LABORATORIO DE URGENCIAS

Función plaquetaria - Trastornos

Anjali A. Sharathkumar; Amy Shap (Centro de Hemofilia y Trombosis de Indiana)

Libro: TRATAMIENTO DE LA H E M O F I L I A (Publicado por Federación Mundial de Hemofilia (FMH), 1999)

Las plaquetas juegan un papel crucial en la hemostasia.
La disfunción plaquetaria debida a etiologías congénitas y adquiridas es una de las causas más frecuentes de hemorragia encontrada en la práctica clínica. Las manifestaciones hemorrágicas se caracterizan por sangrado mucocutáneo como hematomas, hemorragia nasal y menorragia, y sangrado después de estrés hemostático, como después de amigdalectomía y adenoidectomía, extracción dental y, rara vez, posparto.
El sangrado clínico resulta de una alteración en la hemostasia. El término hemostasia se aplica a una miríada de procesos fisiológicos que están implicados en el mantenimiento de la integridad vascular y en la conservación de la sangre en forma fluida.
La hemostasia normal implica la interacción entre tres fuerzas descritas por primera vez por el patólogo alemán Rudolf Virchow en 1856: la sangre (con componentes solubles y celulares), los vasos sanguíneos y el flujo sanguíneo.
Las plaquetas humanas son células anucleadas multifuncionales que juegan un papel vital en la hemostasia.

ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LAS PLAQUETAS

Las plaquetas se originan en el citoplasma de los megacariocitos de la médula ósea. Las plaquetas carecen de ADN genómico, pero contienen ARN mensajero (ARNm) derivado de megacariocitos y la maquinaria de traducción necesaria para la síntesis de proteínas. Las plaquetas circulantes tienen forma discoide, con dimensiones de aproximadamente 2,0-4,0 por 0,5 μm, y un volumen medio de 7-11 fl. Su forma y pequeño tamaño permiten empujar las plaquetas hacia el borde de los vasos, colocándolas en la ubicación óptima para monitorear constantemente la integridad de la vasculatura. Las plaquetas circulan en una concentración de 150 000-450 000 células/mL. Del total de plaquetas corporales, alrededor del 70% permanece en circulación, mientras que el 30% restante está secuestrado de manera continua pero transitoria en el bazo. Las plaquetas permanecen en circulación durante un promedio de 10 días. La mayoría de las plaquetas son eliminadas de la circulación por el bazo y el hígado después de la senectud, pero una pequeña fracción constante se elimina continuamente a través de la participación en el mantenimiento de la integridad vascular.
En los frotis de sangre periférica teñidos con la tinción de Wright-Giemsa, las plaquetas aparecen como células teñidas granulares pequeñas con una membrana rugosa, y normalmente están presentes como 3-10 plaquetas por campo de inmersión en aceite de alta potencia. A pesar de su apariencia simple en el frotis de sangre periférica, las plaquetas tienen una estructura compleja
La estructura interna de las plaquetas se ha dividido en cuatro zonas:
      * Zona periférica
      * Zona sol-gel
      * Zona de orgánulos
      * Zona de membrana

La zona periférica incluye las membranas externas y las estructuras estrechamente asociadas.
La plaqueta tiene un sistema de canales conectados a la superficie llamado sistema canalicular abierto (OCS). En esta zona se incluyen los muros del OCS. El OCS proporciona acceso al interior de la plaqueta a las sustancias plasmáticas y un canal de salida para los productos plaquetarios. La liberación de productos plaquetarios a través del OCS después de la activación plaquetaria se denomina "reacción de liberación".
Las membranas de las plaquetas son ricas en receptores plaquetarios, que determinan su identidad celular específica. Estos receptores se expresan constitutivamente en las plaquetas y requieren un cambio conformacional durante la activación de las plaquetas para expresar la función del receptor.
La zona periférica incluye fosfolípidos de membrana. Los fosfolípidos son un componente importante de la coagulación, ya que proporcionan la superficie sobre la que reaccionan las proteínas de la coagulación. Los fosfolípidos también sirven como sustrato inicial para las reacciones enzimáticas plaquetarias para producir tomboxano A2 (TXA2), un producto importante de la activación plaquetaria y un potente agonista plaquetario (sustancia que provoca la agregación plaquetaria). La membrana plaquetaria también tiene la capacidad de traducir las señales de la superficie en señales químicas internas.
La zona sol-gel está debajo de la zona periférica y consiste en el armazón de las plaquetas, el citoesqueleto. El citoesqueleto forma el soporte para el mantenimiento de la forma discoide de las plaquetas, así como el sistema contráctil que permite, tras la activación, el cambio de forma, la extensión del seudópodo, la contracción interna y la liberación de constituyentes granulares.El citoesqueleto comprende entre el 30 y el 50% de la proteína plaquetaria total.
La zona de orgánulos consta de gránulos y componentes celulares como lisosomas, mitocondrias, etc. Estos orgánulos intervienen en los procesos metabólicos de las plaquetas y almacenan enzimas y una gran variedad de otras sustancias críticas para la función plaquetaria. Hay dos compartimentos de nucleótidos de adenina: el depósito o depósito secretable en gránulos densos y el depósito metabólico o citoplasmático. Incluidos en esta zona están los gránulos alfa y denso. Los gránulos densos contienen trifosfato de adenosina (ATP) y difosfato de adenosina (ADP) no metabólicos, serotonina y calcio. Los gránulos alfa contienen proteínas adhesivas como fibrinógeno, fibronectina, factor de von Willebrand (VWF), trombospondina y vitronectina. Los gránulos alfa también contienen sustancias que promueven el crecimiento, como el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), el factor de plaquetas 4 y el factor de crecimiento transformante. Los factores de coagulación que incluyen el factor V, el cininógeno de alto peso molecular, el factor XI y el inhibidor del activador del plasminógeno-1 también están presentes en el gránulo alfa.
La cuarta zona es la zona de la membrana, que incluye el sistema tubular denso. Es aquí donde se concentra el calcio, importante para desencadenar eventos contráctiles. Esta zona también contiene los sistemas enzimáticos para la síntesis de prostaglandinas.

PAPEL de las PLAQUETAS en la HEMOSTASIS

En un estado fisiológico normal, las plaquetas circulan sin adherirse al endotelio vascular intacto. Tras la interrupción de la integridad del endotelio vascular o la alteración de la tensión de cizallamiento del flujo sanguíneo, las plaquetas se "activan". La activación plaquetaria juega un papel central en las respuestas tanto benignas como patológicas a la lesión vascular y la formación de trombos. El proceso de transformación de plaquetas inactivadas en un tapón de plaquetas bien formado ocurre a lo largo de un continuo, pero puede dividirse en tres pasos: (1) adhesión; (2) agregación; y (3) secreción.

#1. Adhesión de plaquetas
Los componentes subendoteliales (p. ej., colágeno, VWF, fibronectina y laminina) quedan expuestos al daño de la pared del vaso. VWF facilita la adhesión inicial a través de la unión al complejo de glicoproteína (GP) Ib/IX/V, especialmente en condiciones de alto cizallamiento. Estas interacciones permiten que las plaquetas se desaceleren lo suficiente como para que se produzcan más interacciones de unión con otros pares de receptor-ligando, lo que da como resultado una adhesión estática. En particular, la interacción inicial entre colágeno y GPVI induce un cambio conformacional (activación) en las integrinas plaquetarias GPIIb/IIIa y GPIa/IIa. El VWF y el colágeno forman enlaces fuertes con GPIIb/IIIa y GPIa/IIa, respectivamente, anclando las plaquetas en su lugar.El reclutamiento de plaquetas adicionales ocurre a través de la interacción plaqueta-plaqueta que está mediada principalmente a través del fibrinógeno y su receptor, GPIIb/IIIa
Los pacientes con síndrome de Bernard-Soulier y trombastenia de Glanzmann tienen una adhesión plaquetaria defectuosa debido a la expresión disminuida o ausente de los receptores de glucoproteínas que intervienen en la adhesión plaquetaria: los receptores GPIb/IX/V y GPIIb/IIIa, respectivamente.
# 2.3. Agregación y secreción de plaquetas
Las plaquetas sufren cambios morfológicos tras la activación. La forma de las plaquetas cambia de un disco a una esfera espinosa con múltiples extensiones de pseudópodos. La membrana plaquetaria se reorganiza, con exposición de fosfolípidos cargados negativamente que facilitan la interacción con las proteínas de la coagulación para formar los complejos de tenasa y protrombinasa. El contenido de los gránulos de plaquetas se secreta a través del sistema canalicular conectado a la superficie, y aparecen ADP, fibrinógeno y factor V en la superficie de las plaquetas y en el medio que rodea inmediatamente a las plaquetas. Se secreta PDGF y conduce a la proliferación del músculo liso. La secreción repetida de PDGF resultante de episodios recurrentes de activación plaquetaria aumenta la proliferación del músculo liso y puede iniciar la aterosclerosis. El factor plaquetario 3 también se expresa después de la activación plaquetaria. Pequeños fragmentos de plaquetas pueden brotar para formar micropartículas circulantes. Las interacciones plaquetas-agonistas dan como resultado la producción o liberación de una variedad de moléculas mensajeras intracelulares que facilitan estas reacciones.

PROCESOS BIOQUIMICOS IMPLICADOS en la AGREGACION y SECRESION PLAQUETARIA

A medida que las plaquetas son reclutadas para el área del daño de los vasos sanguíneos, se activan mediante una variedad de agonistas que incluyen ADP, trombina y tromboxanos, que interactúan con los receptores transmembrana. La estimulación del receptor da como resultado interacciones con la proteína G, que permiten la activación de enzimas involucradas en las vías metabólicas celulares, en particular, la fosfatidilinositol 3-quinasa y la fosfolipasa C. La activación de la vía metabólica da como resultado la elevación del calcio citoplasmático y la fosforilación de las proteínas del sustrato, lo que provoca cambios. en el citoesqueleto, lo que permite el cambio de forma y la propagación de las plaquetas, la liberación de contenido granular alfa y denso, la estimulación de la fosfolipasa A2 y la liberación de TXA2, la inducción de una superficie procoagulante y la activación de los receptores GPIIb/IIIa.
Se ha descrito un grupo raro y diverso de trastornos de la transducción de señales plaquetarias, incluidos defectos en los receptores agonistas para TXA2, ADP y colágeno; las proteínas G de membrana; y las enzimas ciclooxigenasa y TXA2 sintetasa de la vía de las prostaglandinas. Los trastornos de los gránulos de almacenamiento de plaquetas también están bien descritos e incluyen la deficiencia de gránulos densos, la deficiencia de gránulos alfa y la deficiencia combinada de gránulos densos y alfa.

RESUMEN

La contribución de las plaquetas a la hemostasia radica en la formación del tapón hemostático primario, la secreción de sustancias importantes para un mayor reclutamiento de plaquetas, la provisión de una superficie para que se produzca la coagulación, la liberación de promotores de la reparación endotelial y la restauración de vasos sanguíneos normales. arquitectura.
La interrupción de cualquiera de los eventos y procesos bioquímicos descritos anteriormente puede conducir a una disfunción plaquetaria, que puede ser hereditaria o adquirida.

Esto es parte del documento:

            T R E A T M E N T O F  H E M O P H I L I A - APRIL 2008 • NO 19

           Published by the World Federation of Hemophilia (WFH), 1999; revised 2008.