LABORATORIO DE URGENCIAS

DEBATE: Acido Urico y Brotes de Gota

 
JAMA. Published online May, 2024. doi:10.1001/jama.2024.5719

Dr. Angelo Gaffo (División de Inmunología Clínica y Reumatología, Universidad de Alabama en Birmingham)
La gota es una enfermedad crónica que ha sido subestimada y poco comprendida. A pesar de ser más prevalente que la artritis reumatoide y el lupus,1,2 la gota tradicionalmente ha quedado rezagada respecto de estas otras enfermedades en investigación y calidad de la atención.
El mal manejo clínico de la gota se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular, enfermedad renal crónica y síndrome metabólico. Se ha descrito que estas asociaciones forman parte de un grupo de comorbilidades que necesitan optimización del tratamiento.

Dr. Kouchen Chang (Anestesiología, Far Eastern Memorial Hospital, Nueva Ciudad de Taipei, Taiwán)
La terapia para reducir el urato no alteró significativamente la asociación entre los niveles de urato sérico y el riesgo de crisis agudas de gota. Estos hallazgos difieren de las pautas de manejo que recomiendan la terapia para reducir el urato y el mantenimiento de niveles de urato sérico inferiores a 6 mg/dL para prevenir brotes recurrentes de gota. Nos preocupa que las diversas tasas de cumplimiento del tratamiento en este estudio puedan haber influido en los resultados de la gota recurrente.
Al inicio del estudio, el 43 % del grupo con niveles séricos de urato inferiores a 6 mg/dl estaba usando terapia para reducir el urato, lo que concuerda con las tasas observadas en un ensayo clínico aleatorizado (39,6 % al inicio) y un estudio de cohorte del UK Clinical Practice Research Datalink (38,8% al inicio).
Las personas con niveles iniciales de urato sérico inferiores a 6 mg/dL deben considerarse como personas sin tratamiento previo o como reflejo de los niveles objetivo de urato sérico alcanzados mediante medicación u otras modalidades, como educación del paciente, modificaciones en la dieta y el estilo de vida. Sin embargo, en este estudio, entre los participantes con niveles de urato sérico superiores a 7 mg/dL, menos del 10 % estaban usando terapia para reducir el urato. Las diferencias en el cumplimiento de la terapia reductora de uratos entre diferentes subgrupos hacen difícil comparar los efectos terapéuticos de la terapia reductora de uratos y hace que sea prematuro concluir que la terapia reductora de uratos no altera significativamente la asociación entre los niveles séricos de uratos y el riesgo de enfermedad aguda. brotes de gota.
Varios factores pueden contribuir a la baja adherencia al tratamiento para reducir los uratos, incluidos los médicos de atención primaria que tienen menos experiencia en el manejo de la gota en comparación con los reumatólogos, y la falta de educación adecuada del paciente sobre el tratamiento de la gota y las posibles complicaciones a largo plazo de la gota.
Un estudio clínico aleatorizado, ensayo en el Reino Unido, informó una mayor adherencia al tratamiento reductor de uratos con atención dirigida por enfermeras de pacientes con gota, mejorando la adherencia al tratamiento reductor de uratos del 39,6% al 96,7% y reduciendo los niveles de urato sérico de 7,45 mg/dL a 4,2 mg/dL en el Reino Unido, esto se logra en el. primer año. Los resultados centrados en el paciente, como la frecuencia de los brotes de gota, la presencia de tofos y la calidad de vida, también mejoraron significativamente.
La atención personalizada de la gota dirigida por enfermeras, que implicó educación, participación del paciente y un análisis de urato basado en objetivos. La estrategia de reducción de la dosis dio como resultado que más del 90% de los pacientes alcanzaran los niveles objetivo de urato sérico y fue más rentable que la atención convencional.

Dr. Dan Shang (Departamento de Ciencias del Biocomportamiento, Universidad de Columbia, Nueva York, Nueva York)
Primero, ¿una sola medición de urato sérico refleja adecuadamente el estado real de urato sérico de los individuos analizados?
En primer lugar el nivel de urato sérico puede fluctuar en individuos con y sin gota debido a diversos factores fisiológicos. Estas fluctuaciones pueden ocurrir en diferentes momentos del día y pueden verse influenciadas por la edad, el sexo y la dieta. Aunque esta variabilidad sugiere que un solo Aunque es posible que la medición de urato sérico no represente con precisión los niveles reales de urato sérico, esto no socava el valor de una sola medición de urato sérico para predecir los brotes de gota.
En segundo lugar, ¿una sola medición de urato sérico difiere de mediciones repetidas de urato sérico en la predicción de recurrencias futuras de brotes de gota?
Actualmente, la distinción entre la eficacia entre pruebas únicas y múltiples de urato sérico para predecir la recurrencia de la gota aún no está clara. Un estudio encontró que las pruebas repetidas de urato sérico no superaron a una sola medición de urato sérico en la predicción de la incidencia de gota durante aproximadamente una década.4 Otro estudio, que realizó pruebas de seguimiento de urato sérico en pacientes con gota, sugirió que un valor inicial alto de urato sérico es un mejor predictor de ataques recurrentes de gota.5
En tercer lugar, investigar los niveles de urato sérico en diferentes puntos de la gota podría validar la confiabilidad de una sola medición y explorar la importancia potencial de la variación en los niveles de urato sérico en varios puntos.
Las fluctuaciones en los niveles de urato sérico durante períodos específicos podrían servir como un predictor adicional de futuros episodios de gota en personas con esta afección. Un estudio encontró que un nivel de urato sérico inicial más alto y una mayor reducción durante 12 semanas se asociaron con un mayor riesgo de brotes recurrentes de gota en hombres asiáticos con gota sometidos a terapia para reducir el urato, porque las disminuciones rápidas del urato sérico pueden desencadenar el proceso inflamatorio que conduce a los brotes de gota.5 Múltiples pruebas de urato sérico podrían ayudar eficazmente a monitorear los niveles recientes de urato sérico entre pacientes con gota.

(Dra. Natalie McCormick (Centro de Investigación de Epidemiología Clínica de Reumatología, Hospital General de Massachusetts, Boston)
Con respecto a los comentarios de los Dres. Chang, nuestro estudio no evaluó directamente si la terapia para reducir el urato afecta los brotes de gota, sino que uno de nuestros análisis de subgrupos probó si el grado de asociación del urato sérico con los brotes difería entre aquellos tratados con terapia para reducir el urato versus aquellos no fueron tratados con terapia para reducir el urato y no encontraron diferencias; la fuerte asociación gradual fue evidente de manera similar entre aquellos tratados con terapia para reducir el urato. Como tal, estos hallazgos poblacionales del mundo real concuerdan estrechamente con los beneficios de reducir el urato sérico en los brotes. niveles con terapia reductora de urato en el grupo de urato sérico tratado hasta el objetivo de ensayos recientes, así como con las pautas de manejo de reumatología para urato sérico tratado hasta el objetivo (<6 o <5 mg/dL [ puntos de subsaturación de cristales de urato]) con terapia reductora de urato.
Estamos de acuerdo en que las mediciones de urato sérico multiples, en diferentes puntos reflejarían con mayor precisión el estado de exposición más reciente al urato sérico, aunque esperamos que tal minimización de la clasificación errónea de la exposición fortalezca las asociaciones observadas. Con ese fin, a pesar de los posibles cambios en el urato sérico a lo largo de 10 años debido a diversos factores de riesgo (p. ej., uso de terapia para reducir el urato o diuréticos, deterioro de la función renal, desarrollo de comorbilidades, cambio de peso, consumo de alcohol), se observaron asociaciones graduadas prominentes basadas en una sola medición1 resalta el papel central de este biomarcador causal para los brotes de gota, como también lo demuestran los resultados de varios estudios y ensayos de aleatorización mendeliana. Se proporciona más apoyo, en la que las asociaciones fueron mayores en los análisis a corto plazo (p. ej., índice de tasas de 29,20 para ≥10 mg/dl durante 1 año), que reflejan los niveles séricos de urato más recientes, en comparación con los análisis a más largo plazo (p. ej., índice de tasas de 11,42 para ≥10 mg/dl). dL en 10 años).
Sin embargo, a nivel individual, es importante seguir los niveles de urato sérico cuando se consideran estables para reflejar mejor el nivel de la reserva de urato corporal al predecir los brotes, al tiempo que se tienen en cuenta los factores asociados con los niveles de urato sérico que cambian transitoriamente. Por ejemplo, se necesitarían mediciones múltiples en un individuo cuando los niveles de urato sérico cambian activamente debido a una terapia para reducir el urato; de hecho, las directrices de reumatología respaldan una estrategia de tratamiento hasta el objetivo que incluye la titulación de la dosis del tratamiento para reducir el urato y la dosificación posterior guiada por mediciones seriadas de urato. También se necesitan mediciones múltiples si hay cambios sustanciales en los factores de riesgo (p. ej., uso de diuréticos, tratamiento agudo lesión renal, consumo excesivo de alcohol o cambio agudo de peso) o durante los brotes, cuando las medidas no reflejan su estado habitual de los niveles de urato sérico (que reflejan su reserva corporal total de urato), lo que disminuye su poder predictivo debido a una clasificación errónea de la exposición.
Incluso una sola medición de niveles más altos de urato sérico en pacientes con gota está fuertemente asociada con una mayor frecuencia de brotes de gota posteriores durante 10 años, lo que confirma el papel central del urato sérico como biomarcador causal de los brotes de gota entre aquellos tratados con terapia para reducir el urato. , así como aquellos que no toman terapia para reducir los uratos.