Editoriales

Buenos Aires 01 de Abril del 2021

LABORATORIO: VALORES CRITICOS / CRITICAL VALUES

 

   Valores Críticos

 

                                                                                              Dr. Raúl de Miguel

                                                                                           2012

 

Desde hace bastante tiempo, en el mundo médico existe el concepto de que mientras más rápido se puedan corregir las alteraciones bioquímicas que presenta un paciente en el proceso de su enfermedad crítica aguda, menor será la incidencia de eventos que pongan en peligro su vida.
Hoy, este enfoque esta totalmente incorporado a la práctica cotidiana. Es la base del reclamo de los médicos hacia los laboratorios de las instituciones médicas con internación,  en búsqueda de un mayor dinamismo para obtener resultados de las muestras solicitadas en carácter de urgencia.
Existen resultados de laboratorios que ponen en evidencia situaciones muy críticas que de no ser corregidas con carácter inmediato aumentan la posibilidad de ocurrencia de eventos que condicionan la vida del paciente. Son resultados que generan acciones médicas de carácter inmediato. A este tipo de resultados se los denomina Valores Críticos.
Todos los analitos que configuran un listado de practicas del Laboratorio de Urgencias tienen valores críticos? NO, inicialmente este criterio se pensó para determinaciones que fruto de una situación clínica aguda o como consecuencia de intervenciones médicas presentaban  magnitudes muy alejadas de los valores normales, ello podía afectar la funcionalidad de organos esenciales y provocar la muerte del paciente (gases en sangre, saturación de hemoglobina, electrolitos, glucosa, hematocrito, hemoglobina, tiempo de protrombina, KPTT, plaquetas).
Luego, con el tiempo, se incorporaron analitos que la magnitud de su alteración requerían definiciones médicas para aplicar acciones correctivas muy dinámicas, pero no implicaban una situación de riesgo para la vida del paciente (Li, Dimero D, Fibrinógeno, otros).
Es indiscutible la necesidad de brindar este tipo de información a la brevedad posible. Los tiempos para emitir estos resultados deberían contarse en segundos o escasos minutos.
VALORES CRITICOS son magnitudes de resultados de las prácticas mencionadas por encima o por debajo de las cuales está en riesgo la vida  o existe la posibilidad que se  desencadenen eventos que complicarían la situación del paciente. Obligan al médico a tomar medidas terapéuticas de carácter inmediato.
Con estos valores debe asumirse el COMPROMISO de comunicar en forma personalizada y muy dinámica los resultados a fin asegurarse que el médico conozca esta información y permitir un accionar  precoz  que permita evitar consecuencias. El compromiso deberá ser de carácter MUY riguroso, no puede presentar fallas, porque implementada la politica de trabajo, una vez instaurada y aceptada en el mundo médico, si apareciese un valor crítico y no se informase, podría generarse una situación de alto riesgo que complique la seguridad del paciente puesto en la operatoria cotidiana de los hospitales, algunos médicos pueden asumir "laboratorio no llamó, no existe dato bioquímico critico entre los análisis solicitados al paciente"   
Los laboratorios deberían tener una política escrita para Valores Críticos a fines de asegurar que la trasmisión de este tipo de información no quede supeditada al operador o situación alguna.
Esta política debería incluir:

  • Una tabla de Valores Críticos. La misma deberá contener el listado de analitos y magnitudes por encima y/o debajo de los cuales se asume el compromiso de comunicarlos verbalmente además de informarlos por la vía habitual.
    No exite una definición universal de magnitudes de resultados considerados críticos.
    El CAP ha emitido una comunicación donde consta el percentilo 50 de valores criticos para numerosos analitos en una cantidad muy grande de laboratorios de hospitales de EU.
    Otra alternativa para establecer esas magnitudes de resultados es definirlos con los médicos responsables de cada una de las áreas criticas de la institución, surgiria así una tabla de consenso local que respondería a las necesidades de cada servicio.
    Esta última alternativa fue la que se consideró al definir nuestra listado. No son iguales los limites inferior y superior de nuestra tabla en el items Hematocrito, para Terapia Intensiva de Adultos que en Neonatología. Lo mismo ocurre con límites superior e inferior para el items pCO2, Glucosa, etc.

  • Indicación rigurosa de verificar la información a comunicar, de ser posible, en un equipo diferente al que emitió el dato original y en el menor tiempo posible (es ideal que mientras un operador verifica la magnitud del resultado otro este comenzando a comunicarse con el servicio).

  • Definición de caracteristicas del procedimiento para registrar en el laboratorio la comunicación. La forma deberá incluir: analito informado y su valor, nombre del médico que recibió la información, nombre del operador de laboratorio que trasmitió el dato, fecha y hora del procedimiento

  • Definición de la forma de trasmitir la información. El dato se comunicará verbalmente y se solicitará al receptor la repetición del valor informado

  • Definición, en forma precisa, de las situaciones en las cuales podría no resultar necesario comunicar el dato (por ejemplo antecedentes de valores similares y con una diferencia de tiempo limite establecida)

  • Definición de tiempos de demora máximos aceptables para comunicar estos valores

  • Definición de un sistema para monitorear el dinamismo en la trasmisión de este tipo de resultados.

  • Definición de procedimientos a enfocar con el responsable en caso de incumplimientos de los tiempos máximos aceptables.

Una realidad, casi increible, es que no resulta sencillo cumplir este objetivo, surgen grandes dificultades para comunicar este tipo de información. No es una problemática local, sino de carácter universal.
El CAP realizó un relevamiento de esta  situación  elaborando un informe (CAP Today, Vol 20,Nº9, September 2006) con las complicaciones habituales y alternativas para lograr superar las dificultades .
En el 2006, la Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations (EU), jerarquiza la necesidad de cumplir con estas pautas de trabajo. Incluyó Valores Críticos dentro del programa nacional de seguridad del paciente, por dicha razón estableció estandares operativos para sus inspectores. Empezó a exigir sistemas de control de la efectividad de TODO el proceso de comunicación de Valores críticos. Sus inspectores también evalúan el tiempo que insumió aplicar una medida correctiva a partir de que el médico conoce la informacón de un Valor Critico comunicado por laboratorio. Si no si aplicó ninguna medida correctiva al momento de conocer la información de laboratorio debe constar en la historia clínica del paciente la razón que explica esa actitud 

Se presenta a continuación la experiencia de nuestro laboratorio (acreditado por CAP desde 1998) en la implementación de la politica de Valores Criticos. Las alternativas que ha tenido esta política, en un período de tiempo, la búsqueda permanente de dinámizar el proceso para informar valores críticos. 
En nuestro caso surge como conclusión:

# Necesidad imperiosa de trabajar en forma mancomunada con el el ámbito médico para conseguir  mejoras y lograr que resulte más sencillo contactar a los médicos a cargo del paciente para recibir la información.

# Búsqueda de alternativas que agilicen el proceso de la comunicación. Fruto de este análisis continuo surge la implementación de: Telefono HOT
Intercomunicador directo entre laboratorio y las áreas críticas, de uso EXCLUSIVO para informar Valores Críticos. SIN marcar ningún interno, laboratorio levanta el tubo y automáticamente suena en el área conectada con ese telefono, al sonar el personal en el área médica (médicos, enfermeras) saben que es laboratorio para comunicar un valor crítico. Este intercomunicador NUNCA se utiliza para cualquier otro fin que no sea trasmitir un Valor Crítico
El laboratorio de urgencias comenzó colocando este tipo de telefono con Guardía Médica Externa, Neonatología y Quirofano Central, terminó instalando un "Telefono HOT" con CADA área crítica del hospital

# Controlar en forma continua la dinámica de este proceso y su evolución histórica para detectar precozmente circunstancias que deterioran  el dinamismo.

# Una politíca de mejoramiento continuo. NUNCA conformarse con la performance vigente.

(Grafica de Evolución de Eventos al Final)
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For quite some time, in the medical world there is the concept that the faster a patient's biochemical alterations in the process of his acute critical illness can be corrected, the lower the incidence of life-threatening events.
Today this approach is fully incorporated into everyday practice, it is the basis of doctors' complaint to the laboratories of medical institutions with internment, in search of greater dynamism for the samples requested as a result of urgency.
There are results of laboratory that highlight very critical situations that, if not immediately corrected, increase the possibility of occurrence of events that condition the patient's life. These are results that generate immediate medical actions. This type of result is called Critical Values.
Do all the analytes that set up a list of ER practices have critical volumes? NO, initially this criterio was thought for determinations resulting from an acute clinical situation or as a result of medical interventions had magnitudes far removed from normal values, this could affect the functionality of essential organs and cause the patient's death (blood gases, hemoglobin saturation, electrolytes, glucose, hematocrit, hemoglobin, prothrombin time, KPTT, platelets).
Then, over time, analytes were incorporated that the magnitude of their alteration required medical definitions to apply very dynamic corrective actions, but did not imply a risk to the patient's life (Li, Dimero D, Fibrinogen, others).
Then, over time, analytes were incorporated that the magnitude of their alteration required medical definitions to apply very dynamic corrective actions, but did not imply a risk to the patient's life (Li, Dimero D, Fibrinogen, others).
The need to provide this type of information as soon as possible is indisputable. The times to issue these results should be counted in seconds or a few minutes.
CRITICAL VALUES are magnitudes of results of the practices mentioned above or below which life is at risk or there is a possibility that events that would complicate the patient's situation may be triggered. They force the doctor to take immediate therapeutic measures.
With these values, the COMMITMENT to communicate the results in a personalized and very dynamic way should be assumed to ensure that the doctor knows this information to allow an early action to avoid consequences. The commitment must be of a VERY rigorous nature, it cannot present failures because implemented the work policy, once established and accepted in the medical world, if a critical value appears and is not reported, a high risk situation could be generated that complicates the safety of the patient placed in the daily operation of hospitals, some doctors may assume "laboratory did not call , there is no critical biochemical data among the analyses requested from the patient"   
Laboratories should have a written policy for Critical Values to ensure that the transfer of such information is not contingent on the operator or any situation.

This policy should include:

* A Table of Critical Values, it must contain the list of analytes and magnitudes above and / or below which is assumed the commitment to communicate them verbally in addition to informing them by the usual way.
There is no success of a universal definition of magnitudes of results considered critical. The CAP has issued a communication consisting of the 50th percentile of critical values for numerous analytes in a very large number of LABORATORIes in US hospitals.
Another alternative to establish these magnitudes is to define them with the doctors responsible for each of the critical areas of the institution, thus a local consensus table would emerge that would respond to the needs of each service.
The latter alternative was considered when defining our list, the lower and upper limits of our table are not equal in the items Hematocrit in Intensive Adult Therapy as in Neonatology. The same goes for the upper and lower limits for items pCO2, etc.

* Rigorous indication of verifying the information to be communicated, if possible, on a different computer than the one that issued the original data and in the shortest possible time (it is ideal that while one operator verifies another it is beginning to communicate with the service).

* Definition of characteristics of the procedure for recording communication to the service. The form should include: informed analyte, name of the doctor who received the information, name of the laboratory operator who transferred the data, date and time of the procedure

* Definition of how information is transmitted. The data will be communicated verbally and the recipient will be asked to repeat the reported value

* Precise definition of situations in which it may not be necessary to communicate the data (e.g. background of similar values and with a set time limit difference)

* Defining maximum acceptable delay times to communicate these values

* Definition of a system to monitor the dynamism in the transfer of such results.

* Definition of procedures in case of non-compliance with the maximum acceptable times.


Below is our experience in implementing the Critical Values policy. 
The alternatives that the dynamics to inform critical values have had to date in our institution. Our laboratory was acreditated for CAP sinde 1998
In our case it arises as a conclusion:

• Urgent need to work together with the medical field to achieve improvements and make it easier to contact the physicians in charge of the patient to receive the information.

• Search for alternatives that streamline the communication process, the result of this continuous analysis arises the implementation of: HOT phone
Direct intercom between laboratory and critical areas, use EXCLUSIVE to report Critical Values. WITHOUT dialing any interns, lab lifts the tube and automatically rings in the area connected to that phone, when the staff in the medical area (doctors, nurses) know that it is laboratory to communicate a critical value. The emergency lab began by placing this type of phone with External Medical Guard, Neonatology and Operating Room and ended up installing a "HOT Phone" with EVERY critical area of the hospital

• Continuously control the dynamics of this process and its historical evolution to detect early circumstances that deteriorate dynamism.

• A continuous improvement polytic. NEVER settle for current performance.