LABORATORIO DE URGENCIAS

Nueva Clasificación del Infarto de Miocardio

Clasificación de la Sociedad Canadiense de Cardiología del infarto agudo de miocardio aterotrombótico según las etapas de gravedad de la lesión tisular: una declaración de consenso de expertos

Andreas Kumar; Kim Connelly; Kevin Bainey; Keyur Bora; Andrew Howarth; Jonathon Leipcz; Suzanne Betteridge-LeBlanc; Frank Prato; Rohan Dharmakumar et al al

Canadian Journal of Cardiology; Octubre 2023 - https://doi.org/10.1016/j.cjca.2023.09.020

El infarto de miocardio (IM) sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. En el IM aterotrombótico (IM con elevación del ST e IM tipo 1 sin elevación del ST), la oclusión de la arteria coronaria provoca isquemia. La necrosis de cardiomiocitos posterior evoluciona con el tiempo como un frente de onda dentro del territorio en riesgo. El espectro de lesión por isquemia y reperfusión es amplio: puede ser mínimo en el IM abortado o la necrosis miocárdica puede ser grande y complicarse con obstrucción microvascular y hemorragia por reperfusión. Las puntuaciones de riesgo establecidas y las clasificaciones de infarto ayudan con el tratamiento del paciente, pero no consideran las características de la lesión tisular. Este documento describe la clasificación de infarto de miocardio agudo de la Sociedad Canadiense de Cardiología. Es un consenso de expertos formado sobre la base de décadas de datos sobre IM aterotrombótico con terapia de reperfusión.
Se identifican cuatro etapas de deterioro progresivo de la lesión del tejido miocárdico:

* Etapa 1: IM abortado (necrosis miocárdica mínima o nula). Daño mínimo o nulo al músculo cardíaco. En el mejor de los casos, se puede salvar toda el área de miocardio en riesgo.
* Estadio 2: IM con necrosis significativa de cardiomiocitos, pero sin lesión microvascular. Daño al músculo cardíaco y sin lesión a los pequeños vasos sanguíneos del corazón. La terapia de revascularización dará como resultado la restauración del flujo coronario normal.                    
* Etapa 3: IM con necrosis de cardiomiocitos y disfunción microvascular que conduce a obstrucción microvascular (es decir, “sin reflujo”). Daño al músculo cardíaco y bloqueo de pequeños vasos sanguíneos en el corazón. La tasa de eventos cardíacos adversos mayores aumenta de 2 a 4 veces en el seguimiento a largo plazo.
* Etapa 4: IM con cardiomiocitos y necrosis microvascular que conduce a hemorragia por reperfusión. Daño al músculo cardíaco, obstrucción y rotura de pequeños vasos sanguíneos que provocan sangrado en el músculo cardíaco. Esta es una forma más grave de lesión microvascular y la forma más grave de lesión por isquemia-reperfusión. Se asocia con un aumento adicional de la tasa de eventos cardíacos adversos de 2 a 6 veces en el seguimiento a largo plaz

Cada etapa refleja la progresión de la patología tisular de la isquemia miocárdica y la lesión por reperfusión de la etapa anterior.
Los estudios clínicos han demostrado una peor remodelación y un aumento de los resultados clínicos adversos con una lesión progresiva. En particular, la lesión microvascular es de particular importancia, y la forma más grave (IM hemorrágico) conduce a la expansión del infarto y al riesgo de complicaciones mecánicas. Esta clasificación tiene el potencial de estratificar el riesgo en pacientes con IM y sentar las bases para el desarrollo de nuevas terapias para el IM, específicas de la etapa de la lesión y basadas en patología tisular.
Las herramientas existentes clasifican los IM utilizando la presentación clínica del paciente y/o la causa del ataque cardíaco, así como los hallazgos del ECG. Aunque estas herramientas son muy útiles para guiar el tratamiento, no consideran los detalles del daño tisular subyacente causado por el ataque cardíaco.
Este consenso de expertos, basado en décadas de datos, es el primer sistema de clasificación de este tipo jamás publicado en Canadá e internacionalmente. Ofrece una definición más diferenciada de ataques cardíacos y mejora la comprensión del IM aterotrombótico agudo. A nivel tisular, no todos los infartos son iguales; la nueva clasificación CCS-AMI allana el camino para el desarrollo de terapias más refinadas para el IM, que en última instancia podrían resultar en una mejor atención clínica del paciente y mejores tasas de supervivencia”.
La clasificación CCS-AMI describe el daño al músculo cardíaco después de un IM en cuatro etapas secuenciales y progresivamente graves. Cada etapa refleja la progresión de la patología tisular de la isquemia miocárdica y la lesión por reperfusión de la etapa anterior. Se basa en una sólida evidencia sobre el efecto que tiene un IM en el músculo cardíaco.
A medida que aumenta el daño al corazón a través de cada etapa progresiva de CCS-AMI, los pacientes tienen un riesgo dramáticamente mayor de complicaciones como arritmia, insuficiencia cardíaca y muerte.
La terapia adecuada puede potencialmente detener el progreso de la lesión y detener el daño en una etapa más temprana.
La nueva clasificación ayudará a diferenciar los ataques cardíacos según la etapa del daño tisular y permitirá a proveedores de atención médica estimar con mayor precisión el riesgo de un paciente de sufrir arritmia, insuficiencia cardíaca y muerte.
Se espera que, en última instancia, el CCS-AMI conduzca a una mejor atención, una mejor recuperación y mejores tasas de supervivencia para los pacientes con ataques cardíacos.

Implicaciones para la atención clínica y la investigación.

Prevemos que esta clasificación sea un marco importante para el avance de la atención clínica y la investigación. La traducción clínica podría ayudar con la estratificación del riesgo de los pacientes; el riesgo de complicaciones cardiovasculares aumenta con cada etapa, desde un riesgo comparativamente bajo en la etapa 1 del CCS (IM abortado) hasta el riesgo más alto de eventos adversos en la etapa 4, incluido el riesgo de expansión del infarto y complicaciones mecánicas.
La aplicación de la clasificación que hemos presentado aquí puede mejorar la atención clínica al diferenciar a los pacientes de alto y bajo riesgo. Mejorar nuestra comprensión de la progresión de las etapas de la lesión podría sentar las bases para el desarrollo de terapias cardioprotectoras muy necesarias.
Existe una enorme cantidad de investigaciones sobre el remodelado ventricular, la insuficiencia cardíaca y la arritmia después de un infarto de miocardio agudo. La mayoría de los estudios tienen en cuenta las características clínicas subyacentes del paciente (como STEMI frente a NSTEMI, fracción de eyección del VI), pero no tienen en cuenta los cambios tisulares subyacentes asociados con el IM. Hay datos convincentes que respaldan que la remodelación ventricular y el riesgo de arritmia dependen en gran medida de la composición del tejido subyacente.
La clasificación presentada aquí tiene el potencial de:
* Permitir la evaluación del riesgo de insuficiencia cardíaca y arritmia en el contexto de las etapas de gravedad de la lesión tisular.
* Conducir a una comprensión más refinada de  fisiopatología, la arritmia y el riesgo de insuficiencia cardíaca después de un infarto de miocardio
   y podría afectar profundamente el tratamiento del paciente en el futuro.
* Permitir la investigación y desarrollo de terapias más diferenciadas y específicas para la etapa de lesión tisular; Parece plausible suponer que las
   terapias médicas óptimas para el IM agudo evolucionarán para ser diferentes en cada etapa, porque la lesión del tejido subyacente es muy
   diferente en cada etapa. Por lo tanto, los ensayos clínicos futuros podrían beneficiarse de la aplicación de la clasificación CCS de IM agudo para
   los análisis de subgrupos. La isquemia miocárdica y la lesión por reperfusión son progresivas; las intervenciones terapéuticas cardioprotectoras
   podrían tener como objetivo detener la progresión de la lesión tisular a la siguiente etapa peor.
La clasificación presentada aquí proporciona una métrica para capturar y documentar el alcance de la lesión tisular en ensayos clínicos. Las etapas CCS del IM agudo podrían aplicarse como medidas de resultado y criterios de valoración para la investigación en pacientes con IM agudo. La incorporación de criterios de valoración de lesiones tisulares en la investigación clínica podría ayudar a identificar oportunidades terapéuticas que, de otro modo, pasarían desapercibidas si sólo se utilizaran criterios de valoración clínicos y medidas de resultados tradicionales. Las etapas CCS del IM agudo podrían servir como objetivos terapéuticos en este contexto.
Las etapas de clasificación también podrían aplicarse como medidas de resultados de calidad para evaluar la eficacia de los sistemas de atención médica, más allá de las medidas tradicionales como el tiempo puerta-balón.
En un paciente que presenta un IM agudo, el objetivo final sería limitar la lesión tisular al estadio 1, donde el paciente sigue teniendo un riesgo bajo y la lesión es mínima y en su mayor parte o completamente reversible.
En resumen, las futuras terapias personalizadas e investigaciones en el infarto de miocardio agudo deberían tener en cuenta el tipo y la gravedad de la lesión tisular; La clasificación CCS de IM agudo que se presenta en este documento es una herramienta para facilitarlo.

Panorama

La clasificación CCS de IM agudo desarrollada por consenso de expertos captura la fisiopatología de la isquemia miocárdica y la lesión por reperfusión en un esquema de 4 etapas clínicamente aplicable.
Aunque es prematuro aplicar la clasificación inmediatamente para guiar el tratamiento clínico en este momento, esta clasificación propuesta podría ayudar a incorporar las etapas de la lesión tisular en la atención clínica para la futura evaluación, manejo y documentación del riesgo del paciente.
La clasificación proporciona medidas de resultados y puntos finales para la investigación de IM a nivel clínico y de sistemas de salud. Proporciona el marco fundamental para el desarrollo de futuras terapias.
No todos los IM son iguales y el mejor tratamiento posible podría NO ser “un tratamiento único para todos”. El mejor tratamiento individualizado posible debe tener en cuenta la patología tisular subyacente.
La clasificación CCS de IM agudo, tal como se describe, podría ser fundamental para facilitar el desarrollo de dichos tratamientos y, en última instancia, ayudar con la prestación de atención personalizada, diferenciada y dirigida a las lesiones tisulares en el futuro. Puede facilitar la investigación sobre el infarto de miocardio al proporcionar las etapas del infarto de miocardio como medidas de resultado útiles, criterios de valoración de estudios clínicos y objetivos terapéuticos.

Comentario

Dres Prakriti Gaba, MD, (Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School) y Deepak L. Bhatt, MD, MPH (Mount Sinai Heart, Icahn School of Medicine en Mount Sinai): Kumar et al. presentan un esquema de clasificación novedoso e intrigante de cuatro niveles de pacientes con infarto de miocardio agudo. Permite la utilización única de características patológicas pronósticas para ayudar a distinguir entre pacientes con IM agudo de alto y bajo riesgo. Se necesitaría un mayor acceso a la resonancia magnética cardiovascular para implementar este nuevo enfoque clínico de manera amplia pero para la investigación sobre estrategias diagnósticas y terapéuticas emergentes, podría implementarse de inmediato”.