LABORATORIO DE URGENCIAS

DEBATE: SE NECESITAN LÍMITES ESPECÍFICOS POR EDAD PARA LAS PRUEBAS DE TROPONINA CARDÍACA?

                                                    John McEvoy; Olive Tang;  Dan Wan;  Chiadi Ndumele;
                                                    Josef Coresh; Robert Christenson and Elizabeth Seldin

                                                                         
                                                                       J Am Coll Cardiol. Published online May 15, 2023.  

El uso de umbrales específicos de la edad para la medición de troponina diagnosticaría con mayor precisión la lesión miocárdica al evaluar a los pacientes por sospecha de infarto de miocardio (IM), un nuevo estudio sugiere que el percentil 99 para el límite de referencia superior (usado para definir la lesión miocárdica) para alta sensibilidad (hs )–troponina T en el nuevo análisis coincidió con los informados por los fabricantes. Sin embargo, el mismo umbral para la hs-troponina I fue más bajo que los niveles informados por el fabricante al considerar a toda la población. Y tanto para la hs-troponina T como para la hs-troponina I, hubo diferencias significativas en los niveles del percentil 99 por edad.

Los datos sugieren que algunos casos de lesión miocárdica pueden pasarse por alto en toda la población al usar los umbrales actuales de troponina I no específicos para la edad. Si el umbral no específico para la edad se redujera al de nuestra cohorte, entonces recuperaríamos más personas con lesión miocárdica. Si se implementaran umbrales específicos para la edad, entonces los umbrales utilizados para diagnosticar lesión miocárdica tendrían que ser más altos en adultos mayores, algo más bajos en personas de mediana edad y mucho más bajos en personas más jóvenes.

Los investigadores explican que el umbral del límite de referencia superior del percentil 99 es el punto de referencia común de anormalidad para todos los ensayos de troponina. La Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA, por sus siglas en inglés) aprobó cinco ensayos de troponina cardíaca de alta sensibilidad para uso clínico y permiten un diagnóstico más temprano de IM.Ha habido variabilidad en el enfoque utilizado para definir los límites de referencia superiores del percentil 99 para estos ensayos, con definiciones de poblaciones de referencia sanas que difieren y los diversos ensayos disponibles no están estandarizados ni armonizados. Por lo tanto, las concentraciones de troponina en los percentiles 99 no se alinean entre los ensayos, y se desconoce la generalización de los límites de referencia superiores de referencia informados por el fabricante para los ensayos de troponina hs en la población adulta de EE. UU.
Señalan que, aunque los límites de referencia superiores del percentil 99 específicos del sexo para la troponina hs se han recomendado desde 2018, los umbrales específicos de la edad aún no están respaldados y si los umbrales difieren según la raza o el origen étnico también es controvertido. Para investigar estos problemas se propone utilizar muestras de suero almacenadas de adultos de 18 años o más que participaron en la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición de 1999-2004 (NHANES).
La base de datos NHANES como la cohorte estándar de oro para la representación de la población adulta de EE. UU., señalando que otros estudios realizados por los fabricantes de las pruebas de troponina a menudo han utilizado muestras de conveniencia de pacientes que asisten a clínicas hospitalarias y donantes de sangre, que dijo que no eran representativas de la toda la población.
Para el estudio, los investigadores calcularon el límite de referencia superior del percentil 99 para cuatro ensayos de troponina hs (uno de troponina T y tres de troponina I) en un subgrupo de referencia sano estrictamente definido de 2746 individuos de la cohorte NHANES.
Los resultados mostraron que el límite de referencia superior del percentil 99 de NHANES para hs-troponina T (19 ng/L) coincidió con el nivel informado por el fabricante (19 ng/L). Sin embargo, los niveles de referencia superiores de NHANES para tres ensayos de troponina I fueron más bajos que los niveles establecidos por los fabricantes. Los niveles de NHANES fueron de 13 ng/L para el ensayo Abbott hs-troponin I (fabricante: 28 ng/L); 5 ng/L para el ensayo Ortho hs-troponina I (fabricante: 11 ng/L); y 37 ng/L para el ensayo Siemens hs-troponin I (fabricante: 46,5 ng/L).
Los límites superiores de referencia del percentil 99 para los cuatro ensayos de troponina hs fueron estadísticamente significativamente más bajos en adultos sanos menores de 40 años en comparación con adultos sanos mayores de 60 años.
También hubo diferencias significativas en los límites superiores de referencia por sexo, pero ninguna por raza/etnicidad.

NHANES es una base de datos muy bien tipificada con información sobre la salud de las personas, el índice de masa corporal y otros biomarcadores. Esto  permite definir un subgrupo de personas completamente sanas, lo que podría explicar por qué el umbral del percentil 99 para la hs-troponina I fue más bajo que el informado anteriormente de otras cohortes. Aunque puede haber preocupación de que un subgrupo tan saludable significaría que la muestra se enriquece con personas más jóvenes, mientras que la persona típica a la que se le mide la troponina sería mayor. Es conveniente resaltar que había más de 400 personas mayores de 60 años en el grupo saludable y esta es probablemente la mayor cohorte de adultos mayores súper saludables de EE. UU. jamás muestreada en este sentido,

Los resultados generales del estudio sugirieron que es posible que sea necesario considerar diferentes umbrales para la troponina I. Esto podría llevar a que los niveles de umbral utilizados para diagnosticar la lesión miocárdica se redujeran en la población en general.
El mensaje más importante debe ser la necesidad de umbrales específicos para la edad.
Los investigadores encontraron que los niveles de troponina se registran con la edad. Incluso en las personas que envejecen de manera saludable, sus niveles de troponina son mayores que en las personas más jóvenes. Esta es la primera vez que esto se muestra con una importancia estadística tan clara. Estos datos proporcionan un caso convincente para el uso de límites específicos de edad. Si se usaran umbrales específicos de la edad para diagnosticar la lesión miocárdica, el punto de corte de los datos actuales sería más alto de lo que sería de las recomendaciones actuales de los fabricantes en personas mayores de 60 años, por lo que se etiquetaría a menos personas en este grupo de edad con lesión miocárdica.
Los resultados sugieren que, en la actualidad, estamos viendo más falsos positivos en personas mayores, lo que lleva a más pruebas innecesarias. El uso de puntos de corte específicos para la edad reducirá el número de falsos positivos en las personas mayores.
El uso de puntos de corte específicos por edad para hs-troponina también reduciría el número de falsos negativos en personas más jóvenes.

En un editorial adjunto, Cian McCarthy, MB, Austin Vyas, BS, y James Januzzi, MD, Massachusetts General Hospital, Boston, notan que aunque existen deficiencias sustanciales en el uso del límite de referencia superior del percentil 99 de troponinas para el diagnóstico de lesión cardíaca, creen que esta medición debe persistir como un componente central de los criterios de diagnóstico de IM, con la advertencia de que este es solo un componente de la definición de IM y no lo define por sí solo.

La medición de la troponina cardíaca es uno de los análisis de sangre más comúnmente utilizados en entornos hospitalarios y, sin embargo, quedan preguntas importantes sobre cuál es exactamente un valor normal para esta prueba. Este nuevo estudio enfatiza la importancia de la edad y el sexo en la interpretación de los niveles de troponina.

Aunque el uso de nuevos puntos de corte puede complicar aún más los criterios de diagnóstico de IM, esto se ve superado por los beneficios de una mayor precisión diagnóstica en pacientes más jóvenes y mujeres (un paso crítico de equidad en salud) mientras se reduce el sobrediagnóstico de IM en los ancianos, con los daños resultantes que podría seguir, el impacto psicosocial adverso en el paciente y los gastos innecesarios en atención médica de las pruebas en cascada", escriben.

Concluyen que se deben realizar más estudios grandes derivados de cohortes sanas para responder a esta pregunta de manera definitiva.