LABORATORIO DE URGENCIAS

Shock Hipovolémico

Paul Kolecki, Carl R Menckhoff

Actualización hasta:  Marzo 2013

Introducción

El shock hipovolémico se refiere a una afección médica o quirúrgica en la que la pérdida rápida de líquidos da como resultado una falla orgánica múltiple debido a un volumen circulante inadecuado y una perfusión inadecuada subsiguiente. Muy a menudo, el shock hipovolémico es secundario a una pérdida rápida de sangre (shock hemorrágico).
La pérdida aguda de sangre externa secundaria a un traumatismo penetrante y los trastornos hemorrágicos gastrointestinales graves son 2 causas comunes de shock hemorrágico. El shock hemorrágico también puede resultar de una pérdida significativa de sangre interna aguda en las cavidades torácica y abdominal.
Dos causas comunes de pérdida rápida de sangre interna son la lesión de un órgano sólido y la ruptura de un aneurisma aórtico abdominal.  
El shock hipovolémico puede ser el resultado de una pérdida significativa de líquido (que no sea sangre), ejemplos de shock hipovolémico secundario a la pérdida de líquidos son la gastroenteritis refractaria y las quemaduras extensas. Otras patologías pueden generar condiciones fisiológicas equivalentes a las que ocurren en el shock hemorrágico, por ejemplo la insufiencia cardíaca, el paciente séptico.
Esta actualización se concentra principalmente en el shock hipovolémico secundario a la pérdida de sangre y las controversias que rodean el tratamiento de esta condición.

Las numerosas lesiones potencialmente mortales sufridas durante las guerras de la década de 1900 han afectado significativamente el desarrollo de los principios de la reanimación en caso de shock hemorrágico.
Durante la Primera Guerra Mundial, W.B. Cannon recomendó retrasar la reanimación con líquidos hasta que la causa del shock hemorrágico se haya reparado quirúrgicamente. Los cristaloides y la sangre se utilizaron ampliamente durante la Segunda Guerra Mundial para el tratamiento de pacientes en condiciones inestables.
La experiencia de las guerras de Corea y Vietnam reveló que la reanimación con volumen y la intervención quirúrgica temprana fueron fundamentales para sobrevivir a las lesiones traumáticas que provocaron un shock hemorrágico.
Estos y otros principios ayudaron en el desarrollo de las presentes pautas para el tratamiento del shock hemorrágico traumático. Sin embargo, investigadores recientes han cuestionado estas pautas y, en la actualidad, existen controversias sobre el tratamiento óptimo del shock hemorrágico.

Fisiopatología

El cuerpo humano responde a una hemorragia aguda activando los siguientes sistemas fisiológicos principales: los sistemas hematológico, cardiovascular, renal y neuroendocrino.
# El sistema hematológico responde a una pérdida de sangre grave y aguda activando la cascada de la coagulación y contrayendo los vasos sangrantes (mediante la liberación local de tromboxano A2). Además, las plaquetas se activan (también por medio de la liberación local de tromboxano A2) y forman un coágulo inmaduro en la fuente de sangrado. El vaso dañado expone el colágeno, que posteriormente provoca el depósito de fibrina y la estabilización del coágulo. Se necesitan aproximadamente 24 horas para la fibrinación completa del coágulo y la formación madura.
# El sistema cardiovascular inicialmente responde al shock hipovolémico aumentando la frecuencia cardíaca, aumentando la contractilidad miocárdica y contrayendo los vasos sanguíneos periféricos. Esta respuesta se produce como consecuencia de un aumento de la liberación de noradrenalina y una disminución del tono vagal basal (regulado por los barorreceptores en el cayado carotídeo, el cayado aórtico, la aurícula izquierda y los vasos pulmonares). El sistema cardiovascular también responde redistribuyendo la sangre hacia el cerebro, el corazón y los riñones y alejándola de la piel, los músculos y el tracto gastrointestinal.
# El sistema renal responde al choque hemorrágico estimulando un aumento en la secreción de renina del aparato yuxtaglomerular. La renina convierte el angiotensinógeno en angiotensina I, que posteriormente se convierte en angiotensina II por los pulmones y el hígado.La angiotensina II tiene 2 efectos principales, los cuales ayudan a revertir el shock hemorrágico, la vasoconstricción del músculo liso arteriolar y la estimulación de la secreción de aldosterona por la corteza suprarrenal. La aldosterona es responsable de la reabsorción activa de sodio y la subsiguiente conservación de agua.
 # El sistema neuroendocrino responde al shock hemorrágico provocando un aumento de la hormona antidiurética (ADH) circulante. La ADH se libera de la hipófisis posterior en respuesta a una disminución de la PA (detectada por los barorreceptores) y una disminución de la concentración de sodio (detectada por los osmorreceptores). La ADH conduce indirectamente a una mayor reabsorción de agua y sal (NaCl) por el túbulo distal, los conductos colectores y el asa de Henle.
La fisiopatología del shock hipovolémico es mucho más complicada de lo que se acaba de enumerar. Estos intrincados mecanismos enumerados anteriormente son efectivos para mantener la perfusión de órganos vitales en caso de pérdida de sangre grave.
Sin la reanimación con líquidos y sangre y/o la corrección de la patología subyacente que causa la hemorragia, la perfusión cardíaca finalmente disminuye y pronto sigue la insuficiencia orgánica múltiple.

Historia clínica

• En un paciente con posible shock secundario a hipovolemia, la historia es vital para determinar las posibles causas y orientar el estudio. El shock hipovolémico secundario a la pérdida de sangre externa suele ser evidente y fácil de diagnosticar. El sangrado interno puede no ser tan obvio ya que los pacientes pueden quejarse solo de debilidad, letargo o un cambio en el estado mental.
• Los síntomas de shock, como debilidad, mareos y confusión, deben evaluarse en todos los pacientes.
• En el paciente con trauma, determine el mecanismo de la lesión y cualquier información que pueda aumentar la sospecha de ciertas lesiones (p. ej., daño en el volante o intrusión extensa en el compartimiento de pasajeros en un accidente automovilístico).
• Si está consciente, el paciente puede indicar la ubicación del dolor.
• También se deben anotar los signos vitales antes de llegar al servicio de urgencias.
• El dolor de pecho, abdomen o espalda puede indicar un trastorno vascular.
• El signo clásico de un aneurisma torácico es un dolor desgarrante que se irradia hacia la espalda. Los aneurismas aórticos abdominales generalmente provocan dolor abdominal, de espalda o dolor en el flanco
• En pacientes con hemorragia GI, es muy importante preguntar sobre hematemesis, melena, antecedentes de consumo de alcohol, uso excesivo de antiinflamatorios no esteroideos y coagulopatías (iatrogénicas o de otro tipo).
         o Se debe determinar la cronología de los vómitos y la hematemesis.
         o El paciente que presenta hematemesis después de múltiples episodios de vómitos fuertes es más probable que tenga el síndrome de Boerhaave o un desgarro de Mallory-Weiss, mientras que un paciente con antecedentes de hematemesis desde el principio es más probable que tenga úlcera péptica o várices esofágicas.
• Si se está considerando una causa ginecológica, recopile información sobre lo siguiente:  
          o Ultimo período menstrual
          o Factores de riesgo de embarazo ectópico
          o Sangrado vaginal (incluyendo cantidad y duración)
          o Evacuación vaginal de productos de la concepción y dolor.
          o Todas las mujeres en edad fértil deben someterse a una prueba de embarazo, independientemente si  creen o no estar embarazadas. Una prueba de embarazo negativa generalmente excluye el embarazo ectópico como diagnóstico.

Examen físico

Siempre debe comenzar con una evaluación de las vías respiratorias, la respiración y la circulación. Una vez que estos han sido evaluados y estabilizados, se debe evaluar el sistema circulatorio en busca de signos y síntomas de shock.
No confíe en la PA sistólica como principal indicador de shock; esta práctica resulta en un diagnóstico tardío. Los mecanismos compensatorios evitan una disminución significativa de la PA sistólica hasta que el paciente haya perdido el 30% del volumen sanguíneo. Se debe prestar más atención al pulso, la frecuencia respiratoria y la perfusión de la piel. Además, los pacientes que toman betabloqueantes pueden no presentar taquicardia, independientemente del grado de shock.
Se han definido clases de hemorragia en función del porcentaje de pérdida de volumen sanguíneo. La distinción entre clases en el paciente hipovolémico a menudo es poco evidente.
El tratamiento debe ser agresivo y estar dirigido más por la respuesta al tratamiento que por la clasificación inicial.
     • Hemorragia de clase I (pérdida de 0-15%)
        o En ausencia de complicaciones, solo se observa una taquicardia mínima.
        o Por lo general, no se producen cambios en la PA, presión del pulso o frecuencia respiratoria.
        o Un retraso en el llenado capilar de más de 3 segundos corresponde a una pérdida de volumen de aproximadamente el 10%.

• Hemorragia Clase II (pérdida del 15-30%)
  o Síntomas clínicos: taquicardia (frecuencia >100 latidos/ minuto), taquipnea, disminución de la presión del pulso, piel fría y húmeda, llenado capilar retrasado y ansiedad leve.
  o La disminución de la presión de pulso es consecuencia del aumento de los niveles de catecolaminas, lo que provoca un aumento de la resistencia vascular periférica y el consiguiente aumento de la PA diastólica.
• Hemorragia Clase III (pérdida del 30-40%)
  o En este punto, los pacientes suelen tener taquipnea y taquicardia marcadas, disminución de la PA sistólica, oliguria y cambios significativos en el estado mental, como confusión o agitación.
  o En pacientes sin otras lesiones o pérdidas de líquidos, el 30-40% es la cantidad más pequeña de pérdida de sangre que causa una disminución constante de la PA sistólica.
  o La mayoría de estos pacientes requieren transfusiones de sangre, pero la decisión de administrar sangre debe basarse en la respuesta inicial a los líquidos.
• Hemorragia de clase IV (pérdida de >40 %)
  o Los síntomas incluyen los siguientes: taquicardia marcada, disminución de la presión arterial sistólica, presión del pulso reducida (o presión diastólica inconmensurable), producción de orina notablemente disminuida (o nula), estado mental deprimido (o pérdida del conocimiento) y piel fría y pálida.
  o Esta cantidad de hemorragia es inmediatamente mortal.• En el paciente con traumatismo, la hemorragia suele ser la causa presunta del shock. Sin embargo, debe distinguirse de otras causas de shock. Estos incluyen taponamiento cardíaco (tonos cardíacos apagados, venas del cuello distendidas), neumotórax a tensión (tráquea desviada, ruidos respiratorios disminuidos unilateralmente) y lesión de la médula espinal (piel caliente, falta de taquicardia esperada, déficits neurológicos).
• Las 4 áreas en las que puede ocurrir una hemorragia potencialmente mortal son: tórax, abdomen, muslos y fuera del cuerpo.
  o Se debe auscultar el tórax en busca de disminución de los ruidos respiratorios, ya que puede producirse una hemorragia potencialmente mortal por laceración del miocardio, los vasos o los pulmones.
  o Se debe examinar el abdomen en busca de sensibilidad o distensión, lo que puede indicar una lesión intraabdominal.
  o Se deben revisar los muslos en busca de deformidades o agrandamiento (signos de fractura femoral y sangrado en el muslo).
  o Se debe revisar todo el cuerpo del paciente para detectar otras hemorragias externas.
• En el paciente sin trauma, la mayor parte de la hemorragia está en el abdomen. Se debe examinar el abdomen en busca de sensibilidad, distensión o soplos. Busque evidencia de un aneurisma aórtico, enfermedad de úlcera péptica o congestión hepática. También busque otros signos de moretones o sangrado.
• En la paciente embarazada, realice un examen con espéculo estéril. Sin embargo, con sangrado en el tercer trimestre, el examen debe realizarse como un "montaje doble" en el quirófano. Compruebe si hay sensibilidad abdominal, uterina o anexial.

Causas

Las causas del shock hemorrágico son traumáticas, vasculares, gastrointestinales o relacionadas con el embarazo.
      • Las causas traumáticas pueden resultar de traumatismos penetrantes y cerrados. Las lesiones traumáticas comunes que pueden provocar un shock hemorrágico incluyen las siguientes: laceración y ruptura del miocardio, laceración de vasos importantes, lesión de órganos abdominales sólidos, fracturas pélvicas y femorales y laceraciones del cuero cabelludo.
      • Los trastornos vasculares que pueden provocar una pérdida significativa de sangre incluyen aneurismas, disecciones y malformaciones arteriovenosas.
      • Los trastornos gastrointestinales que pueden provocar un shock hemorrágico incluyen los siguientes: várices esofágicas sangrantes, úlceras pépticas sangrantes y fístulas aortointestinales.
      • Los trastornos relacionados con el embarazo incluyen embarazo ectópico roto, placenta previa y desprendimiento de la placenta. El shock hipovolémico secundario a un embarazo ectópico es común. El shock hipovolémico secundario a un embarazo ectópico en una paciente con una prueba de embarazo en orina negativa es raro, pero se ha informado.

Estudios de laboratorio

 Los estudios iniciales de laboratorio deben incluir: análisis de CBC, estos resultados son esenciales, requieren máxima prioridad, el laboratorio debe ser consciente de la extrema urgencia para priorizar el procesamiento. El perfil de estudio solicitado también debe incluir niveles de electrolitos (Na, K, Cl, HCO3), BUN, creatinina, niveles de glucosa, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, ABG, análisis de orina (en pacientes con trauma) y una prueba de embarazo en orina. La sangre debe ser tipificada y cruzada.

Estudios de imagenes

• Los pacientes con hipotensión marcada y/o condiciones inestables primero deben ser reanimados adecuadamente. Este tratamiento tiene prioridad sobre los estudios de imagen y puede incluir intervenciones inmediatas y el traslado inmediato del paciente al quirófano.
• El estudio del paciente con trauma y signos y síntomas de hipovolemia está dirigido a encontrar la fuente de la pérdida de sangre.
• El paciente atraumático con shock hipovolémico requiere un examen ultrasonográfico en el servicio de urgencias si se sospecha un aneurisma aórtico abdominal. Si se sospecha sangrado GI, se debe colocar una sonda nasogástrica y se debe realizar un lavado gástrico. Se debe obtener una radiografía de tórax en bipedestación si existe la posibilidad de una úlcera perforada o síndrome de Boerhaave. Se puede realizar una endoscopia (generalmente después de que el paciente ha sido admitido) para delimitar mejor el origen del sangrado.
• Se debe realizar una prueba de embarazo en todas las mujeres en edad fértil. Si la paciente está embarazada y en estado de shock, debe realizarse de inmediato en el servicio de urgencias una interconsulta quirúrgica y la consideración de una ultrasonografía pélvica al lado de la cama. El shock hipovolémico secundario a un embarazo ectópico es común. El shock hipovolémico secundario a un embarazo ectópico en una paciente con una prueba de embarazo negativa, aunque es raro, se ha informado.
• Si se sospecha una disección torácica debido al mecanismo ya los hallazgos radiográficos de tórax iniciales, el estudio puede incluir una ecocardiografía transesofágica, una aortografía o una tomografía computarizada del tórax.
• Si se sospecha una lesión abdominal traumática, se puede realizar una ecografía abdominal enfocada para trauma (FAST) en el paciente estable o inestable. La tomografía computarizada (TC) generalmente se realiza en el paciente estable.
• Si se sospechan fracturas de huesos largos, se deben realizar radiografías.

Complicaciones

• Secuelas neurológica
• Muerte

Pronóstico

El pronóstico depende del grado de pérdida de volumen.