LABORATORIO DE URGENCIAS

 

 

Manejo de Hiperbilirrubinemia en el Recién Nacido

 

         Alex R. Kemper,Thomas B. Newman,Jonathan Slaughter,Jeffrey Maisels,Jon Watchko,           Stephen Downs, Randall W.Grout,David Bundy,Ann R. Stark,Debra Bogen,Alison 
         Volpe Holmes,Lori Feldman-Winter,Vinod Bhutani,Steven Brown,Gabriela Maradiaga
         Panayotti,Kymika Okechukwu,Peter Rappo,Terri Russell, 

                                                                                 Pediatrics;vol 150;issue 3; Sept 2022

                  THE AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS:Clinical Practice Guideline Revision: 
                   Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation - 2022

 

Desde la publicación de la guía anterior, se ha ampliado la base de pruebas sobre la monitorización y el tratamiento de la hiperbilirrubinemia. Los resultados clave de las nuevas investigaciones aparecen en las tablas de evidencia incluidas en el Apéndice B y en el informe técnico adjunto. Además, el comité revisó las directrices del Northern California Neonatal Consortium y de la Academy of Breastfeeding Medicine.   Dado que la nueva evidencia es insuficiente para derivar umbrales de tratamiento específicos mediante la estimación cuantitativa de los riesgos y beneficios de los diferentes enfoques de atención, el comité comenzó con las directrices anteriores de la AAP. Basándose en una evaluación de las pruebas publicadas desde 2004, el comité elevó los umbrales de fototerapia en un estrecho margen que el comité consideró seguro. El comité también utilizó nuevos hallazgos de investigación para revisar el enfoque de evaluación de riesgos basado en la concentración de bilirrubina específica de la hora y el enfoque para abordar rápidamente las concentraciones elevadas de bilirrubina, definido como "intensificación de la atención."

I.PREVENCIÓN DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA

A.Prevención de la hiperbilirrubinemia asociada a enfermedad hemolítica isoinmune
La prevención de la hiperbilirrubinemia comienza en el embarazo con el reconocimiento y tratamiento de las mujeres con riesgo de desarrollar anticuerpos frente a antígenos eritrocitarios, que pueden dar lugar a enfermedad hemolítica del recién nacido (es decir, enfermedad hemolítica isoinmune). Si la madre no se sometió a pruebas de detección de anticuerpos antieritrocitarios durante el embarazo, la evaluación y el tratamiento deben realizarse poco después del parto.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (American College of Obstetricians and Gynecologists) recomienda que las mujeres embarazadas se sometan a pruebas para determinar su grupo sanguíneo ABO y el tipo Rh(D) y que se les realice un cribado de anticuerpos para determinar la necesidad de inmunoglobulina Rh(D) (RhIG) y para evaluar la posibilidad de enfermedad hemolítica isoinmune del feto o del recién nacido.
Si el grupo sanguíneo materno es Rh(D)-, debe determinarse el grupo Rh del lactante para valorar la necesidad de administrar RhIG a la madre. Si la sangre materna es O+ y la prueba de detección de anticuerpos maternos es negativa, existe la opción de analizar la sangre del cordón umbilical para determinar el grupo sanguíneo y/o la DAT del bebé. Determinar el grupo sanguíneo o la DAT del lactante no es necesario si la vigilancia de la bilirrubina y la evaluación del riesgo siguen esta guía de práctica clínica y se organiza un seguimiento adecuado tras el alta. De lo contrario, se debe realizar esta prueba.
B. Proporcionar apoyo a la alimentación
La lactancia materna exclusiva y la hiperbilirrubinemia están fuertemente asociadas. La ictericia en lactantes amamantados se clasifica en 2 categorías principales, dependiendo del momento de aparición. Estos tipos de ictericia deben diferenciarse para orientar el tratamiento adecuado. Una ingesta subóptima puede provocar hiperbilirrubinemia, la denominada "ictericia de la lactancia", que suele alcanzar su punto álgido entre los días 3 y 5 tras el nacimiento y se asocia con frecuencia a una pérdida de peso excesiva. Dado que este tipo de ictericia, especialmente cuando es excesiva, se asocia casi siempre a una ingesta inadecuada de leche y no a la lactancia materna per se, se describe más correctamente como "hiperbilirrubinemia por ingesta subóptima". Amamantar menos de 8 veces al día se ha asociado a concentraciones más elevadas de TSB.  La escasez de leche y la baja ingesta calórica contribuyen a disminuir la frecuencia de las deposiciones y a aumentar la circulación enterohepática de bilirrubina. A diferencia de la ingesta subóptima, la hiperbilirrubinemia que persiste con una ingesta adecuada de leche materna y un aumento de peso se denomina "ictericia de la leche materna" o "síndrome de ictericia de la leche materna". Esta causa de hiperbilirrubinemia no conjugada prolongada, que puede durar hasta 3 meses, casi siempre es no patológica y no se asocia con hiperbilirrubinemia directa o conjugada.Un estudio encontró que 28 días después del nacimiento, el 34% de los lactantes alimentados predominantemente con leche materna tenían concentraciones de TcB ≥5 mg/dL, el 9% tenían concentraciones ≥10 mg/dL y el 1% tenían concentraciones ≥12,9 mg/dL.
Aunque esta guía de práctica clínica no puede abordar por completo la alimentación temprana del lactante, una alimentación adecuada es un componente importante de la prevención de la hiperbilirrubinemia.La AAP recomienda la implementación de prácticas de atención a la maternidad que promuevan un apoyo a la lactancia materna integral, basado en la evidencia y centrado en la familia. Los médicos deben promover el apoyo a la lactancia materna para todas las madres y la alimentación con leche materna dentro de la primera hora después del nacimiento con alimentación frecuente a demanda (es decir, al menos 8 veces en 24 horas). Entre los signos de que la lactancia es adecuada se incluyen la diuresis y la deposición transitoria apropiadas, la pérdida de peso normal según la hora de edad y el método de parto, la ausencia de molestias maternas y la deglución audible a medida que aumentan los volúmenes de leche de la madre. Los lactantes alimentados con leche materna que estén adecuadamente hidratados no deben recibir de forma rutinaria suplementos con preparados para lactantes disponibles en el mercado.

KAS 1: Si el cribado de anticuerpos maternos es positivo o desconocido porque la madre no se sometió a un cribado prenatal de anticuerpos, se debe realizar al recién nacido una prueba de antiglobulina directa (DAT) y determinar el grupo sanguíneo del recién nacido lo antes posible utilizando sangre del cordón umbilical o sangre periférica. (Calidad de la evidencia agregada Grado B, Recomendación)

El DAT ayuda a identificar a los lactantes con riesgo de hiperbilirrubinemia atribuible a hemólisis. Los lactantes con DAT negativo pueden ser tratados con los cuidados habituales. Si se sabe que la DAT de un lactante es positiva sólo a anti-Rh(D) porque la madre recibió RhIG durante el embarazo y se sabía que la madre no tenía anticuerpos Rh(D) antes de recibir RhIG, el lactante puede tratarse como si fuera DAT negativo. Sin embargo, cualquier lactante con un DAT positivo atribuible a un anticuerpo distinto del anti-Rh(D) tras la recepción materna de la RhIG debe considerarse como DAT positivo.

KAS 2: La suplementación oral con agua o agua con dextrosa no debe proporcionarse para prevenir la hiperbilirrubinemia o disminuir las concentraciones de bilirrubina. (Calidad de la evidencia agregada Grado B, Recomendación fuerte)
Las decisiones sobre la suplementación temporal con leche materna de donante o preparados para lactantes deben tomarse conjuntamente con los padres del lactante, cuando sea posible, tras discutir los riesgos y beneficios.

II.EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA

A.Identificación de los factores de riesgo de hiperbilirrubinemia
Los lactantes con factores de riesgo de hiperbilirrubinemia requieren una vigilancia más estrecha que los lactantes sin factores de riesgo. Para determinar la presencia de estos factores de riesgo es necesario examinar al lactante, evaluar los datos de laboratorio y obtener los antecedentes familiares de trastornos sanguíneos o ictericia neonatal. Factores de riesgo:

# Menor edad gestacional (el riesgo aumenta con cada semana adicional inferior a 40 semanas).
# Ictericia en las primeras 24 h tras el nacimiento
# Bilirrubina transcutánea (TcB) o bilirrubina sérica total (TSB) antes del alta cercana al  
   umbral de fototerapia
# Hemólisis por cualquier causa, si se conoce o se sospecha en función de una rápida tasa de aumento
   en la TSB o TcB de >0,3 mg/dL por hora en las primeras 24 h >0,2 mg/dL por hora a partir de
   entonces.   
# Fototerapia antes del alta
# Padres o hermanos que requieran fototerapia o exanguinotransfusión
# Antecedentes familiares o ascendencia genética sugestiva de trastornos hereditarios de los glóbulos
    rojos, incluyendo deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)
# Lactancia materna exclusiva con ingesta subóptima
# Hematoma en el cuero cabelludo o hematoma significativo
# Síndrome de Down
# Lactante macrosómico de madre diabética    
    NOTA: TSB: medidas séricas de bilirrubina sérica total - TcB: bilirrubina transcutánea

La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), una enzimopatía recesiva ligada al cromosoma X que disminuye la protección frente al estrés oxidativo, está reconocida actualmente como una de las causas más importantes de hiperbilirrubinemia peligrosa que conduce al kernicterus en Estados Unidos y en todo el mundo. Identificar a los neonatos con deficiencia de G6PD es todo un reto. La mayoría de los lactantes afectados no tienen antecedentes familiares positivos. La ascendencia genética de una población en la que esta afección es prevalente (p. ej., África subsahariana, Oriente Medio, Mediterráneo, Península Arábiga y Sudeste Asiático) puede ser útil para predecir el riesgo. Este es un ejemplo de cómo la aplicación de una medicina que tenga en cuenta la raza puede mejorar los resultados sanitarios. Conocer la ascendencia genética puede ayudar a evaluar el riesgo de padecer G6PD. En general, el 13% de los varones afroamericanos y alrededor del 4% de las mujeres afroamericanas tienen deficiencia de G6PD.
Hay acontecimientos clínicos que deben hacer sospechar de la presencia de una deficiencia de G6PD. Los recién nacidos con deficiencia de G6PD tienen más probabilidades de recibir fototerapia antes del alta hospitalaria, probablemente debido tanto al aumento de la producción de bilirrubina como a la disminución de la conjugación, y tienen un mayor riesgo de reingreso y retratamiento. La hiperbilirrubinemia grave o el desarrollo atípico de hiperbilirrubinemia, como la TSB elevada en un lactante alimentado con fórmula o la ictericia de aparición tardía, deben plantear la posibilidad de una deficiencia de G6PD.
Un lactante con deficiencia de G6PD puede desarrollar un aumento repentino y extremo de la TSB que puede ser difícil de prever o prevenir. Es importante que los médicos reconozcan que medir la actividad de la G6PD durante o poco después del episodio hemolítico o tras una exanguinotransfusión puede dar lugar a un resultado falsamente normal. Si existe una fuerte sospecha de deficiencia de G6PD pero la medición de la actividad de G6PD es normal o cercana a lo normal, la actividad de G6PD debe medirse al menos 3 meses después.
B.Identificación de la necesidad de tratamiento
Aunque existe una considerable variabilidad de laboratorio en las mediciones de TSB, prácticamente todos los estudios de tratamiento se basan en niveles de TSB medidos en laboratorios clínicos hospitalarios.

KAS 3: Utilizar la TSB como prueba definitiva para guiar las decisiones sobre fototerapia y escalada de cuidados, incluida la exanguinotransfusión. (Grado de calidad de la evidencia agregada X, Recomendación)
Las decisiones de iniciar fototerapia o intensificar los cuidados se guían por la edad gestacional, la TSB específica de la hora y la presencia de factores de riesgo de neurotoxicidad por bilirrubina.La presencia de factores de riesgo de neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia disminuye el umbral para el tratamiento con fototerapia y el nivel al que deben intensificarse los cuidados. Es importante que los clínicos utilicen su juicio para determinar la presencia de factores de riesgo de neurotoxicidad, incluida la inestabilidad clínica o la sepsis. Aunque la acidemia puede indicar inestabilidad clínica, no se dispone de pruebas suficientes para establecer un umbral de pH específico para el aumento del riesgo de neurotoxicidad. Hiperbilirrubinemia Factores de riesgo de neurotoxicidad:

# Edad gestacional <38 wk y este riesgo aumenta con el grado de prematuridad. La edad gestacional es
   necesaria para identificar los umbrales de fototerapia y los umbrales de exanguinotransfusión.
# Albúmina <3,0 g/dL .
# Enfermedad hemolítica isoinmune (es decir, prueba de antiglobulina directa positiva), deficiencia de
   G6PD, u otras afecciones hemolíticas
# Sepsis
# Inestabilidad clínica significativa en las 24 h anteriores

Una menor edad gestacional y la enfermedad hemolítica isoinmune son factores de riesgo tanto para el desarrollo de hiperbilirrubinemia significativa como de neurotoxicidad por bilirrubina. Aunque no está claro si la hemólisis atribuible a causas distintas de la isoinmunización también aumenta el riesgo de neurotoxicidad por bilirrubina, es prudente suponer que sí lo hace. Otros factores de riesgo de neurotoxicidad importantes están relacionados con enfermedades graves en el recién nacido (p. ej., sepsis). Una albúmina sérica baja puede aumentar el riesgo de neurotoxicidad debido a la mayor disponibilidad de bilirrubina no ligada (es decir, bilirrubina no ligada a albúmina). La mayoría de los laboratorios clínicos no pueden medir directamente las concentraciones de bilirrubina no unida, e incluso si se dispusiera de esta información, no hay datos suficientes para guiar la atención clínica utilizando concentraciones específicas de bilirrubina no unida. Para abordar esas lagunas, estas directrices consideran que una concentración de albúmina <3,0 g/dL es un factor de riesgo de neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia. Aunque no había datos suficientes para que el comité recomendara medir la concentración de albúmina de todos los recién nacidos, se recomienda medir la albúmina como parte de la intensificación de la atención.
C.Visual Estimation of TSB Concentrations
Several studies have examined the accuracy of visual estimation of TSB concentrations, correlating either the cephalocaudal progression of jaundice or the visually estimated TSB concentration with measured TSB. Although correlations are generally highly statistically significant, differences as great as 13 to 15 mg/dL between the actual TSB or TcB and bilirubin values estimated by the jaundice level have been observed. A more consistent finding is that if the infant is not jaundiced at all or the clinician’s visual bilirubin estimate is <4 mg/dL, a TSB ≥12 mg/dL is highly unlikely. Visual estimation is routinely used to guide decisions about obtaining TcB or TSB measures in term-born outpatients 3 or more days old, for whom treatment thresholds are high enough that distinguishing between milder degrees of jaundice is not important. However, all infants should have at least 1 TcB or TSB measured.

KAS 4: All infants should be visually assessed for jaundice at least every 12 hours following delivery until discharge. TSB or TcB should be measured as soon as possible for infants noted to be jaundiced <24 hours after birth. (Aggregate Evidence Quality Grade X, Strong Recommendation)
Although jaundice before 24 hours of age may not have an identifiable cause, when a cause is identified, it is most likely to be a hemolytic process. The consequences of missing early jaundice attributable to significant hemolysis justify TSB or TcB measurement. This recommendation for visual assessment does not replace the need to obtain at least 1 screening TSB or TcB as described below. Visual assessment is supplementary to measuring TSB or TcB.
D. Niveles transcutáneos de bilirrubina
El nivel de TSB puede estimarse basándose en mediciones de la TcB. Se han estudiado ampliamente los instrumentos de TcB de 2 fabricantes (Draeger, Inc. [instrumentos JM]; Philips, Inc [instrumentos BiliChek]). Estos dispositivos miden la amarillez de la luz reflejada transmitida por la piel y utilizan un algoritmo para predecir el nivel de TSB a partir de la medición objetiva del color de la piel. Aunque las mediciones de TcB no evalúan directamente los niveles de bilirrubina, son válidas y fiables cuando se utilizan como prueba de cribado para identificar a los lactantes que requieren una medición de TSB. El uso de las mediciones de TcB de este modo puede dar lugar a una reducción de las extracciones de sangre. La implantación del cribado universal de TcB durante la estancia en la guardería y en las visitas posteriores de las enfermeras de salud pública se ha asociado a una reducción tanto de las extracciones de sangre como de la probabilidad de tener un nivel de TSB ≥20 mg/dL.
Existe una buena correlación entre las medidas de TcB y las concentraciones de TSB, con la TSB generalmente dentro de 3 mg/dL de la TcB entre los recién nacidos con concentraciones de TSB <15 mg/dL. La magnitud y la dirección de la diferencia media entre las mediciones de TcB y las concentraciones de TSB pueden depender de la concentración de melanina de la piel y del instrumento utilizado para medir la TcB. Por ejemplo, los instrumentos BiliChek pueden subestimar la TSB a niveles más altos (p. ej., por encima de aproximadamente 15 mg/dL) en lactantes con mayor concentración de melanina cutánea en una media de aproximadamente 1 a 2 mg/dL.Por el contrario, los instrumentos JM pueden sobrestimar la TSB lactantes con mayor concentración de melanina cutánea en una media de aproximadamente 0,7 a 2,5 mg/dL.Las recomendaciones para el uso de medidas de TcB tienen en cuenta el grado de incertidumbre relacionado con la concentración de melanina cutánea.

KAS 5: La TcB o TSB debe medirse entre las 24 y 48 horas después del nacimiento o antes del alta si ésta se produce antes. (Grado de calidad de la evidencia agregada C, Recomendación)
La sangre para TSB puede obtenerse en el momento en que se recoge para las pruebas de cribado neonatal para evitar un pinchazo adicional en el talón.
A los recién nacidos en casa también se les debe realizar la prueba de bilirrubina entre las 24 y 48 horas después del nacimiento.

KAS 6: La TSB debe medirse si la TcB supera o está dentro de los 3 mg/dL del umbral de tratamiento con fototerapia o si la TcB es ≥15 mg/dL. (Calidad de la evidencia agregada Grado C, Recomendación)

KAS 7: Si se dispone de más de 1 medida de TcB o TSB, la tasa de aumento puede utilizarse para identificar a los lactantes con mayor riesgo de hiperbilirrubinemia posterior.Una tasa de aumento rápida (≥0,3 mg/dL por hora en las primeras 24 horas o ≥0,2 mg/dL por hora a partir de entonces) es excepcional y sugiere hemólisis. En este caso, realizar un DAT si no se ha hecho previamente. (Grado de calidad de la evidencia agregada D, Opción)
Si está disponible, la medición de la producción de monóxido de carbono al final de la marea, corregida por el monóxido de carbono ambiental (ETCOc), es un método potencialmente útil para cuantificar la hemólisis.El monóxido de carbono se produce en cantidades equimolares con la bilirrubina cuando el hemo se cataboliza a bilirrubina.

KAS 8: Si no se puede organizar un seguimiento adecuado para un lactante al que se recomienda una medición ambulatoria de seguimiento de la bilirrubina, se puede retrasar el alta. (Grado de calidad de la evidencia agregada D, Opción)
Entre los lactantes con concentraciones de TSB inferiores al umbral de fototerapia, la necesidad potencial de fototerapia futura o de intensificación de los cuidados aumenta cuanto más se acerca la TSB al umbral de fototerapia. Sin embargo, una vez que se ha documentado un descenso espontáneo de la TcB o TSB (es decir, no asociado a fototerapia) durante al menos 6 horas, el riesgo de hiperbilirrubinemia posterior es bajo y no es necesario obtener mediciones adicionales de bilirrubina a menos que haya otros signos preocupantes, como un empeoramiento de la ictericia o una enfermedad aguda.
E. Evaluación de concentraciones elevadas de bilirrubina de acción directa o conjugada
En algunos laboratorios, siempre que se mide una TSB se mide una concentración de bilirrubina directa o conjugada. Es útil entender que la bilirrubina directa y conjugada son diferentes. La bilirrubina se hace hidrosoluble por conjugación con ácido glucurónico en el hígado, lo que facilita su excreción. La bilirrubina conjugada y una pequeña cantidad de bilirrubina no conjugada reaccionan directamente (es decir, sin la adición de un agente acelerador) en las reacciones químicas utilizadas para medir las concentraciones de bilirrubina, que es como se mide la bilirrubina de "reacción directa" o "directa". Una vez medida la bilirrubina de reacción directa, se añade el acelerante y se vuelve a medir la bilirrubina para obtener la bilirrubina total. Las concentraciones de bilirrubina directa son mayores y más variables que las de bilirrubina conjugada y tienden a aumentar con la TSB. Los intervalos de referencia para las mediciones de bilirrubina directa varían según el laboratorio clínico.
Una recomendación conjunta de las Sociedades Norteamericana y Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas define como anormal una concentración de bilirrubina sérica directa >1,0 mg/dL, mientras que para la bilirrubina conjugada se ha utilizado un punto de corte de ≥0,3 mg/dL. Dado que la prevalencia de atresia biliar es baja (∼1 de cada 14 000) y que este valor de corte se sitúa sólo en torno al percentil 95, casi todos (> 99%) los lactantes que presentan una única elevación de la concentración de bilirrubina directa o conjugada no tienen atresia biliar. El valor predictivo positivo para la atresia biliar y otras causas de colestasis patológica puede mejorarse en gran medida repitiendo la medición en el plazo de unos pocos días a 2 semanas. Un aumento de la concentración de bilirrubina directa o conjugada sugiere la posibilidad de colestasis patológica que requiere una evaluación adicional.
Una concentración de bilirrubina directa >20% del total ya no se considera necesaria para el diagnóstico de colestasis. También es importante tener en cuenta otras causas de hiperbilirrubinemia neonatal directa distintas de la atresia biliar que requieren un tratamiento precoz. Entre ellas se incluyen la infección del tracto urinario, la enfermedad hemolítica isoinmune, la sepsis y algunos errores congénitos del metabolismo.

KAS 9: En los lactantes alimentados con leche materna que siguen presentando ictericia a las 3 ó 4 semanas de vida, y en los lactantes alimentados con fórmula que siguen presentando ictericia a las 2 semanas de vida, deben medirse las concentraciones de bilirrubina total y de reacción directa (o conjugada) para identificar una posible colestasis patológica. (Grado de calidad de la evidencia agregada X, Recomendación
Cuando se produce una ictericia prolongada, los clínicos también deben revisar los resultados del cribado neonatal, ya que algunas afecciones detectadas a través del cribado neonatal: galactosemia, hipotiroidismo, tirosinemia pueden provocar ictericia persistente.
En los lactantes alimentados con leche artificial que presenten ictericia prolongada, o en los lactantes alimentados con leche materna que presenten hiperbilirrubinemia directa o conjugada, se recomienda consultar a un gastroenterólogo u otro experto.

III. TRATAMIENTO DE LA HIPERBILIRUBINEMIA (En artículo original citado)

IV. SEGUIMIENTO POSTDISCARGA (En artículo original citado)

V. POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS HOSPITALARIOS

Los hospitales y otros tipos de centros de maternidad deben tener políticas y procedimientos claramente establecidos para ayudar a que todos los lactantes reciban una atención óptima para prevenir el kernicterus. Los clínicos deben documentar en la historia clínica las actividades específicamente relacionadas con esta guía de práctica clínica.
Deben establecerse protocolos de enfermería con órdenes permanentes para la valoración física de la ictericia neonatal y las circunstancias en las que el personal de enfermería puede obtener una medición de TcB o TSB. Esto debe incluir la obtención de una TcB o TSB si se observa ictericia en las primeras 24 horas tras el nacimiento.
Todos los centros que traten a lactantes deben disponer del equipo necesario para administrar fototerapia intensiva. Los hospitales deben disponer de sistemas para verificar que se administra la irradiancia adecuada y deben seguir las recomendaciones del fabricante del sistema de fototerapia. Se recomienda a los hospitales que adopten un enfoque de la fototerapia centrado en la familia que incluya la administración de fototerapia en la habitación de la madre, cuando sea posible, para permitir el establecimiento de vínculos afectivos y la lactancia materna.
Todos los centros que traten a lactantes sin el equipo o el personal necesarios para intensificar la atención deben disponer de planes por escrito para el traslado rápido y seguro de los lactantes que puedan requerir exanguinotransfusión. Estos planes deben incluir la posibilidad de proporcionar fototerapia durante el traslado.
Los centros que atienden a recién nacidos deben disponer de un mecanismo, cuando sea necesario, para que los lactantes reciban una TcB o TSB medida de seguimiento que incluya fines de semana y festivos. Un paso clave para lograrlo es mantener una lista de contactos clave para apoyar la prestación ininterrumpida de cuidados. Debe existir un sistema para proporcionar atención siempre que haya incertidumbre respecto a la prestación de un seguimiento adecuado. Esta atención incluye un mecanismo para proporcionar los resultados de cualquier prueba a las familias y prestar atención de acuerdo con estas directrices..

RESUMEN

Aunque el kernicterus es poco frecuente, el impacto sobre las personas afectadas y sus familias puede ser devastador. Los médicos que atienden a recién nacidos deben comprender la importancia de las estrategias de prevención del kernicterus descritas en esta guía. Para que estas recomendaciones tengan éxito, es fundamental implantar sistemas que permitan aplicarlas de forma coherente a todos los recién nacidos de 35 o más semanas de gestación en las unidades materno-infantiles, los hospitales y los centros de atención primaria.
Esta guía de práctica clínica hace hincapié en las oportunidades de prevención primaria (p. ej., tratamiento para prevenir la enfermedad hemolítica isoinmune, apoyo adecuado a la lactancia materna), la necesidad de obtener una historia clínica y una exploración física precisas para determinar la presencia de hiperbilirrubinemia y factores de riesgo de neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia, la importancia de predecir el riesgo de hiperbilirrubinemia futura, incluida una medición de TSB o TcB previa al alta, y la importancia del seguimiento posterior al alta. Esta guía de práctica clínica proporciona indicaciones y enfoques para la fototerapia y la intensificación de los cuidados y cuándo se puede interrumpir el tratamiento y la monitorización de forma segura. Para todas las recomendaciones, el comité reconoce que los médicos deben comprender los fundamentos de lo que se recomienda, utilizar su juicio clínico y, cuando proceda, participar en la toma de decisiones compartida.

REFERENCIAS (134)  (En el artículo original citado)