LABORATORIO DE URGENCIAS

Monitoreo de Bilirrubina en Recién Nacidos

Bill Malone

Clinical Laboratory Strategies, November 2014

Desde 2004, la Academia Americana de Pediatría (AAP) ha recomendado que se examine a todos los recién nacidos para detectar el riesgo de hiperbilirrubinemia, ya sea mediante la medición directa de la bilirrubina o la evaluación de un médico. Un grupo de expertos -entre ellos varios del subcomité de hiperbilirrubinemia de la AAP- ha perfeccionado esta recomendación para especificar el cribado universal mediante TSB o TcB. Pero, al mismo tiempo, el USPSTF no encontró pruebas suficientes para evaluar el cribado de la bilirrubina. 

Tras el nacimiento, los niveles de bilirrubina aumentan en todos los recién nacidos debido a la aceleración de la descomposición de los glóbulos rojos. Sus hígados no están preparados para conjugar la bilirrubina resultante de la descomposición de la hemoglobina. Normalmente, la bilirrubina de los recién nacidos alcanza un nivel inofensivo en una semana y luego desciende. Pero en algunos casos, la bilirrubina alcanza un nivel tan alto que se producen daños cerebrales irreversibles, una condición llamada encefalopatía bilirrubínica crónica o kernicterus. Las consecuencias del kernicterus son graves e incluyen parálisis cerebral, sordera y problemas de visión.
Aunque las consecuencias del kernicterus son extremadamente devastadoras, la afección es también extremadamente rara, afectando a aproximadamente 1 de cada 100.000 nacidos vivos, según estimaciones recientes del Reino Unido, en EE.UU. no se conoce, ya que no es una afección notificable. Esta situación ha dificultado mucho la evaluación de los programas de cribado.
Varios estudios demostraron que la medición temprana de la bilirrubina sérica total (TSB) podía predecir la probabilidad de que la TSB alcanzara posteriormente un pico muy elevado, pero ninguno pudo relacionar el cribado de la TSB con el kernicterus. Al no haber estudios que examinaran los posibles daños del cribado en sí mismo, y al haber poca evidencia adicional sobre los daños del tratamiento -fototerapia o la más infrecuente terapia de exanguinotransfusión-, la USPSTF concluyó que no podía hacer una recomendación sobre el uso de la TSB para el cribado.

Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos.
La extrema rareza de la encefalopatía bilirrubínica crónica hace casi imposible diseñar y realizar un estudio que pueda evaluar directamente la eficacia de una intervención para reducir la incidencia de esta afección. (USPSTF, Pediatrics 2009;124:1172-1177).

Brad Karon, MD, PhD (director de laboratorios clínicos hospitalarios de la Clínica Mayo de Rochester, Minnesota) Una de las razones de la falta de pruebas es que la relación entre la bilirrubina y el desarrollo del kernicterus no es del 100%. Existe una fuerte relación, pero no todos los bebés con más de un determinado nivel de bilirrubina presentan daños cerebrales. 
A pesar de estos problemas, muchos pediatras estarían de acuerdo en que renunciar al cribado acabaría provocando más casos de kernicterus, por muy tenues que sean los datos que los conectan.
Antes de que se generalizara el tratamiento con inmunoglobulina Rho(D), o RhoGAM, en la década de 1970, el kernicterus era mucho más frecuente en los bebés Rh positivos nacidos de madres Rh negativas. Sin la RhoGAM, la destrucción de glóbulos rojos mediada por anticuerpos en el bebé puede provocar un enorme aumento del nivel normal de destrucción de glóbulos rojos, lo que conduce a niveles de bilirrubina aún más elevados. Una vez que la RhoGAM se convirtió en el tratamiento estándar para las madres Rh negativas, la incidencia del kernicterus disminuyó drásticamente y se relajaron las normas de cribado de la bilirrubina.
Con la llegada de la atención médica administrada en la década de 1990, la hiperbilirrubinemia se convirtió en un problema mayor. Cada vez más, los bebés eran enviados a casa entre 24 y 48 horas, mucho antes del momento en que los niveles de bilirrubina suelen alcanzar su máximo. Cuando un bebé está en el hospital, el médico puede notar su aspecto ictérico y pedir una TSB; en casa, los padres no saben qué buscar o no están seguros de qué hacer al respecto.
En 2004, se informó de que la incidencia del kernicterus estaba aumentando. Los pediatras consideraron que, al ser un trastorno completamente prevenible, y dado que teníamos la capacidad de examinar a los bebés en el hospital antes de enviarlos a casa, nunca deberíamos tener un bebé que desarrollara kernicterus. Así que en 2004, la AAP revisó las directrices para recomendar el cribado universal mediante la medición directa de la bilirrubina o la evaluación del médico. Ahora, tras 5 años de aumento del cribado, el USPSTF se propuso volver atrás para ver si las pruebas del cribado universal habían progresado, explicó Karon.

M. Jeffrey Maisels, MD (profesor y jefe del departamento de pediatría de la Facultad de Medicina William Beaumont de la Universidad de Oakland y jefe del Hospital Infantil Beaumont, en Royal Oak, Michigan) Siguen defendiendo el cribado universal como la mejor opción, aunque son conscientes de la misma escasez de pruebas (Pediatrics 2009;124:1193-1198). Aunque los investigadores aún no tengan pruebas definitivas del beneficio final del cribado, la comunidad médica entiende la hiperbilirrubinemia lo suficientemente bien como para impulsar el cribado universal con la esperanza de evitar un resultado terrible para un pequeño número de recién nacidos.
Realmente no hay ningún conflicto con las conclusiones del USPSTF.
Recomendamos que se haga porque creemos que es una buena idea. Al medir la bilirrubina antes de que el bebé abandone el hospital, ahora hay buenas pruebas de que es probable que se reduzca significativamente el número de bebés que tienen niveles muy altos de bilirrubina. No podemos extrapolar eso para decir que reduciremos el riesgo de kernicterus. Es una condición tan rara, que nos llevaría años obtener esa información, pero parece razonable esperar una reducción del kernicterus si se puede reducir el número de bebés con hiperbilirrubinemia extrema.
He reorientado la recomendación de la AAP de 2004 para aconsejar el cribado universal mediante TSB o bilirrubina transcutánea (TcB), junto con los factores de riesgo clínicos, destacando el papel del laboratorio. 
Ahora más que nunca, los pediatras necesitan un excelente apoyo de los laboratoristas. Subrayó que los laboratorios deben ir más allá de informar de un nivel de bilirrubina y, en su lugar, utilizar el nomograma desarrollado por Vinod Bhutani, MD, para informar del riesgo de hiperbilirrubinemia. Publicado por primera vez en 1999, el nomograma utiliza la TSB y la edad del recién nacido en horas para predecir qué bebés tienen más riesgo de hiperbilirrubinemia grave en los próximos días. Por ejemplo, el laboratorio debería decirte que este bebé tiene 47 horas de vida, su nivel de bilirrubina es de 12 y está en el percentil 90 aproximadamente, por lo que debes prestarle atención. Los laboratorios no utilizan regularmente el nomograma de Bhutani, pero deberían hacerlo. Como herramienta de predicción funciona, y en base a esto, si la gestación del bebé es tal y tal, entonces el laboratorio podría sugerir que el bebé se repita la bilirrubina en 6 horas, 24 horas, 48 horas, o no preocuparse por ello. Hay todo tipo de cosas que un laboratorio podría hacer para un pediatra con esta información.

Karon: Además de informar los resultados de la bilirrubina con la información de riesgo del nomograma, los laboratoristas también tienen mucho trabajo con las cuestiones de estandarización. En cierto modo, los laboratorios contribuyen a parte del problema de no tener buenas pruebas de que estos programas de monitoreo funcionan porque no hemos estandarizado nuestros programas de monitoreo de bilirrubina. Hemos sido parte del obstáculo, no de la ayuda, porque nuestros métodos no están bien estandarizados, lo que significa que en cada institución que quiera hacer el monitoreo con un método transcutáneo, la relación entre el valor transcutáneo y el del laboratorio será diferente.

Maisels: A pesar de la falta de pruebas, por un lado, y de los problemas de estandarización, por otro, el monitoreo universal en los hospitales será cada vez más habitual. Citó la reciente iniciativa de los hospitales Kaiser Permanente del norte de California, así como de la Hospital Corporation of America -que atiende el 5% de los partos en Estados Unidos- de adoptar el monitoreo universal en todos sus hospitales. Todos estos programas de monitoreo dependerán en gran medida de los laboratorios.

Karon: Los laboratorios tienen que colaborar mejor con las comunidades pediátricas de sus hospitales e instituciones. Tanto para los valores de laboratorio como para los transcutáneos, los pediatras tienen que sentirse seguros de que sus valores de bilirrubina son precisos y que pueden utilizarlos de forma fiable.