - Hiperaldosteronismo (Na se eleva poco, ~147 mmol/l; raramente con problemas clínicos)
# Euvolemia
   - Diabetes insípida (central, nefrogénica, o  gestacional)       
   - Hipodipsia
   - Fiebre
   - Hiperventilación
   - Ventilación mecánica

Histora clínica y estudios
A menudo, la causa ya se hace evidente a partir de la historia clínica. Si la causa no es clara, se puede determinar la relación entre la osmolalidad urinaria y la plasmática, y la concentración de sodio urinario. Los pacientes con diabetes insípida presentan poliuria y polidipsia (sin hipernatremia, a menos que esté alterada la sensación de sed).
La diabetes insípida central y la diabetes insípida nefrogénica pueden diferenciarse por la respuesta a la deprivación de agua (incapacidad para concentrar la orina) seguida por la administración del agonista V2 desmopresina, causando concentración urinaria en los pacientes con diabetes insípida central.

Tratamiento
En los pacientes con hipernatremia instalada en un período de horas, la corrección rápida del sodio plasmático (disminuyéndolo en 1 mmol/L/hora) mejora el pronóstico sin riesgo de convulsiones ni edema cerebral.
El manejo del paciente en shock requiere un monitoreo especializado, preferentemente en una unidad de terapia intensiva. Para corregir la depleción del líquido extracelular se administra solución salina normal, calculando el déficit de agua libre con el fin de establecer la cantidad de dextrosa al 5% que debe administrarse. En los pacientes con hipernatremia prolongada o de duración desconocida, lo más prudente es disminuir el sodio con lentitud.
Para la hipernatremia aguda se administra solución de dextrosa al 5%, intravenosa; para la hipernatremia crónica en un paciente que no tolera el agua por vía oral se recomienda solución salina medio normal (cloruro de sodio al 4,5%).
La diabetes insípida central se trata con desmopresina, en aerosol intranasal o comprimidos, vigilando la aparición de signos de intoxicación acuosa. Los autores aclaran que en los pacientes tratados con desmopresina susceptibles a la hiponatremia, la dosis es de 1 vez por semana, para permitir la presencia de poliuria y sed.
El tratamiento de la diabetes insípida nefrogénica incluye la eliminación de los fármacos precipitantes (si es posible) y, a veces, la iniciación del tratamiento con tiazidas, antiinflamatorios no esteroides o ambos. 

Comentarios finales
A pesar de la frecuencia elevada y la mala evolución de los trastornos del balance del sodio, se dispone de pocos datos importantes que guíen la conducta del médico. Esta área necesita trabajos clínicos (sobre todo referentes a la restricción acuosa, la demeclociclina, la velocidad de deshidratación y la velocidad de rehidratación), para complementar los trabajos controlados y aleatorizados auspiciados por la industria farmacéutica sobre los acuaréticos de reciente desarrollo.