LABORATORIO DE URGENCIAS

Valores Críticos

Una Experiencia

Dr. Raúl de Miguel - 2017

Desde hace bastante tiempo, en el mundo médico existe el concepto de que mientras más rápido se puedan corregir las alteraciones bioquímicas que presenta un paciente en el proceso de su enfermedad crítica aguda, menor será la incidencia de eventos que pongan en peligro su vida.
Hoy, este enfoque esta totalmente incorporado a la práctica cotidiana. Es la base del reclamo de los médicos hacia los laboratorios de las instituciones médicas con internación,  en búsqueda de un mayor dinamismo para obtener resultados de las muestras solicitadas en carácter de urgencia.
Existen resultados de laboratorios que ponen en evidencia situaciones muy críticas que de no ser corregidas con carácter inmediato aumentan la posibilidad de ocurrencia de eventos que condicionan la vida del paciente. Son resultados que generan acciones médicas de carácter inmediato. A este tipo de resultados se los denomina Valores Críticos.
Todos los analitos que configuran un listado de practicas del Laboratorio de Urgencias tienen valores críticos? NO, inicialmente este criterio se pensó para determinaciones que fruto de una situación clínica aguda o como consecuencia de intervenciones médicas presentaban  magnitudes muy alejadas de los valores normales, ello podía afectar la funcionalidad de organos esenciales y provocar la muerte del paciente (gases en sangre, saturación de hemoglobina, electrolitos, glucosa, hematocrito, hemoglobina, tiempo de protrombina, KPTT, plaquetas).
Luego, con el tiempo, se incorporaron analitos que la magnitud de su alteración requerían definiciones médicas para aplicar acciones correctivas muy dinámicas, pero no implicaban una situación de riesgo para la vida del paciente (Li, Dimero D, Fibrinógeno, otros).
Es indiscutible la necesidad de brindar este tipo de información a la brevedad posible. Los tiempos para emitir estos resultados deberían contarse en segundos o escasos minutos.
VALORES CRITICOS son magnitudes de resultados de las prácticas mencionadas por encima o por debajo de las cuales está en riesgo la vida  o existe la posibilidad que se  desencadenen eventos que complicarían la situación del paciente. Obligan al médico a tomar medidas terapéuticas de carácter inmediato.
Con estos valores debe asumirse el COMPROMISO de comunicar en forma personalizada y muy dinámica los resultados a fin asegurarse que el médico conozca esta información y permitir un accionar  precoz  que permita evitar consecuencias. El compromiso deberá ser de carácter MUY riguroso, no puede presentar fallas, porque implementada la politica de trabajo, una vez instaurada y aceptada en el mundo médico, si apareciese un valor crítico y no se informase, podría generarse una situación de alto riesgo que complique la seguridad del paciente puesto en la operatoria cotidiana de los hospitales, algunos médicos pueden asumir "laboratorio no llamó, no existe dato bioquímico critico entre los análisis solicitados al paciente"   
Los laboratorios deben tener una política escrita para Valores Críticos, en el caso de Laboratorios de Urgencia esta condición es INELUDIBLE, a fines de asegurar que la trasmisión de este tipo de información no quede supeditada al operador o situación alguna.
Esta política debería incluir:
1. Tabla de Valores Críticos. La misma deberá contener el listado de analitos y magnitudes por encima y/o debajo de los cuales se asume el compromiso de comunicarlos verbalmente además de informarlos por la vía habitual. Esta deberá estar al alcance visual de las personas que validan resultados y de ser posible debería existir una alarma del sistema informatico con el que opera ellaboratorio.
No exite una definición universal de magnitudes de resultados considerados críticos.
El CAP ha emitido una comunicación donde consta el percentilo 50 de valores criticos para numerosos analitos en una cantidad muy grande de laboratorios de hospitales de EU.
Otra opción para establecer esas magnitudes de resultados es definirlos con los médicos responsables de cada una de las áreas criticas de la institución, surgiria así una tabla de consenso local que respondería a las necesidades de cada servicio.
Esta última alternativa fue la que se consideró al definir nuestra listado. No son iguales enTerapia Intensiva de Adultos que en Neonatologíalos, los limites inferior y superior de nuestra tabla en varios items: Hematocrito, pCO2, Glucosa, otros . 
2.  Indicación rigurosa de verificar la información a comunicar con máximo dinamismo, de ser posible, en un equipo diferente al que emitió el dato original (es ideal que mientras un operador verifica la magnitud del resultado otro este comenzando a comunicarse con el servicio).
3. Definición de caracteristicas del procedimiento para registrar en el laboratorio la comunicación. La forma deberá incluir: analito informado y su valor, nombre del médico que recibió la información, nombre del operador de laboratorio que trasmitió el dato, fecha y hora del procedimiento
4. Definición de la forma de trasmitir la información. El dato se comunicará verbalmente y se solicitará al receptor la repetición del valor informado
5. Definición, en forma precisa, de las situaciones en las cuales podría no resultar necesario comunicar el dato (por ejemplo antecedentes de valores similares y con una diferencia de tiempo limite establecida)
6. Definición de tiempos de demora máximos aceptables para comunicar estos valores
7. Definición de un sistema para monitorear el dinamismo en la trasmisión de este tipo de resultados.
8.Definición de procedimientos a enfocar con el responsable en caso de incumplimientos de los tiempos máximos aceptables.

El CAP realizó un relevamiento de esta  situación  elaborando un informe (CAP Today, Vol 20,Nº9, September 2006) con las complicaciones habituales y alternativas para lograr superar las dificultades. 
En el 2006, la Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations (EU), jerarquiza la necesidad de cumplir con estas pautas de trabajo. Incluyó Valores Críticos dentro del programa nacional de seguridad del paciente, por dicha razón estableció estandares operativos para sus inspectores. Empezó a exigir sistemas de control de la efectividad de TODO el proceso de comunicación de Valores críticos, surge un termino que luego empieza a ser ampliamente conocido en el mundo de la Emergencias medicas: TAT. Sus inspectores también evalúan:
* Horario en el cuál el equipamiento de laboratorio emite la primera información.
* Demora en la verificación del resultado
* Tiempo transcurrido desde se detectó la información emitida por equipamiento del laboratorio hasta que laboratorio comunica el valor crítico.
* Tiempo que insumió aplicar una medida correctiva a partir de que el médico conoce la informacón de un Valor Critico comunicado por laboratorio.
* Si no si aplicó ninguna medida correctiva al momento de conocer la información de laboratorio debe constar en la historia clínica del paciente la razón que explica esa actitud 

Una realidad, casi increible, es que no resulta sencillo cumplir este objetivo, surgen grandes dificultades para comunicar este tipo de información. No es una problemática local, sino de carácter universal.Se presenta a continuación la experiencia de nuestro laboratorio (acreditado por CAP desde 1998) en la implementación de la politica de Valores Criticos. Las alternativas que ha tenido esta política, en un período de tiempo, la búsqueda permanente de dinámizar el proceso para informar valores críticos. 
En nuestro caso surge como conclusión:
# Necesidad imperiosa de trabajar en forma mancomunada con el el ámbito médico para conseguir  mejoras y lograr que resulte más sencillo contactar a los médicos a cargo del paciente para recibir la información.
# Búsqueda de alternativas que agilicen el proceso de la comunicación.
Fruto de este análisis continuo surge en nuestro laboratorio la implementación de: Telefono HOT
Intercomunicador directo entre laboratorio y las áreas críticas, de uso EXCLUSIVO para informar Valores Críticos. SIN marcar ningún interno, laboratorio levanta el tubo y automáticamente suena en el área conectada con ese telefono, al sonar el personal en el área médica (médicos, enfermeras) saben que es laboratorio para comunicar un valor crítico. Este intercomunicador NUNCA se utiliza para cualquier otro fin que no sea trasmitir un Valor Crítico
El laboratorio de urgencias comenzó colocando este tipo de telefono con Guardía Médica Externa, Neonatología y Quirofano Central, terminó instalando un "Telefono HOT" con CADA área crítica del hospital
# Controlar en forma continua la dinámica de este proceso y su evolución histórica para detectar precozmente circunstancias que deterioran  el dinamismo.
# Una politíca de mejoramiento continuo. NUNCA conformarse con la performance vigente.

(Grafica de Evolución de Eventos a Enfocar Para Mejorar TAT)

2017 se define como objetivo de mejora operativa lograr TAT promedio para comunicar Valores Críticos menor a 10 minutos.