LABORATORIO DE URGENCIAS

 

Troponina - Lesión Miocárdica Después de Cirugía NO Cardíaca

Ruetzler, N.Smilowitz, J.Berger, P.Devereaux, B. Maron, et al. 

Circulation; vol 144 (19); Oct 2022 0:CIR.0000000000001024 

Declaración Científica de la Asociación Americana del Corazón

 

 

La mortalidad perioperatoria después de una cirugía no cardíaca es aproximadamente del 1% al 2% entre los pacientes hospitalizados de 45 años de edad en adelante. Aproximadamente la mitad de estas muertes se atribuyen a complicaciones cardiovasculares de la cirugía. Se han realizado esfuerzos significativos para investigar las causas, la fisiopatología y las consecuencias de las complicaciones cardiovasculares en pacientes quirúrgicos.
Los biomarcadores cardíacos indicativos de daño miocárdico, como la troponina cardíaca (cTn), a menudo están elevados después de una cirugía no cardíaca. Históricamente, estas anomalías en los biomarcadores se ignoraban porque los síntomas clínicos asociados, como el dolor en el pecho y la falta de aliento, eran raros en el entorno postoperatorio. Sin embargo, incluso las elevaciones clínicamente silenciosas de los biomarcadores cardíacos después de una cirugía no cardíaca están asociadas con mortalidad y complicaciones vasculares importantes.
Basándose en la importancia pronóstica de los biomarcadores cardíacos postoperatorios, se ha establecido un nuevo diagnóstico clínico llamado lesión miocárdica después de una cirugía no cardíaca (MINS, por sus siglas en inglés). MINS incluye infarto de miocardio y lesión isquémica del miocardio que no cumplen con la Definición Universal de Infarto de Miocardio (lesión miocárdica con un aumento o disminución de la cTn por encima del percentil 99 del límite superior de referencia y al menos uno de los siguientes criterios: síntomas isquémicos, nuevos cambios electrocardiográficos isquémicos, desarrollo de nuevas ondas patológicas Q en el electrocardiograma, evidencia de imagen de isquemia miocárdica, o evidencia angiográfica o de autopsia de trombo coronario).

Esta declaración científica de la American Heart Association ofrece una perspectiva clínica de MINS, incluyendo una revisión de su definición, epidemiología, fisiopatología, predicción, vigilancia, prevención, pronóstico y manejo.

DEFINICIONES

MINS se define como al menos una concentración de cTn postoperatoria que excede el límite superior de referencia del percentil 99 de la prueba de cTn, como resultado de un mecanismo isquémico presunto (es decir, desequilibrio entre la oferta y la demanda o aterotrombosis), en ausencia de causas no isquémicas evidentes.
Estas elevaciones en cTn deben ser identificadas dentro de los primeros 30 días después de la cirugía, pero casi siempre ocurren en los primeros 2 días postoperatorios. No se requieren síntomas clínicos ni cambios electrocardiográficos para establecer un diagnóstico de MINS, que incluye infarto de miocardio y lesión isquémica del miocardio.

TABLA 1. Criterios de Diagnóstico Para MINS
   • cTn postoperatorio elevado con al menos 1 medición de cTn por encima del percentil 99 del límite superior de referencia para la prueba de cTn, con un patrón de aumento/disminución indicativo de lesión miocárdica aguda
   • Ocurre en los primeros 30 días (y típicamente dentro de las 72 horas) después de la cirugía.
   • La lesión miocárdica se atribuye a un mecanismo isquémico presunto (es decir, desequilibrio entre la oferta y la demanda o aterotrombosis), en ausencia de una causa no isquémica evidente desencadenante (por ejemplo, embolia pulmonar).
   • Los síntomas clínicos pueden estar enmascarados por la sedación o analgesia en el entorno perioperatorio, por lo que no se requiere una característica isquémica (por ejemplo, síntomas isquémicos, cambios electrocardiográficos).
   • Entre los pacientes con valores basales anormales de troponina, se considera que la lesión miocárdica es aguda si hay un aumento del ≥20% de cTnI o cTnT después de una cirugía no cardíaca, un aumento absoluto en cTnT de alta sensibilidad de ≥14 ng/L por encima de los valores preoperatorios, o un aumento en cTnT de alta sensibilidad ≥5 ng/L por encima de la concentración anterior y con un pico de cTnT de alta sensibilidad >20 ng/L.
   • Se deben considerar umbrales pronósticamente importantes en lugar del percentil 99 del límite superior de referencia para pruebas específicas de cTn: troponina T de cuarta generación no de alta sensibilidad ≥30 ng/L (ensayo Elecsys TnT de cuarta generación de Roche), troponina T de alta sensibilidad de 20 a <65 ng/L con un cambio absoluto de ≥5 ng/L, o una concentración de troponina T de alta sensibilidad ≥65 ng/L.

Se necesitan concentraciones seriadas de cTn para distinguir entre lesión miocárdica aguda y crónica, las concentraciones de cTn preoperatorias informan ayudan a la interpretación de las mediciones postoperatorias.
Para pacientes con alto riesgo clínico de eventos cardiovasculares, como adultos ≥65 años o adultos ≥45 años con enfermedad cardiovascular establecida, se recomienda obtener una medición basal preoperatoria de cTn y luego repetir la prueba dentro de las 48 a 72 horas posteriores a la cirugía si los resultados de las pruebas modificarían la gestión clínica. Cuando la concentración de cTn postoperatoria está elevada pero no se dispone de una medición reciente previa de cTn preoperatoria, se debe obtener una segunda medición de cTn para determinar si existe un patrón de aumento o disminución indicativo de lesión miocárdica aguda.
Entre los pacientes con un valor de cTn preoperatorio inicial que excede el percentil 99, se considera que la lesión miocárdica es aguda cuando hay un aumento o disminución >20% en una concentración de cTn posterior. Este umbral >20% se propuso originalmente en la Definición Universal de Infarto de Miocardio para identificar un cambio en la cTn mayor que la variabilidad analítica esperada del ensayo en la evaluación de la reinfarto en cohortes no quirúrgicas. Aunque es consistente con las pautas para otros subtipos de infarto de miocardio, el umbral >20% se basa en el consenso de expertos y no se ha validado en el entorno quirúrgico.
Cuando se utilizan mediciones seriadas de cTnT de alta sensibilidad (hsTnT), se encontró que un aumento absoluto ≥5 ng/L con respecto al valor previo se asociaba de forma independiente con un mayor riesgo de mortalidad a los 30 días en un gran estudio internacional. Este estudio también demostró que un pico postoperatorio de hsTnT >20 ng/L se asociaba con una mortalidad >3.0% a los 30 días. Por lo tanto, un cambio absoluto >5 ng/L entre dos concentraciones postoperatorias de hsTnT con un valor pico >20 ng/L identifica a los pacientes con un riesgo excesivo de mortalidad postoperatoria. Un pico postoperatorio de hsTnT >65 ng/L también se asoció con mortalidad a los 30 días, independientemente del cambio absoluto en hsTnT.
En un estudio prospectivo de un solo centro en el que MINS se definió de antemano como un cambio absoluto de hsTnT >14 ng/L, se encontró que el diagnóstico de MINS se asociaba con mortalidad a los 30 días. En este estudio, incluso aumentos absolutos >5 ng/L parecían estar asociados con aumentos casi lineales en la mortalidad a los 30 días en análisis no ajustados.
Aunque faltan datos para las pruebas de cTnI de alta sensibilidad, la extrapolación podría sugerir que el uso de un umbral diagnóstico similar (es decir, un aumento absoluto >99 percentil del límite de referencia para la prueba de cTn) puede ser razonable para las pruebas de cTnI de alta sensibilidad, a la espera de investigaciones adicionales.
Un umbral de cTnT de cuarta generación (TnT) ≥30 ng/L también se asoció con un pronóstico adverso en un gran estudio prospectivo. Cuando se utilizan estas pruebas específicas de cTn de alta sensibilidad y convencionales para detectar lesiones miocárdicas, los umbrales derivados de grandes estudios prospectivos de cohortes de MINS brindan orientación para interpretar la relevancia clínica y las implicaciones pronósticas de la elevación de cTn. Sin embargo, estos datos aún no existen para todas las pruebas de cTn.

TABLA 2 - Umbral pronóstico para MINS
• Umbrales específicos de las pruebas de troponina para el diagnóstico de MINS que se asocian con un pronóstico adverso independientemente de si están presentes signos y síntomas clínicos de isquemia • Cuarta generación de troponina =/> 30 ng/L
• Hs TnT =/> 20-65 ng/L o cualquier elevación =/> 65 ng/L o cualquier cambio absoluto =/> 14 ng/L

NOTA: hsTnT indica troponina T de alta sensibilidad; MINS, lesión miocárdica después de cirugía no cardíaca.

La lesión miocárdica perioperatoria que tiene una causa documentada no isquémica no debe clasificarse como MINS. La lesión miocárdica en el entorno perioperatorio puede atribuirse a causas no isquémicas como insuficiencia cardíaca descompensada aguda, sepsis y embolia pulmonar.
En grandes estudios prospectivos de cohortes de pacientes representativos sometidos a cirugía no cardíaca que tenían mediciones postoperatorias sistemáticas de cTn, el 11% al 14% de las mediciones de cTn elevadas después de la cirugía se adjudicaron como lesión miocárdica debido a una causa no isquémica o extracardiaca, como sepsis o embolia pulmonar, elevaciones crónicas no isquémicas de cTn o mecanismo no aterotrombótico de desajuste entre la oferta y la demanda miocárdica, como fibrilación auricular rápida o anemia grave. Sin embargo, el 86% al 89% restante de las elevaciones perioperatorias de hsTnT se atribuyen a un mecanismo isquémico y se clasifican como MINS.
La lesión miocárdica después de cirugía no cardíaca es común.
En el estudio multicéntrico internacional VISION (Evaluación de la Cohorte de Eventos Vasculares en Pacientes de Cirugía no Cardíaca), incluyó a 21,842 pacientes ≥45 años sometidos a cirugía no cardíaca y con mediciones sistemáticas de hsTnT, el 18% desarrolló MINS. Cuando se utilizó el ensayo convencional de troponina T de cuarta generación, la incidencia de MINS fue del 8%.
En un estudio de un solo centro que incluyó a 2018 pacientes ≥65 años o ≥45 años con antecedentes de enfermedad vascular, el 16% de los pacientes desarrollaron MINS.
En general, en una revisión sistemática reciente de 169 estudios publicados que informaron los resultados de 530,867 cirugías, la incidencia combinada de MINS fue del 18% (IC del 95%, 16% -20%). En un análisis restringido a grandes series prospectivas con medición sistemática de cTn, el 20% (IC del 95%, 18% -21%) de las cirugías se complicaron con MINS.
Varios factores influyen en la incidencia reportada de MINS:
* En primer lugar, la definición de MINS ha variado en los estudios. Algunos estudios que evalúan MINS excluyeron a pacientes con presunta causa no isquémica de lesión miocárdica postoperatoria, mientras que otros incluyeron a todos los pacientes con lesión miocárdica.
* En segundo lugar, la incidencia de MINS también depende de si se realiza una vigilancia sistemática de cTn postoperatoria, ya que el 84% al 93% de los pacientes con MINS no presentan síntomas isquémicos identificables. Los estudios con y sin monitoreo sistemático informaron incidencias de MINS del 20% y 10%, respectivamente.
* En tercer lugar, el momento de la vigilancia también afecta la frecuencia de MINS. Según datos de VISION, el 78% de los diagnósticos de MINS se establecieron el día de la cirugía o el primer día postoperatorio, y el 94% ocurrió en el segundo día postoperatorio. Solo el 0.6% de los casos de MINS se diagnosticaron después del tercer día postoperatorio.
* En cuarto lugar, el tipo de ensayo de cTn utilizado afecta la incidencia de MINS, siendo una mayor incidencia asociada con las pruebas de alta sensibilidad de cTn en comparación con los ensayos convencionales. En una revisión sistemática de estudios que implementaron una vigilancia postoperatoria rutinaria de cTn, la incidencia de MINS fue del 25% con ensayos de hsTnT, del 20% con ensayos convencionales de cTnI (tercera o cuarta generación) y del 17% con ensayos convencionales de TnT.
* Por último, la población quirúrgica también afecta la incidencia de MINS, que puede variar según la edad, el sexo, la función renal y la urgencia de la cirugía.
Por definición, MINS tiene un origen isquémico (por ejemplo, desequilibrio entre oferta y demanda o aterotrombosis). Muchos factores pueden contribuir a las elevaciones de cTn después de una cirugía no cardíaca:
* La anestesia y el trauma quirúrgico pueden provocar aumentos en las catecolaminas, el cortisol y las citoquinas inflamatorias.
* Las fluctuaciones hemodinámicas perioperatorias pueden conducir a un desequilibrio isquémico en el suministro y la demanda de oxígeno miocárdico que resulta en lesión miocárdica.
* La taquicardia disminuye la duración de la diástole y aumenta el estrés de la pared miocárdica y las necesidades de oxígeno.
* Los episodios de hipertensión aumentan la poscarga del ventrículo izquierdo y aumentan la demanda de oxígeno miocárdico.
* Los aumentos en el estrés a nivel de las arterias coronarias pueden desestabilizar las lesiones ateroscleróticas coronarias preexistentes y provocar la ruptura de la placa (erosión o rotura).
* La disminución de la perfusión coronaria debido a la hipotensión o la bradicardia en el contexto de una estenosis coronaria estable también puede provocar un desequilibrio profundo entre la oferta y la demanda de oxígeno miocárdico.
* La activación plaquetaria aumentada y la hipercoagulabilidad contribuyen a un entorno trombótico.
* La inflamación vascular, la disfunción endotelial y la enfermedad microvascular coronaria también pueden contribuir a la lesión miocárdica.
La combinación, estos cambios fisiopatológicos sustanciales potencian la posibilidad de un evento y un mayor riesgo cardiovascular en el período perioperatorio.
En la mayoría de los casos, MINS está relacionado con la enfermedad de las arterias coronarias (CAD). MINS puede ser causado por la ruptura de la placa con o sin trombosis, lo que lleva a un infarto de miocardio o lesión de tipo 1 o por un desequilibrio entre la perfusión coronaria y la demanda de oxígeno miocárdico, lo que causa un infarto de miocardio o lesión de tipo 2, en ausencia de una placa inestable, La lesión miocárdica puede ocurrir en el contexto de una CAD obstructiva estable o una placa no obstructiva, con o sin disfunción endotelial y enfermedad microvascular coronaria.
En un estudio de pacientes que se sometieron a angiografía computarizada coronaria antes de una cirugía no cardíaca, el 72% (51 de 71) de los pacientes con infarto de miocardio postoperatorio tenían CAD obstructiva, solo el 4% de estos pacientes no tenía CAD. Entre los pacientes sometidos a angiografía coronaria por infarto de miocardio perioperatorio o MINS después de una cirugía no cardíaca, la CAD obstructiva estuvo presente en el 77% al 94% de los casos.
Otras series angiográficas también sugieren que el MINS se relaciona frecuentemente con CAD obstructiva preexistente o placas coronarias inestables. En una serie de autopsias, el 46% de los pacientes con infarto de miocardio (IM) fatal después de cirugía no cardiaca presentaron evidencia de ruptura de placa de la arteria coronaria.
Varios factores de riesgo cardiovascular prevalentes en cohortes quirúrgicas con MINS pueden contribuir a la patogénesis de la elevación perioperatoria de cTn.
Los pacientes con apnea obstructiva del sueño tienen predisposición a eventos cardiovasculares, posiblemente mediados por disfunción endotelial, hipertensión sistémica, concentraciones elevadas de hormonas vasculares y episodios de hipoxemia. Entre 1218 pacientes con riesgo de apnea obstructiva del sueño seguidos prospectivamente durante 30 días después de una cirugía no cardiaca mayor, la apnea obstructiva del sueño grave se asoció con MINS (cociente de riesgo ajustado [HR], 1.80 [95% CI, 1.17–2.77]).
Otros factores de riesgo asociados con MINS incluyen diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad aterosclerótica establecida. La anemia también puede desempeñar un papel en el desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno miocárdico. La insuficiencia renal es un factor de riesgo independiente para MINS, y hay una asociación entre la tasa de filtración glomerular estimada preoperatoria y los eventos incidentes evaluados por un ensayo convencional de cTn no hsTnT. En comparación con individuos con una tasa de filtración glomerular estimada de ≥60 mL•min−1•1.73 m−2, aquellos con una tasa de filtración glomerular estimada de 45 a 59, 30 a 44 y <30 mL•min−1•1.73 m−2 se asociaron con un riesgo aumentado de MINS de 1.7 (95% CI, 1.4–2.0), 2.4 (95% CI, 2.0–2.9) y 7.9 (95% CI, 6.7–9.3), respectivamente. El mecanismo preciso por el cual la función renal modula la lesión miocárdica es desconocido, aunque la interpretación de los biomarcadores en pacientes con enfermedad renal puede ser desafiante debido a la elevación crónica de cTn en este grupo. Al igual que en otras situaciones clínicas, las mediciones seriales ayudan a establecer la lesión miocárdica aguda en pacientes con enfermedad renal crónica.
Varias condiciones pueden dificultar el diagnóstico de MINS a través de lesiones miocárdicas no isquémicas:
# La sepsis puede mediar directamente en la lesión miocárdica y la miocardiopatía en el estado perioperatorio, y en general, no se debe diagnosticar MINS en pacientes con sepsis
# La lesión miocárdica del ventrículo derecho puede ocurrir en condiciones en las que la poscarga aumenta repentinamente, como en pacientes con embolia pulmonar aguda.31
# La lesión miocárdica también es común en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada aguda.32

EVALUACIÓN DE RIESGO

La evaluación preoperatoria del riesgo cardiovascular puede identificar a los pacientes con una mayor probabilidad de desarrollar MINS. Las estimaciones del riesgo perioperatorio pueden guiar el manejo perioperatorio y proporcionar datos para utilizar durante el consentimiento informado para la cirugía y la anestesia. Los pacientes con un mayor riesgo de MINS pueden requerir modificaciones en atención intraoperatoria, incluyendo el monitoreo invasivo de la presión arterial, estrategias para evitar la hipotensión y una vigilancia sistemática de cTn preoperatoria y postoperatoria.
Se identificaron varios factores de riesgo para MINS (Tabla 3) en estudios de cohortes previas con pruebas sistemáticas de cTn postoperatorias, análisis de regresión multivariable y tamaños de muestra razonablemente grandes (es decir, ≥500 pacientes quirúrgicos, capturando ≥50 eventos de MINS).11,21,25,27,33–45 Estos factores de riesgo se encuentran dentro de varias áreas amplias: características demográficas, capacidad funcional, enfermedad vascular aterosclerótica, otras enfermedades cardíacas, comorbilidades no cardiovasculares, resultados de pruebas preoperatorias y características operatorias (Tabla 3). Tanto el sexo masculino como la edad avanzada (especialmente ≥75 años) se asocian de forma independiente con el riesgo de MINS.11,25,33–37 El mayor riesgo en poblaciones selectas puede explicarse en parte por la variación basada en la edad y el sexo en los límites superiores de referencia para las concentraciones de hsTnT.46
En VISION, no hubo interacción entre los umbrales de hsTnT asociados con la mortalidad a los 30 días y el sexo; no se exploraron interacciones con la edad.9 Este hallazgo sugiere que cuando hombres y mujeres desarrollan MINS, la asociación con la mortalidad posterior es similar, pero los hombres tienen más probabilidades que las mujeres de desarrollar MINS.11

TABLA 3: Factores de riesgo preoperatorios

Demografía

• Edad avanzada11,25,33–37
• Sexo masculino11

Capacidad funcional

• Puntuación del Índice de Estado de Actividad de Duke38,39

Comorbilidades asociadas con la aterosclerosis

• Hipertensión11
• Diabetes11,35,40,41
• Enfermedad coronaria11,34,41
• Enfermedad arterial periférica11,25,34,40
• Enfermedad cerebrovascular11

Otras condiciones cardiovasculares

• Insuficiencia cardíaca11
• Fibrilación auricular11

Otras comorbilidades

• Insuficiencia renal crónica (eGFR <60 mL•min−1•1.73 m−2)11,25,35,36,40
• Apnea obstructiva del sueño grave no tratada25

Índices de riesgo compuestos

• Puntuación elevada del Índice de Riesgo Cardíaco Revisado33,37,42
• Puntuación de alto riesgo del cuestionario STOP-Bang25

Pruebas preoperatorias

• Concentración elevada de péptido natriurético33,38,42
• Relación neutrófilo-linfocito >437
• Concentración elevada de glucosa en sangre causal43
• Concentración elevada de plaquetas reticuladas36
• Reversibilidad en pruebas de perfusión miocárdica40,44
• Recuperación deficiente de la frecuencia cardíaca después del ejercicio21,45

Tipo de cirugía

• Cirugía de emergencia11,36
• Tipo de procedimiento quirúrgico11,35–37,44,45

Los factores de riesgo preoperatorios se evalúan subjetivamente por anestesiólogos durante las entrevistas preoperatorias, la capacidad funcional estimada aporta información adicional mínima más allá de los factores clínicos habituales para predecir MINS.47 De manera similar, la capacidad máxima de ejercicio mediante pruebas de ejercicio estandarizadas no se asocia con el riesgo postoperatorio de MINS.39
Sin embargo, el cuestionario de Índice de Estado de Actividad de Duke estandarizado autorreportado se asocia con MINS.39 Aunque se necesitan más estudios de validación, las puntuaciones del Índice de Estado de Actividad de Duke ≤34 parecen identificar a los pacientes quirúrgicos con mayor riesgo de MINS.38
La enfermedad cardiovascular aterosclerótica conocida, incluyendo la enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular o enfermedad arterial periférica, y los factores de riesgo asociados (es decir, hipertensión, diabetes), son fuertes predictores de MINS.11,34,35,40,41,48 Varias comorbilidades cardiovasculares (insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular)4 y no cardiovasculares (apnea obstructiva del sueño grave no tratada, función renal preoperatoria deteriorada)11,35,36,40,48 también son predictores independientes de MINS.
Dada la importancia pronóstica de las comorbilidades cardiovasculares individuales, no es sorprendente que los índices predictivos compuestos que incluyen estas mismas comorbilidades también sean predictivos de MINS. Por ejemplo, el Índice de Riesgo Cardíaco Revisado, que incluye enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular, diabetes y función renal deteriorada, se asocia de forma independiente con MINS.37,42,49 Es importante destacar que la clasificación de alto riesgo basada en la puntuación STOP-BANG (ronquidos, cansancio, apnea observada, hipertensión, índice de masa corporal, edad, circunferencia del cuello, sexo masculino) y el puntaje de riesgo de sexo masculino,50 que fue diseñada originalmente para detectar apnea obstructiva del sueño no diagnosticada e incluye algunos predictores individuales de MINS (es decir, edad avanzada, sexo masculino, hipertensión), también se asoció de forma independiente con MINS en un gran estudio de cohorte prospectivo.48
Además de las características clínicas que se pueden identificar fácilmente durante las entrevistas preoperatorias, las pruebas de laboratorio preoperatorias pueden proporcionar información para la evaluación del riesgo de MINS. Los biomarcadores con mayor evidencia para predecir MINS son los péptidos natriuréticos, ya sea BNP (péptido natriurético cerebral) o NT-proBNP (N-terminal proBNP).33,38 En un gran estudio de cohorte prospectivo que midió NT-proBNP preoperatorio en 10,402 pacientes sometidos a cirugía no cardíaca, 378 tuvieron MINS.42 El análisis multivariable demostró que en comparación con un nivel de NT-proBNP preoperatorio <100 ng/L (grupo de referencia, incidencia de MINS del 5%), los pacientes con niveles más altos de NT-proBNP tenían un mayor riesgo de MINS: NT-proBNP de 100 a <200 ng/L, incidencia de MINS del 12% (HR ajustado, 2.29 [IC del 95%, 1.91-2.73]); 200 a <1500 ng/L, incidencia de MINS del 20% (HR ajustado, 3.63 [IC del 95%, 3.12-4.21]); y ≥1500 ng/L, incidencia de MINS del 36% (HR ajustado, 5.70 [IC del 95%, 4.69-6.92]).42 Además, una revisión sistemática de datos de pacientes individuales de 8 estudios con 619 pacientes quirúrgicos con medición preoperatoria de BNP demostró que un BNP <92 ng/L se asoció con bajo riesgo perioperatorio, mientras que los pacientes con valores de BNP más altos tenían un mayor riesgo de muerte perioperatoria e infarto de miocardio no fatal.33
Varios otros análisis de laboratorio predijeron MINS en estudios de cohortes grandes individuales, incluyendo glucosa sanguínea elevada,43 concentración elevada de plaquetas reticuladas (un marcador de recambio plaquetario),36 y relación neutrófilo-linfocito >4 (un marcador de inflamación sistémica).37
Entre los pacientes sometidos a cirugía vascular, los defectos reversibles identificados por imágenes de perfusión miocárdica durante el estrés también se asociaron con MINS.40,44 Además, entre los pacientes que se sometieron a pruebas de ejercicio preoperatorias, la recuperación de la frecuencia cardíaca deteriorada (disminución ≤12 latidos por minuto) durante el primer minuto después del ejercicio, un marcador de disfunción parasimpática, también se asoció con un mayor riesgo de MINS.45
Además de los factores de riesgo específicos del paciente, tanto la urgencia como el tipo de procedimiento quirúrgico planificado son determinantes importantes del riesgo de MINS. Los pacientes sometidos a procedimientos urgentes o de emergencia tienen una probabilidad ajustada de MINS aproximadamente 2-3 veces mayor.11,36
Varios tipos de cirugía también se asocian con un mayor riesgo de MINS, incluyendo procedimientos vasculares (especialmente cirugía aórtica abierta o infrainguinal) 35,36,51 y procedimientos quirúrgicos generales intraabdominales.36
En el estudio VISION, la incidencia más alta de lesión miocárdica se produjo después de cirugías vasculares (19%), ortopédicas (12%), torácicas (9%) y generales (9%).4

MANEJO PREOPERATORIO E INTRAOPERATORIO

A pesar de tres grandes ensayos aleatorizados que evaluaron cuatro intervenciones preoperatorias (bloqueadores beta, agonistas alfa-2, aspirina y óxido nitroso) para reducir el riesgo cardiovascular, actualmente no se conocen métodos seguros y eficaces para prevenir el infarto de miocardio perioperatorio.52–54 Los criterios de inclusión en estos ensayos fueron similares e incluyeron a pacientes ≥45 años de edad con enfermedad cardiovascular conocida o sospechada que estaban programados para cirugía hospitalaria no cardíaca. En cada ensayo, el infarto de miocardio definido por la Tercera Definición Universal de Infarto de Miocardio fue el componente principal de un punto final cardiovascular compuesto primario a los 30 días.8
La lesión miocárdica es un concepto más reciente, hasta la fecha, no se ha publicado ningún ensayo aleatorizado multicéntrico grande que haya utilizado MINS como punto final primario. Sin embargo, los grandes ensayos perioperatorios en curso incluyen MINS en el resultado primario. Aunque MINS incluye el infarto de miocardio, el efecto de las intervenciones sobre el infarto de miocardio puede no informar sobre el efecto en el resultado más amplio de MINS. Los tres ensayos aleatorizados son:
    1. POISE (Perioperative Ischemic Evaluation Study): se aleatorizaron 8351 pacientes.
    2. POISE-2 (Perioperative Ischemic Evaluation Study): se aleatorizaron 10,010 pacientes.
    3. Enigma II trial (Evaluation of Nitrous Oxide in the Gas Mixture for Anaesthesia): se aleatorizaron 7112 pacientes.

HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA

Considerando lo crucial que es el control hemodinámico central en el manejo anestésico, es sorprendente cuánto se desconoce sobre los objetivos hemodinámicos apropiados y los umbrales de daño durante la cirugía. Existe una escasez de ensayos sólidos que evalúen el manejo hemodinámico intraoperatorio. Análisis recientes de grandes conjuntos de datos electrónicos sugieren que incluso períodos breves de hipotensión intraoperatoria, en umbrales que hasta hace poco se consideraban generalmente aceptables, se asocian con lesiones miocárdicas, lesiones renales agudas y mortalidad.71–73
En un estudio, una presión arterial media absoluta ≤65 mm Hg y una disminución relativa de aproximadamente el 30% respecto al valor basal se asociaron con lesiones miocárdicas.73 Los umbrales fueron similares para las lesiones renales agudas.73 La gravedad y duración de la hipotensión fueron determinantes clave de la lesión cardíaca y la mortalidad. Por ejemplo, una vez que la presión arterial media disminuyó a 55 mm Hg, una duración de tan solo unos pocos minutos se asoció con un aumento de la mortalidad.73 Las presiones sistólica, diastólica y arterial media fueron igualmente predictivas para MINS.75 La lesión miocárdica perioperatoria no ocurre al azar; se limita en gran medida a pacientes con riesgo cardiovascular preexistente. Por lo tanto, los factores de riesgo basales son predictores mucho más fuertes de los resultados cardiovasculares que la hipotensión intraoperatoria.73 Sin embargo, la asociación entre la hipotensión y MINS es importante porque, a diferencia de las características basales del paciente, la presión arterial se puede controlar en gran medida. Por ejemplo, alrededor de un tercio de toda la hipotensión ocurre como resultado de los fármacos anestésicos entre la inducción anestésica y la incisión.76 El monitoreo intraoperatorio continuo (incluido el uso de catéteres arteriales) reduce la frecuencia y gravedad de los episodios de hipotensión.
En 2 ensayos aleatorizados, el monitoreo continuo de la presión arterial detectó más hipotensión y permitió a los médicos intervenir más temprano, reduciendo así el número de episodios de hipotensión y la exposición total a la hipotensión.77,78 Varios sistemas no invasivos estiman de manera confiable la presión arterial de manera continua y, por lo tanto, pueden considerarse alternativas valiosas al monitoreo invasivo de la presión arterial arterial.79
intraoperative blood pressures were not reported, and only 1 myocardial infarction occurred, precluding inferences about the effects of the algorithm on MINS.

TAQUICARDIA INTRAOPERATORIA
 
La taquicardia, definida como una frecuencia cardíaca ≥100 lpm, aumenta la demanda miocárdica de oxígeno, limita el tiempo de perfusión coronaria diastólica y puede contribuir a la lesión miocárdica.83 Dada la contribución de la taquicardia a los infartos de miocardio no operatorios, los clínicos podrían suponer razonablemente que la taquicardia intraoperatoria contribuye al MINS, que también se cree que es en gran medida consecuencia del desajuste entre la oferta y la demanda miocárdica de oxígeno.19
En consonancia con esta teoría, algunos estudios han descrito una asociación entre la taquicardia ambulatoria preoperatoria y el MINS postoperatorio.84,85 En un análisis secundario del estudio VISION, la lesión miocárdica se asoció a la taquicardia, siendo más evidente el daño cuando la frecuencia cardiaca superaba los 100 lpm durante períodos prolongados.86 Sin embargo, en otro estudio de casi 3.000 pacientes sometidos a cirugía no cardiaca, las frecuencias cardiacas >90 y >100 lpm no se asociaron a lesión miocárdica).83

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO DEL MINS

El tratamiento postoperatorio del MINS sigue siendo un área de investigación activa. Aunque los riesgos a corto y largo plazo del MINS están bien establecidos, pocos estudios han evaluado prospectivamente las estrategias de tratamiento en esta cohorte de alto riesgo. Por lo tanto, existe una gran incertidumbre en torno al tratamiento óptimo de los pacientes con MINS.
El tratamiento de los pacientes con MINS debe adaptarse a la presunta causa de la lesión miocárdica. Aunque la lesión miocárdica está relacionada con la enfermedad cardiovascular aterosclerótica en la mayoría de los casos, deben tenerse en cuenta causas alternativas de lesión miocárdica. La lesión miocárdica relacionada con la embolia pulmonar, la valvulopatía y la insuficiencia cardiaca aguda descompensada no deben tratarse como MINS porque estos diagnósticos alterarían sustancialmente el enfoque del tratamiento. Los signos vitales, la exploración física cardiovascular en busca de soplos, la distensión venosa yugular y el edema de las extremidades inferiores deben integrarse con los factores de riesgo clínicos para determinar la probabilidad de causas no isquémicas del MINS. Cuando existen dudas sobre el mecanismo, puede estar justificado realizar pruebas cardiovasculares adicionales para una evaluación más exhaustiva. Por ejemplo, cuando se sospecha el diagnóstico de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar, puede considerarse la realización de una ecocardiografía transtorácica para examinar la disfunción del ventrículo derecho, una ecografía dúplex venosa de las extremidades inferiores y una TC torácica con contraste intravenoso o una gammagrafía de perfusión ventilatoria de medicina nuclear para confirmar el diagnóstico.
El tratamiento médico tras un MINS sigue siendo un área de incertidumbre, pero la terapia antitrombótica parece ser beneficiosa. En un análisis post hoc de 415 pacientes incluidos en el ensayo POISE que desarrollaron un infarto de miocardio perioperatorio, la prescripción de aspirina al alta hospitalaria se asoció de forma independiente con un menor riesgo de mortalidad a los 30 días (odds ratio ajustada, 0,54 [IC del 95%, 0,29-0,99]).101 Estos datos concuerdan con los conocidos beneficios de la aspirina para la prevención secundaria tras un IM espontáneo.102

CONCLUSIONES

El MINS es un importante diagnóstico clínico definido por una elevación de la cTn tras cirugía no cardiaca, con o sin síntomas isquémicos o anomalías electrocardiográficas, tras la exclusión de causas alternativas no isquémicas de elevación de la cTn. La definición de MINS aquí propuesta debería utilizarse para estandarizar la evaluación y notificación de eventos isquémicos en la práctica clínica y en futuros ensayos clínicos. Es necesaria una investigación adicional para determinar los mecanismos específicos del MINS con el fin de desarrollar terapias específicas. Los pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía no cardiaca deben someterse a mediciones seriadas de cTn durante las primeras 48 a 72 horas postoperatorias mientras estén hospitalizados. La vigilancia de la troponina puede evitar que se pase por alto el MINS y ofrece la oportunidad de iniciar medidas profilácticas secundarias y guiar un seguimiento adecuado. En la actualidad, es razonable intensificar el tratamiento para la prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares en pacientes con diagnóstico de MINS, especialmente en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o en aquellos que cumplen las recomendaciones terapéuticas de las guías de práctica clínica existentes. Los esfuerzos para mejorar el reconocimiento y la comprensión del MINS mejorarán en última instancia los resultados postoperatorios después de la cirugía no cardiaca.

NOTA: Esto es parte del artículo. Texto completo, referencias completas, tablas, gráficos y cuadros en el artículo original citado.

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