LABORATORIO DE URGENCIAS

2023 - Guía ESC para Tratamiento de los Síndromes Coronarios Agudos

Desarrollado por el grupo de trabajo sobre el manejo de síndromes coronarios agudos de la Sociedad Europea de Cardiología.

Miembros del Grupo de Trabajo: Robert A. Byrne (Ireland), Xavier Rossello (Spain), J.J. Coughlan (Ireland), Emanuele Barbato (Italy), Colin Berry (United Kingdom), Alaide Chieffo (Italy), Marc J. Claeys (Belgium), Gheorghe-Andrei Dan (Romania), Marc R. Dweck (United Kingdom), Mary Galbraith (United Kingdom), Martine Gilard (France), Lynne Hinterbuchner (Austria), Ewa A. Jankowska (Poland), Peter Jüni (United Kingdom), Takeshi Kimura (Japan), Vijay Kunadian (United Kingdom), Margret Leosdottir (Sweden), Roberto Lorusso (Netherlands), Roberto F.E. Pedretti (Italy), Angelos G. Rigopoulos (Greece), Maria Rubini Gimenez (Germany), Holger Thiele (Germany), Pascal Vranckx (Belgium), Sven Wassmann (Germany), Nanette Kass Wenger (United States of America), Borja Ibanez (Spain) and ESC Scientific Document Group

European Heart Journal (2023) 44, 3720–3826

Las directrices evalúan y resumen la evidencia disponible con el objetivo de ayudar a los profesionales de la salud a proponer el mejor enfoque diagnóstico o terapéutico para un paciente individual con una afección determinada. Las directrices están destinadas a profesionales de la salud y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) las pone a disposición de forma gratuita. Las pautas de la ESC no anulan la responsabilidad individual de los profesionales de la salud de tomar decisiones apropiadas y precisas teniendo en cuenta la condición de salud de cada paciente y en consulta con ese paciente o su cuidador cuando sea apropiado y/o necesario. También es responsabilidad del profesional de la salud verificar las normas y regulaciones aplicables en cada país a los medicamentos y dispositivos en el momento de su prescripción y, en su caso, respetar las normas éticas de su profesión. Las Directrices de la ESC representan la posición oficial de la ESC sobre un tema determinado y se actualizan periódicamente.
Los miembros de este Task Force fueron seleccionados por la ESC para representar a los profesionales involucrados en la atención médica de pacientes con esta patología. El procedimiento de selección tenía como objetivo incluir miembros de toda la región ESC y de comunidades de subespecialidades ESC relevantes. Se tuvo en cuenta la diversidad y la inclusión, en particular con respecto al género y el país de origen.
El Grupo de Trabajo realizó una evaluación crítica de los enfoques diagnósticos y terapéuticos, incluida la evaluación de la relación riesgo-beneficio. La solidez de cada recomendación y el nivel de evidencia que las respalda se sopesaron y calificaron de acuerdo con escalas predefinidas como se describe a continuación. El Grupo de Trabajo siguió los procedimientos de votación del ESC, y todas las recomendaciones aprobadas estuvieron sujetas a votación y lograron al menos un 75% de acuerdo entre los miembros votantes. Los expertos de los paneles de redacción y revisión proporcionaron formularios de declaración de intereses para todas las relaciones que pudieran percibirse como fuentes reales o potenciales de conflictos de intereses. Sus declaraciones de intereses fueron revisadas según las normas de declaración de intereses de la ESC y se pueden encontrar en la página web de la ESC (http://www.escardio.org/ Guías) y han sido recopiladas en un informe publicado en un documento complementario con las guías. . El Grupo de Trabajo recibió todo su apoyo financiero del ESC sin ninguna participación de la industria de la salud. El Comité de Guías de Práctica Clínica (GPC) de la ESC supervisa y coordina la elaboración de nuevas guías y es responsable del proceso de aprobación. Las directrices de la ESC se someten a una revisión exhaustiva por parte del Comité de GPC y expertos externos, incluidos miembros de toda la región de la ESC y de comunidades de subespecialidades de la ESC y sociedades nacionales cardíacas relevantes. Después de las revisiones apropiadas, las directrices son aprobadas por todos los expertos involucrados en el Grupo de Trabajo.
El documento finalizado es aprobado por el Comité de GPC para su publicación en el European Heart Journal. Las directrices se desarrollaron después de una cuidadosa consideración del conocimiento científico y médico y de la evidencia disponible en el momento de su redacción. Se incluyen tablas de evidencia que resumen los hallazgos de los estudios que informan el desarrollo de las pautas.
El CES advierte a los lectores que el lenguaje técnico puede ser mal interpretado y declina cualquier responsabilidad al respecto. En esta guía se puede presentar el uso no autorizado de un medicamento si un nivel suficiente de evidencia demuestra que puede considerarse médicamente apropiado para una afección determinada.
Sin embargo, las decisiones finales relativas a un paciente individual deben ser tomadas por el profesional de la salud responsable, prestando especial atención a:
   • La situación específica del paciente. A menos que las reglamentaciones nacionales dispongan lo contrario, el uso no autorizado de medicamentos debe limitarse a situaciones en las que sea de interés para el paciente con respecto a la calidad, seguridad y eficacia de la atención, y sólo después de que el paciente haya sido informado y haya proporcionado consentir.
    • Regulaciones sanitarias específicas del país, indicaciones de las agencias gubernamentales reguladoras de medicamentos y reglas éticas a las que están sujetos los profesionales de la salud, cuando corresponda.
I.Clases de recomendaciones
* Clase I :  Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado tratamiento o procedimiento es beneficioso, útil, eficaz.
                 Se recomienda o se indica utilizar la propuesta.
* Clase II:  Evidencia contradictoria y/o divergencia de opiniones sobre la utilidad/eficacia de el tratamiento o procedimiento dado.
                  - Clase IIa: el peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia.
                                   Se debe considerar la utilización de la propuesta.
                  - Clase IIb: La utilidad/eficacia está menos establecida por la evidencia/opinión
                                   Se puede considerar utilizar la propuesta.
* Clase III: Evidencia o acuerdo general, el tratamiento o procedimiento dado no es útil/eficaz y en algunos casos, puede resultar perjudicial
                 No se recomienda considerar la propuesta.
II.Niveles de evidencia
*Nivel de evidencia A: Datos derivados de múltiples ensayos clínicos aleatorios o metanálisis
*Nivel de evidencia B: Datos derivados de un único ensayo clínico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorios
*Nivel de evidencia C: Datos derivados del consenso de opinión de los expertos y/o pequeños estudios, estudios retrospectivos, registros.

2. INTRODUCCIÓN

2.1. Definiciones: síndromes coronarios agudos e infarto de miocardio
Los síndromes coronarios agudos (SCA) abarcan un espectro de afecciones que incluyen pacientes que presentan cambios recientes en los síntomas o signos clínicos, con o sin cambios en el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones y con o sin elevaciones agudas en las concentraciones de troponina cardíaca (cTn). Los pacientes que presentan sospecha de SCA pueden eventualmente recibir un diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM) o angina inestable (UA).
El diagnóstico de infarto de miocardio (IM) se asocia con la liberación de cTn y se realiza con base en la cuarta definición universal de IM.
La AU se define como isquemia miocárdica en reposo o con esfuerzo mínimo en ausencia de lesión/necrosis aguda de cardiomiocitos. Se caracteriza por hallazgos clínicos específicos de angina prolongada (>20 min) en reposo; nueva aparición de angina severa; angina que aumenta en frecuencia, tiene mayor duración o tiene un umbral más bajo; o angina que ocurre después de un episodio reciente de IM.
Los SCA se asocian con una amplia gama de presentaciones clínicas, desde pacientes que no presentan síntomas en el momento de la presentación hasta pacientes con malestar/síntomas en el pecho continuos y pacientes con paro cardíaco, inestabilidad eléctrica/hemodinámica o shock cardiogénico (SC). Los pacientes que se presentan con sospecha de SCA generalmente se clasifican según el ECG en el momento de la presentación para fines del tratamiento inicial. Después de esto, los pacientes pueden clasificarse según la presencia o ausencia de elevación de troponina cardíaca (una vez que estos resultados estén disponibles),
Estas características (cambios en el ECG y elevación de la troponina cardíaca) son importantes en la clasificación y el diagnóstico inicial de pacientes con SCA, ya que ayudan a estratificar el riesgo de los pacientes y guiar la estrategia de tratamiento inicial. Sin embargo, después de la fase de manejo agudo y estabilización, la mayoría de los aspectos de la estrategia de manejo posterior son comunes a todos los pacientes con SCA (independientemente del patrón de ECG inicial o la presencia/ausencia de elevación de troponina cardíaca en el momento de la presentación) y, por lo tanto, pueden considerarse bajo un vía común.
Están estrechamente relacionados, es importante reconocer que SCA no es lo mismo que IM.
El IAM se define como necrosis de cardiomiocitos en el contexto clínico de isquemia miocárdica aguda. Esto incluye IM debido a eventos aterotrombóticos (IM tipo 1) y también otras causas potenciales de isquemia miocárdica y necrosis de miocitos (IM tipo 2-5).
La lesión miocárdica es otra entidad distinta, que se utiliza para describir la liberación de troponina debido a mecanismos distintos a la isquemia miocárdica y que no cumplen con los criterios de IM descritos en Datos complementarios en línea. La lesión miocárdica puede ser aguda o crónica dependiendo de si hay evidencia de cambio dinámico en las troponinas elevadas en las pruebas seriadas. Algunas causas de lesión miocárdica incluyen miocarditis, miocardiopatía de takotsubo, sepsis, enfermedad de las válvulas cardíacas, arritmias cardíacas e insuficiencia cardíaca.
El objetivo de esta guía se centra en gran medida en el tratamiento de los pacientes que eventualmente recibirán un diagnóstico de IM tipo 1. Sin embargo, en cada etapa del tratamiento de los pacientes que presentan SCA, los médicos deben considerar cuidadosamente otros diagnósticos diferenciales en su evaluación clínica porque son comunes, están asociados con diferentes mecanismos patológicos subyacentes, tienen diferentes pronósticos y con frecuencia requieren diferentes enfoques de tratamiento.
2.2. Epidemiología de los síndromes coronarios agudos
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la causa más común de mortalidad y morbilidad en todo el mundo, y una parte sustancial de esta carga la soportan los países de ingresos bajos y medianos.2,3 El SCA es a menudo la primera manifestación clínica de la ECV.
En 2019, se estima que hubo 5,8 millones de nuevos casos de cardiopatía isquémica en los 57 países miembros de la ESC.
La mediana estimada de incidencia estandarizada por edad por 100.000 personas fue de 293,3 (relación intercuartil 195,8-529,5). Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la causa más común de muerte en los países miembros de la ESC, y representan poco menos de 2,2 millones de muertes en mujeres y poco más de 1,9 millones de muertes en hombres en el año más reciente con datos disponibles. La cardiopatía isquémica es la causa más común de muerte por ECV y representa el 38% de todas las muertes por ECV en mujeres y el 44% en hombres.

3. TRIAJE Y DIAGNÓSTICO

3.1. Presentación clínica y exploración física.
3.1.1. Presentación clínica
El malestar torácico agudo, que puede describirse como dolor, presión, opresión, pesadez o ardor, es el principal síntoma de presentación que incita a considerar el diagnóstico clínico de SCA y al inicio de pruebas alineadas con algoritmos de diagnóstico específicos. Los descriptores de dolor torácico deben clasificarse como cardíacos, posiblemente cardíacos y probablemente no cardíacos. Se proporciona más información sobre el uso sugerido de estos términos en los datos complementarios en línea.
Debe evitarse el uso del descriptor “atípico”. Los síntomas equivalentes al dolor torácico incluyen disnea, dolor epigástrico y dolor en el brazo izquierdo o derecho o en el cuello/mandíbula.
El diagnóstico erróneo o el diagnóstico tardío a veces se debe a una historia incompleta o dificultad para provocar síntomas en el paciente. Para comprender la complejidad de la sintomatología relacionada con el SCA, la anamnesis cuidadosa y la interacción integral con el paciente son cruciales y pueden ayudar a facilitar un diagnóstico temprano y preciso.
Es importante que la población general tenga un alto conocimiento de los síntomas asociados con el SCA, en particular de los síntomas de alerta como dolor torácico prolongado (>15 min) y/o dolor recurrente dentro de 1 h, lo que debería incitar a los pacientes u otros miembros del personal al público a buscar ayuda médica urgente. Los esfuerzos continuos de educación, promoción y defensa son importantes para garantizar que esta información esté lo más disponible posible para la población general.
3.1.2. Historia clínica y examen físico.
Los pacientes con sospecha de SCA se presentan en una amplia gama de escenarios clínicos, incluso en la comunidad, en el departamento de emergencias (DE) o en el entorno hospitalario. Es crucial realizar un historial médico específico y caracterizar con precisión los síntomas presentes para poder tratar al paciente a través de la vía de atención adecuada lo antes posible.
Se recomienda una evaluación inmediata de los signos vitales en el primer contacto médico (FMC), al mismo tiempo que se realiza un ECG inicial.
En pacientes que presentan sospecha de SCA, se recomienda el examen físico y es útil tanto para eliminar diagnósticos diferenciales como para identificar características de SCA de muy alto y alto riesgo. Esto puede ser particularmente relevante para los pacientes que presentan
paro cardíaco, signos de SC y/o inestabilidad hemodinámica o eléctrica.
El examen físico enfocado debe incluir la verificación de la presencia de todos los pulsos principales, la medición de la presión arterial en ambos brazos, la auscultación del corazón y los pulmones y la evaluación de signos de insuficiencia cardíaca o compromiso circulatorio.
3.2. Herramientas diagnosticas
Electrocardiograma El ECG de 12 derivaciones en reposo es la herramienta diagnóstica de primera línea en la evaluación de pacientes con sospecha de SCA. Se recomienda obtener un ECG inmediatamente después del FMC y que un médico o técnico de emergencias médicas calificado lo interprete en un plazo de 10 minutos. Debe repetirse según sea necesario, especialmente si los síntomas han disminuido en FMC. Según el ECG inicial, los pacientes con sospecha de SCA se pueden diferenciar en dos diagnósticos de trabajo:
    • Pacientes con dolor torácico agudo (o signos/síntomas equivalentes a dolor torácico) y elevación persistente del segmento ST (o equivalentes de elevación del segmento ST) en el ECG (diagnóstico de trabajo: IM con elevación del segmento ST: STEMI). La gran mayoría de estos pacientes sufrirá necrosis miocárdica y elevación de troponina, cumpliendo los criterios de IM, pero el IM no será el diagnóstico final en todos los pacientes con un diagnóstico funcional de STEMI.
   • Pacientes con dolor torácico agudo (o signos/síntomas equivalentes a dolor torácico) pero sin elevación persistente del segmento ST (o equivalentes de elevación del segmento ST) en el ECG (diagnóstico de trabajo: SCA sin elevación del ST [NSTE]). Estos pacientes pueden presentar otras alteraciones del ECG, incluida elevación transitoria del segmento ST, depresión persistente o transitoria del segmento ST y anomalías de la onda T, incluidas ondas T hiperagudas, inversión de la onda T, ondas T bifásicas, ondas T planas y pseudonormalización de las ondas T. . Alternativamente, el ECG puede ser normal. La mayoría de los pacientes en esta categoría que posteriormente muestran un aumento y una caída típicos en los niveles de troponina cardíaca (es decir, que cumplen con los criterios de IM según la cuarta definición universal de IM) recibirán un diagnóstico final de IM sin elevación del ST (NSTEMI). En otros pacientes, el nivel de troponina permanecerá por debajo del percentil 99 y recibirán un diagnóstico final de AU, aunque con ensayos de troponina de alta sensibilidad este diagnóstico se ha vuelto menos común. También es importante reconocer que NSTEMI o UA no serán el diagnóstico final en todos los pacientes con un diagnóstico inicial de trabajo de SCASEST.
3.2.1. Síndrome coronario agudo con elevación persistente del segmento ST (sospecha de infarto de miocardio con elevación ST)
La prioridad para estos pacientes es la implementación de la terapia de reperfusión lo antes posible.
En el contexto clínico apropiado, la elevación del segmento ST (medida en el punto J) se considera sugestiva de oclusión aguda de la arteria coronaria en curso en los siguientes casos: Nueva elevación del ST en el punto J en al menos dos derivaciones contiguas:
* ≥2,5 mm en hombres < 40 años
* ≥2,0 mm en hombres > 40 años o > 1,5 mm en mujeres independientemente de la edad y de las derivaciones V2-V3
* ≥1,0 mm en las otras derivaciones (en ausencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo [VI] o bloqueo de rama izquierda [BRI]).
En pacientes con sospecha de STEMI inferior, se recomienda registrar las derivaciones precordiales derechas (V3R y V4R) para evaluar la elevación del segmento ST.6 También se pueden registrar las derivaciones posteriores (V7-V9) para investigar STEMI posterior, particularmente en pacientes
con síntomas continuos y un ECG estándar de 12 derivaciones no concluyente.
El diagnóstico de oclusión aguda de la arteria coronaria en curso en el ECG a veces puede ser un desafío, y algunos casos pueden justificar un tratamiento y clasificación rápidos para una terapia de reperfusión inmediata a pesar de la ausencia de elevación del segmento ST. También es importante reconocer que, si bien el signo más sensible de una oclusión aguda de la arteria coronaria en curso es la elevación del segmento ST, existen otros hallazgos del ECG que pueden sugerir una oclusión de la arteria coronaria en curso (o isquemia grave). Si estos hallazgos están presentes, está indicada la selección inmediata para terapia de reperfusión inmediata.
La depresión del segmento ST en las derivaciones V1 a V3 (especialmente cuando la onda T terminal es positiva) y/o la elevación del segmento ST en V7 a V9 son muy sugestivos de oclusión de la arteria coronaria posterior (a menudo, la arteria circunfleja izquierda).
La elevación del segmento ST en V3R y V4R es altamente sugestiva de isquemia del VD en curso.
La depresión del ST ≥1 mm en ≥6 derivaciones superficiales (depresión del ST inferolateral), junto con la elevación del segmento ST en aVR y/o V1, sugiere isquemia multivaso u obstrucción del tronco de la arteria coronaria izquierda, particularmente si el paciente presenta compromiso hemodinámico.
Bloqueo de rama (BBB). En pacientes con una alta sospecha clínica de isquemia miocárdica en curso, la presencia de BRI, bloqueo de rama derecha (BRD) o ritmo estimulado impide una evaluación precisa de la presencia o ausencia de elevación del segmento ST. Por lo tanto, los pacientes que presentan estos patrones de ECG en combinación con signos/síntomas que son altamente sospechosos de isquemia miocárdica en curso deben ser tratados de manera similar a aquellos con elevación clara del segmento ST, 3.2.2. Síndrome coronario agudo sin elevación persistente del segmento ST (síndrome coronario agudo sin elevación del ST)
Si bien el ECG en el contexto de NSTE-ACS puede ser normal en más de un tercio de los pacientes, con frecuencia se presentan anomalías características del ECG que aumentan la probabilidad diagnóstica de SCA.
Estas anomalías del ECG incluyen depresión del ST y cambio de la onda T (especialmente ondas T bifásicas u ondas T negativas prominentes [signo de Wellens, relacionado con estenosis grave de la arteria descendente anterior izquierda proximal]).
3.3. Herramientas de diagnóstico | Biomarcadores
3.3.1. Troponinas cardíacas de alta sensibilidad
Después de excluir los signos clínicos y ECG sugestivos de STEMI o SCASEST de muy alto riesgo, los biomarcadores desempeñan un papel complementario en el diagnóstico, la estratificación del riesgo y el tratamiento de los pacientes con sospecha de SCA.
Se recomienda la medición de un biomarcador de lesión de cardiomiocitos, preferiblemente troponina cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTn), en todos los pacientes con sospecha de SCA.
Si la presentación clínica es compatible con isquemia miocárdica, entonces un aumento y/o disminución de la cTn por encima del percentil 99 de individuos sanos apunta a un diagnóstico de IM1. Según los criterios de la cuarta definición universal de IM. En los pacientes con IM, los niveles de cTn aumentan rápidamente (es decir, normalmente en el plazo de 1 hora si se utilizan ensayos de alta sensibilidad) después de la aparición de los síntomas y permanecen elevados durante un período de tiempo variable (normalmente varios días).
Los avances tecnológicos han llevado a un perfeccionamiento de los ensayos de cTn y han mejorado su precisión para detectar y cuantificar la lesión de cardiomiocitos de grandes dimensiones.
Los estudios multicéntricos han demostrado consistentemente que los ensayos de hs-cTn aumentan la precisión diagnóstica del IM en el momento de la presentación en comparación con los ensayos convencionales. Especialmente en pacientes que se presentan poco después de la aparición del dolor torácico, permitir un “establecimiento” y un “descarte” más rápidos de las subunidades MI hs-cTn T y hs-cTn I parece proporcionar resultados comparables. Se debe evitar la precisión diagnóstica en el diagnóstico temprano de IM de los términos "normal" y "anormal" para describir los niveles de hs-cTn; en cambio, los términos “no elevado” y “elevado” deben usarse para referirse a niveles de hs-cTn por debajo y por encima del percentil 99.
También es importante considerar que existen otras condiciones clínicas además del IM tipo 1 en las que se pueden observar elevaciones de cTn.
3.3.2. Laboratorio central versus punto de atención
La gran mayoría de los ensayos de cTn que se ejecutan en plataformas automatizadas en el laboratorio central son ensayos sensibles (es decir, permiten la detección de cTn en ~20-50 % de los individuos sanos) o de alta sensibilidad (es decir, permiten la detección de cTn en 50 –95% de los individuos sanos)
Se recomiendan los ensayos de alta sensibilidad en lugar de los de menor sensibilidad, ya que proporcionan una mayor precisión diagnóstica a un costo idéntico y bajo.
La mayoría de las pruebas en el lugar de atención (POC) que se utilizan actualmente no pueden considerarse ensayos de alta sensibilidad.
La ventaja de las pruebas POC es un tiempo de respuesta más corto. Sin embargo, esto se ve contrarrestado por una menor sensibilidad, una menor precisión diagnóstica y un menor valor predictivo negativo (VPN).
Un ensayo aleatorizado en pacientes con dolor torácico de bajo riesgo con sospecha de SCAEST  y aparición de síntomas = 2 h antes de la presentación en ambulancia informó que el uso de una estrategia de descarte pre hospitalaria (con una única prueba convencional de troponina T POC) resultó en una reducción significativa de los costos de atención médica a 30 días y una tasa comparable de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en comparación con una estrategia de exclusión de DE (con evaluación según la práctica local estándar).
En general, los ensayos automatizados se han evaluado más exhaustivamente que las pruebas POC y actualmente son los preferidos.
Este es un campo en rápido desarrollo y será importante reevaluar esta preferencia cuando estén clínicamente disponibles pruebas POC de alta sensibilidad validadas más ampliamente.
3.3.3. Factores de confusión de la concentración de troponina cardíaca
En pacientes que presentan sospecha de SCASEST, cuatro variables clínicas afectan las concentraciones de hs-cTn más allá de la presencia o ausencia de IM. Estas variables son: edad (las concentraciones en individuos sanos muy jóvenes versus individuos "sanos" muy viejos difieren hasta en un 300% ); disfunción renal (diferencias entre pacientes por lo demás sanos con una tasa de filtración glomerular estimada [TFGe] muy alta versus muy baja de hasta 300%); tiempo desde la aparición del dolor torácico (>300%); y el sexo (~40%).
A pesar de las posibles diferencias iniciales en los valores de hs-cTn basadas en estas cuatro variables, los cambios absolutos en los niveles de hs-cTn todavía tienen valor diagnóstico y pronóstico. Los datos actuales sobre el uso de valores de hs-cTn específicos del sexo en el diagnóstico de infarto de miocardio han sido controvertidos y no han logrado demostrar un beneficio clínico claro.
Por lo tanto, hasta que se disponga de herramientas automatizadas (es decir, calculadoras de evaluación de riesgos) que incorporen el efecto de las cuatro variables clínicas (edad, TFGe, tiempo desde la aparición del dolor torácico y sexo).
disponibles, el uso de concentraciones de corte uniformes debe seguir siendo el estándar de atención para el diagnóstico temprano del IM
3.3.4. Algoritmos rápidos de entrada y salida
Debido a su mayor sensibilidad y precisión diagnóstica para la detección de IM en el momento de la presentación, el intervalo de tiempo hasta la segunda evaluación de cTn se puede acortar con el uso de ensayos de hs-cTn. Esto reduce sustancialmente el retraso hasta el diagnóstico, traduciéndose en estancias más cortas en urgencias, menores costes y menor incertidumbre diagnóstica para los pacientes, se recomienda utilizar el algoritmo 0 h/1 h (mejor opción) o el 0 h/2 h. algoritmo (segunda mejor opción). Estos algoritmos se han derivado y validado en grandes estudios de diagnóstico multicéntricos utilizando la adjudicación central del diagnóstico final para todos los ensayos de hs-cTn actualmente disponibles. Se seleccionaron umbrales de exclusión para permitir una sensibilidad y un VPN de al menos el 99 %. Se seleccionaron umbrales óptimos para la regla para permitir un valor predictivo positivo (VPP) de al menos el 70%. Estos algoritmos se desarrollaron a partir de grandes cohortes de derivación y luego se validaron en grandes cohortes de validación independientes. El anterior algoritmo ESC 0 h/3h se consideró como alternativa. pero tres grandes estudios de diagnóstico recientes sugirieron que el algoritmo ESC 0 h/3 h parece equilibrar peor la eficacia y la seguridad que los protocolos más rápidos que utilizan concentraciones de descarte más bajas, incluido el algoritmo ESC 0 h/1 h. La seguridad muy alta y la alta eficacia de la aplicación del algoritmo ESC 0 h/1 h se confirmaron recientemente en tres estudios de implementación en la vida real, incluido uno controlado aleatorio.
Ensayo (RCT). El algoritmo ESC 0 h/3 h es una alternativa para los casos en los que los algoritmos ESC 0 h/1 h o 0 h/2 h no están disponibles.
Es de destacar que los pacientes asignados a la vía de "descarte" utilizando los algoritmos ESC 0 h/1 h o 0 h/2 h tienen una tasa muy baja de eventos clínicos hasta los 30 días.
3.3.4.1. Algoritmos 0/1-0/2h de la Sociedad Europea de Cardiología
Los algoritmos ESC 0 h/1 h y 0 h/2 h se basan en dos conceptos subyacentes:
   *En primer lugar, hs-cTn es una variable continua y la probabilidad de IM aumenta al aumentar los valores de hs-cTn.
   *En segundo lugar, los cambios absolutos tempranos en los niveles dentro de 1 h o 2 h pueden usarse como sustitutos de los cambios absolutos durante 3 h o 6 h y proporcionar un valor diagnóstico incremental a la evaluación única de cTn en el momento de la presentación.concentraciones de corte dentro de las 0 h Los algoritmos /1 h y 0 h/2 h son específicos del ensayo
3.3.4.2. Orientación práctica sobre cómo implementar el Acuerdo Europeo
Sociedad de Cardiología Algoritmo 0 h/1 h Para maximizar la seguridad y viabilidad de implementar el algoritmo 0 h/1 h, se deben obtener muestras de sangre para hs-cTn a las 0 h y 1 h independientemente de otros detalles clínicos y resultados pendientes. .
Esto puede dar lugar a mediciones innecesarias de cTn en aproximadamente 10 a 15% de los pacientes con concentraciones muy bajas a las 0 h y dolor torácico que comienza a las 3 h, pero facilita sustancialmente el proceso y, por lo tanto, aumenta aún más la seguridad del paciente. De manera similar, la muestra de sangre de 0 h debe obtenerse inmediatamente después del ingreso al servicio de urgencias.

NOTA: esta texto es parte del documento. El texto completo, figuras, tablas y referencias bibliográficas se pueden consultar en la publicación mencionada al inicio de este resumen.