LABORATORIO DE URGENCIAS

Pancreatitis aguda

Guillermo García-Rayado, Karina Cárdenas-Jaén y Enrique de-Madaria

United European Gastroenterology Journal 2020, Vol. 8(4) 403–409 - Revisión

Resumido por: Dra. Marta Papponetti

La pancreatitis aguda es una enfermedad heterogénea. La mayoría de los pacientes experimentan un curso leve de la enfermedad, pero un tercio puede desarrollar complicaciones locales y/o insuficiencia orgánica asociadas con mayor morbilidad y riesgo de mortalidad.
Según la Clasificación de Atlanta Revisada (CAR), el diagnóstico de pancreatitis aguda (PA) requiere que el paciente debe cumplir al menos 2 de los siguientes 3 criterios:  
* Dolor abdominal típico. El síntoma cardinal de la PA es el dolor epigástrico agudo, de inicio súbito. Es un dolor abdominal que suele irradiarse a la espalda.
Las náuseas y los vómitos son muy frecuentes.
* Aumento de la lipasa o la amilasa séricas, al menos 3 veces el límite superior normal
* Hallazgos característicos de PA en las imágenes.

PA - HERRAMIENTAS DE DIAGNOSTICO

# Estudios de Laboratorio
A. En sangre.
Durante más de 7 décadas, los análisis más usados para el diagnóstico de PA fueron la amilasa y/o lipasa séricas.
   * Amilasa: las 2 fuentes principales de amilasa sérica son el páncreas y las glándulas salivales. Las isoformas específicas de la amilasa pancreática se pueden medir en la sangre. La actividad sérica comienza a aumentar dentro de las 6 horas posteriores al inicio de la PA, alcanza un máximo en 48 horas y se normaliza en 5-7 días.
   * Lipasa proviene casi exclusivamente del páncreas, por lo que se la considera más específica para la PA. Se eleva después de 4 a 8 horas, alcanza su punto máximo a las 24 horas y permanece elevada durante más tiempo que la amilasa (8-14 días).
Existen otras situaciones clínicas que también causan inflamación y dolor abdominal agudo y pueden cursar con aumento de amilasemia o lipasemia, entre ellas: colecistitis aguda, colangitis, perforación, isquemia mesentérica aguda o problemas ginecológicos. La diarrea inflamatoria y la cetoacidosis diabética son otras causas de aumentos agudos de las enzimas pancreáticas en la sangre y la orina. En este contexto, se necesitan imágenes.
B. En orina.
Se pueden medir la amilasa o usar una tira reactiva rápida para el test del tripsinógeno-2. Ambos tienen una buena sensibilidad y especificidad. Sin embargo, la prueba de la tira reactiva de trisinógeno-2 tiene una disponibilidad limitada.
Los marcadores urinarios pueden ser más útiles cuando hay una elevada sospecha diagnóstica de PA y los niveles de amilasa o lipasa son normales, por ejemplo, en los casos de hipertrigliceridemia. Se destaca que no hay evidencia de que una prueba analítica sea más precisa que otras.
Las determinaciones repetidas de los niveles de la enzima pancreática en la sangre o la orina no son útiles para predecir la gravedad o hacer el seguimiento del curso de la enfermedad.
# Imágenes
No se necesitan imágenes para diagnosticar la PA en pacientes con características típicas y niveles elevados de amilasa o lipasa en sangre, superiores a 3 veces el valor límite superior normal.
Las imágenes son necesarias para 3 propósitos:
   1. Hacer el diagnóstico diferencial al comienzo de la enfermedad, si los signos o
       síntomas son atípicos.
   2. Diagnosticar complicaciones locales de la PA.
   3. Determinar la etiología de la PA.
En casos de signos o síntomas atípicos (por ej., fiebre elevada, escalofríos, signos peritoneales, diarrea, dolor en los cuadrantes centrales o inferiores), es particularmente útil la tomografía computarizada con contraste (TCC), para confirmar la PA. Sin embargo, la ecografía abdominal tiene mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de colecistitis aguda en comparación con la TCC.
Durante la internación, la TC con contraste y la resonancia magnética abdominal se utilizan para evaluar la gravedad de la pancreatitis, detectando la presencia de complicaciones locales.
Las imágenes no deben realizarse antes de las primeras 72 horas, ya que pueden subestimar la gravedad de la PA.
Están indicadas cuando se sospechan complicaciones locales (enfermedad grave prevista, dolor persistente, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica persistente (SRIS), incapacidad para reanudar la alimentación oral o saciedad precoz, presencia de una masa abdominal, etc).

PA - ETIOLOGIA

Para guiar correctamente el estudio etiológico de la PA, es esencial tener una buena historia clínica, análisis de sangre completo (marcadores diagnosticos + perfiles hepático y lipídico + calcemia) y una ecografía abdominal.
Se recomienda determinar los niveles de triglicéridos (el alcohol es una causa de hipertrigliceridemia) y calcio en sangre (la necrosis de células pancreáticas puede estar asociada con hipocalcemia)
La ecografía endoscópica es particularmente útil cuando la etiología sigue siendo desconocida tras el primer paso. Por otra parte, la resonancia magnética o la ecografía endoscópica se pueden utilizar para descartar la coledocolitiasis en la PA relacionada con cálculos biliares. 
Patologías que puede inducir a PA:
# Obstrucción
   • Cálculos biliares; pólipos de la vesícula biliar, colesterolosis de la vesícula biliar
   • Tumores pancreáticos y periampulares (especialmente neoplasma mucinoso papilar intraductal).
   • Estenosis posnecrótica del conducto pancreático.
   • Disfunción del esfínter de Oddi.
   • Páncreas divisum (controvertido).
   • Unión pancreáticobiliar anómala.
   • Obstrucción duodenal/divertículo/quiste de duplicación.
   • Coledococele/quiste del colédoco.
   • Parásitos (por ej., Ascaris lumbricoides).
# Toxicidad. Alergia
   • Alcohol, fumar.
   • Veneno de escorpión.
   • Fármacos: ácido valproico, azatioprina, bloqueantes de los canales de calcio, diclofenac, didanosina, inhibidores de la enzima convertidora de
     angiotensina, etc.
# Enfermedad Matabólica
    • Hipertrigliceridemia.
    • Hipercalcemia (hiperparatiroidismo primario)
# Infección
    • Virus de la hepatitis A, B y E.
    • Citomegalovirus.
    • Coxsackievirus.
    • Otros, incluyendo paperas, VHS, VIH, Legionella, Mycoplasma, Salmonella, Leptospira, Aspergillus.
    • Toxoplasma, Cryptosporidium
# Iatrogénica
    • Después de CPRE, biopsia pancreática, colangiografía transhepática percutánea, cirugías abdominal
# Otras
    • Pancreatitis autoinmune,Trasplante de riñón, Diálisis peritoneal, hemodiálisis. Vasculitis, Isquemia, Trauma, Sepsis, Mutaciones genéticas de
      PRSS1, CFTR, SPINK1, CTRC, CPA1 y CEL

PA - EVOLUCION

Aproximadamente dos tercios de los pacientes con PA tienen un curso leve de la enfermedad, con una recuperación rápida.
Un tercio sufre la progresión de la enfermedad, con desarrollo de complicaciones locales y/o insuficiencia orgánica (IO).
Las 2 fases evidentes en la PA moderada a grave son: la fase temprana, durante la primera semana y, la fase tardía, a partir de la primera semana. En la primera, la liberación de agentes proinflamatorios debidos al daño tisular pancreático y peripancreático local puede resultar en el desarrollo de SRIS.
La inflamación incontrolada se asocia a la IO. El desarrollo de complicaciones locales (colecciones, necrosis) está relacionado con el secuestro de líquidos durante la fase inicial, pero, lo más importante, es que tiene consecuencias en la fase tardía, en la que esas complicaciones locales pueden estar asociadas con síntomas e infección.
Hay 2 tipos de PA: Iintersticial y Necrotizante
   PA intersticial, el páncreas está agrandado debido al edema inflamatorio. Algunos pacientes con PA intersticial pueden desarrollar colecciones agudas de líquido peripancreático (CALP), que son colecciones tempranas (<4 semanas), homogéneas (sin restos necróticos), sin pared definida. La mayoría de esas colecciones se reabsorben. Las colecciones que persisten >4 semanas desarrollan una pared definida y se denominan pseudoquistes.
   PA necrotizante se caracteriza por la presencia de necrosis pancreática o peripancreática. En las primeras 4 semanas, estas colecciones no tienen pared definida y se las denomina colecciones necróticas agudas. Estas colecciones son heterogéneas debido a la presencia de líquido y residuos necróticos en el interior. La persistencia de la colección necrótica aguda durante >4 semanas da lugar al desarrollo de una pared definida, denominada necrosis amurallada. La necrosis peripancreática se asocia particularmente con peores resultados.
En la PA, la IO se define, según la CAR, por el puntaje de Marshall modificado:  
  * IO respiratoria (PaO₂/FiO² 300)
  * IO renal (creatinina sérica 1,9 mg/dl)
  * IO cardiovascular (presión arterial sistólica <90 mmHg, no sensible a la
    reanimación con líquidos). 
La IO puede ser transitoria (hasta 48 horas) o persistente (>48 horas) y única o múltiple (si se ve afectado más de un sistema). Cualquier IO aumenta la morbilidad y mortalidad, pero el riesgo de mortalidad es mucho mayor en la IO persistente y/o la IO múltiple (casi 50% de mortalidad en ambos tipos de IO, según datos prospectivos).

PA - CLASIFICACION

La CAR, publicada en 2021, actualizó la Clasificación de Atlanta de 1993. Basada en el antecedente de complicaciones de la PA, esa clasificación define 3 categorías: leve, moderadamente grave y grave.

1. La categoría leve, que incluye a pacientes sin complicaciones locales o sistémicas, o sin IO, resulta en una morbilidad baja y una mortalidad nula.
2.  La PA moderadamente grave se caracteriza por complicaciones locales y/o sistémicas (exacerbación de comorbilidades preexistentes), y/o IO transitoria, y se asocia con mayor orbilidad y baja mortalidad.
3. La categoría grave se define por una IO persistente, relacionada con la máxima morbilidad y un riesgo elevado de mortalidad. La edad avanzada, la obesidad, las comorbilidades, el aumento del nitrógeno ureico en sangre y/o el aumento del hematocrito, la presencia de SRIS (particularmente si dura >2 días) tienen mayor probabilidad de resultados adversos.
4. Se han desarrollado Varios puntajes (APACHE-II, BISAP, Ranson) para conseguir mayor precisión, pero, en general, todos se asocian con un valor predictivo negativo alto y un valor predictivo positivo bajo.

PA – TRATAMIENTO

Los pilares del manejo temprano de la PA son:
> Resucitación con líquidos. La hipovolemia es frecuente en la PA por varias razones. Primero, porque se asocia con mayor permeabilidad vascular, con extravasación de líquidos a los tejidos (síndrome de fuga vascular) que. junto con las complicaciones locales y el íleo paralítico, produce secuestro de líquidos.
Hay mayor pérdida de líquidos por vómitos, sudoración (debido al aumento de la temperatura corporal), taquipnea asociada con el SRIS y disminución de la ingesta oral de líquidos. Puede resultar en hipovolemia grave que afecta la perfusión de órganos, la que se puede contrarrestar con una adecuada reanimación con líquidos.
La reanimación agresiva con líquidos en pacientes sin hipovolemia puede provocar edema pulmonar y aumento de la presión intraabdominal, creando en consecuencia, un síndrome de compartimento abdominal.
La tasa óptima de volumen en la PA es controvertida, y los pocos ensayos disponibles han proporcionado resultados contradictorios. En 2009 y 2010, dos ensayos clínicos aleatorizados sobre PA grave mostraron que los pacientes asignados a un aporte de líquidos agresivo presentaron peores resultados (mayor morbilidad y mortalidad).
Un ensayo controlado aleatorizado (ECA) reciente, en pacientes con PA leve comparó los resultados de la reanimación agresiva con líquidos, usando solución de lactato de Ringer. El resultado primario fue una "mejoría clínica dentro de las 36 horas", con disminución del hematocrito, el nitrógeno ureico y la creatinina en sangre, disminución del dolor y tolerancia a la dieta oral. Los pacientes sometidos a reanimación intensiva con líquidos mostraron una tasa más elevada de ese resultado primario.
La definición de "mejoría clínica" ha sido criticada por depender demasiado de la hemodilución, que no es un marcador directo de una buena evolución de la enfermedad, y es claro que los pacientes que reciben reanimación intensiva con líquidos tienen una hemodilución más rápida. Se requieren ECA bien diseñados, la evidencia en las que se basan las recomendaciones de las guías es débil.
La Asociación Internacional de Pancreatología, la American Associattion of Pancreas y la American Gastroenterological Association recomiendan la terapia dirigida a objetivos de reanimación con líquidos (estas recomendaciones se basan en evidencia de baja calidad).
En la PA se recomienda la solución lactato de Ringer, ya que se asocia con disminución de la inflamación. En ensayos de etiqueta abierta y triple ciego, con 40 pacientes cada uno, se comprobó que esa solución disminuyó la tasa de SRIS y los niveles sanguíneos de proteína C reactiva, en comparación con la solución salina normal.
Las sociedades científicas especializadas recomiendan la Solución Ringer Lactato  como líquido de reanimación en la PA. Sin embargo, el SRIS y la PCR son marcadores sustitutos de la gravedad. .
> Realimentación oral y apoyo nutricional
La tripsina intrapancreática activada es un paso clave en la fisiopatología de la PA. Debido a que la comida estimula la secreción de tripsinógeno, el precursor inactivo de la tripsina, antes se creía que el "reposo pancreático" daba mejores resultados (los pacientes continuaban con el ayuno oral hasta la recuperación completa, con o sin alimentación parenteral). Sin embargo, varios estudios posteriores han descalificado esa creencia.
   • Nutrición en la PA leve. Los ECA han demostrado que en la PA leve, la realimentación oral temprana es segura y resulta en una estancia hospitalaria más corta. Por otra parte, no es necesario comenzar con líquidos claros para llegar progresivamente a la ingesta de alimentos sólidos. El inicio de la realimentación con una dieta completamente sólida es bien tolerado y también resulta en una estancia hospitalaria más corta.
   • Nutrición en la pancreatitis aguda moderada a grave. En un ECA multicéntrico de pacientes con PA severa predicha, la alimentación precoz nasoyeyunal dentro de las 24 horas no mostró mejores resultados, comparada con la nutrición enteral a demanda (utilizada solo en pacientes que no toleran la dieta oral el día 4).
En la PA moderada a grave se puede intentar la realimentación por vía oral, reservando la alimentación por sonda para los pacientes que no toleran la dieta oral después de 3-4 días. En los pacientes que no pueden tolerar la alimentación oral, el apoyo nutricional con nutrición enteral es claramente superior a la nutrición parenteral total. Se ha demostrado una disminución de las complicaciones infecciosas y la necesidad de intervenciones quirúrgicas, comparando la IO y la mortalidad entre la nutrición enteral y la nutrición parenteral total.
Por lo tanto, en este contexto, las guías para la PA recomiendan enfáticamente la nutrición enteral. Con respecto a la vía de alimentación enteral, varios ensayos no hallaron diferencias entre la alimentación por sonda nasoyeyunal o por sonda nasogástrica en cuanto a la mortalidad, la necesidad de cirugía o el dolor abdominal. Sin embargo, en presencia de obstrucción de la salida gástrica, se prefiere la sonda nasoyeyunal.
> Antibióticos
No se recomienda el tratamiento con antibióticos en la PA, a menos que haya una infección por necrosis pancreática u otra infección confirmada o muy sospechada.
Los primeros ECA abiertos mostraron un beneficio de los antibióticos profilácticos para la prevención de la Infección por necrosis pancreática. Sin embargo, estos estudios tenían fallas metodológicas. En consecuencia, las guías de PA actuales no recomiendan hacer profilaxis antibiótica en la PA8.
> Colangiopancreatografía Retrógrada endoscópica (CPRE)
Un metanálisis de ECA que comparan la CPRE versus el manejo conservador de la PA no mostró beneficios derivados de la CPRE precoz en ausencia de colangitis aguda. Esta última es la única indicación ampliamente aceptada, destinada a la exploración urgente del árbol biliar.
Similar al caso de la profilaxis antibiótica, los estudios anteriores sugerían que la CPRE realizada dentro de las 24 a 72 horas reduce las complicaciones biliares, la sepsis y la estancia hospitalaria. Sin embargo, estos beneficios no se confirmaron en estudios posteriores bien diseñados. Se está esperando la pronta publicación de un ECA holandés que aborda este tema. Aunque algunos informes preliminares hicieron saber que la CPRE temprana no se asocia con mejores resultados.
> Analgesia
Aunque algunos ECA han comparado diferentes analgésicos en la PA, la mayoría de ellos solo incluyeron a unos pocos pacientes y tienen una baja calidad metodológica. No hay un consenso firme sobre qué fármaco y qué vía de la administración es preferible en la PA. Una revisión sistemática concluyó que los opioides podrían reducir la necesidad de analgésicos suplementarios sin aumentar los efectos adversos.
Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) clásicos y el metamizol pueden ser utilizados como analgésicos en la PA, aunque hay que considerar sus efectos adversos (daño gastrointestinal e insuficiencia renal con los AINE y neutropenia con el metamizol).
Analgesia epidural puede ser una alternativa para los pacientes con dolor intenso.

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