Editoriales
Buenos Aires 01 de Agosto del 2024
CONTROL GLUCEMICO PARA NIÑOS Y ADULTOS CRITICAMENTE ENFERMOS 2024: RESUMEN EJECUTIVO
Control Glucémico Para Niños y Adultos Críticamente Enfermos 2024: Resumen Ejecutivo
Guia de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos
Kimia Honarmand, MD; Michael Sirimaturos, PharmD; Eliotte Hirshberg, MD:Nicholas Bircher, MD; Michael D. Agus, MD; David Carpenter, PA-C; Claudia Down; Elizabeth Farrington, PharmD; Amado X. Freire, MD; Amanda Grow; Sharon Irving PhD; James Krinsley, MD; Michael Lanspa, MD; Micah Long, MD; David Nagpal, MD; Jean-Charles Preiser, MD, PhD; Vijay Srinivasan, MD; Guillermo E. Umpierrez, MD; Judith Jacobi, Phar.
Crit. Care Med 2023 • Volume XXX • Number 00
La hiperglucemia es común en pacientes críticos y es un marcador de gravedad de enfermedad y puede contribuir directamente a la morbilidad o la mortalidad.
Se ha demostrado que la terapia intensiva con insulina (INT) influye en la mortalidad y resultados de morbilidad en entornos de investigación específicos con dextrosa / Apoyo nutricional, pero los beneficios son difíciles de lograr en la mayoría de los entornos clínicos. sin riesgo significativo de hipoglucemia y complicaciones asociadas.
Las pautas de consenso actuales sugieren apuntar a un nivel moderado o convencional. control de glucosa (CONV) nivel de glucemia para evitar extremos y minimizar la glucemia variabilidad, carga de trabajo excesiva y garantizar una utilización constante (1, 2).
Esta guía aborda el equilibrio clínico con respecto a los niveles objetivo de glucosa. para adultos y niños en estado crítico (definido como edad gestacional ajustada ≥ 42 semanas) pacientes, junto con la frecuencia y los métodos de seguimiento (3). Pacientes neonatales fueron excluidos debido a sus diferencias fundamentales en fisiología, nutrición, y experiencia inadecuada dentro del grupo de trabajo sobre directrices. Este resumen ejecutivo describe los puntos clave del documento completo de la guía. Además, la guía es una actualización de las guías de 2012 para la terapia de infusión de insulina (4).
Convocamos un grupo de trabajo compuesto por 22 miembros: 19 expertos en adultos y cuidados críticos pediátricos, endocrinología, farmacia, proveedores de práctica avanzada, un metodólogo de las Directrices en Desarrollo de Cuidados Intensivos y
Grupo de evaluación y dos pacientes/familiares.
El panel generó una serie de preguntas clínicas, resultados identificados y calificados según la importancia percibida en los pacientes, realizó revisiones sistemáticas de la literatura desde enero 2000 a enero de 2023, y generó una serie de declaraciones calificando las recomendaciones según el manual de Valoración, Desarrollo y Metodología de Evaluación.
Los parámetros que definen nuestros grupos de comparación se discutieron extensamente, ya que el rango publicado para los objetivos de insulina INT varía de 4,4 a tan tanto como 8,3 mmol/L (80–150 mg/dL) y CONV varía de 7,8 a 12 mmol/L (140 a 215 mg/dl). Los rangos informados incluyeron la mayoría de los requisitos aplicables a la literatura. Estudios que no compararon estos rangos objetivo en pacientes críticamente enfermos los pacientes fueron excluidos.
Cuando la evidencia fue inadecuada, hicimos declaraciones "en nuestra práctica" que reflejaban prácticas del panel o declaraciones de “buenas prácticas”, que se consideran equivalente a una recomendación fuerte. Las recomendaciones generalmente se presentan para poblaciones adultas o pediátricas, pero algunos eran aplicables a ambas.
Se evaluaron subpoblaciones (p.ej: médicas, quirúrgicas, neurológicas, traumatológicas, etc.) y analizados cuando los datos estuvieron disponibles.
Este resumen ejecutivo proporciona una descripción general de varias recomendaciones clave, pero se debe leer el documento completo para conocer las recomendaciones completas y la evidencia y justificación detalladas (3).
RECOMENDACIONES CLAVE
# Objetivos en adulto
Pregunta: ¿Se debe ajustar la terapia de infusión de insulina para lograr niveles de glucosa INT, 4,4 a 7,7 mmol/L (80 a 139 mg/dL) o niveles de glucosa CONV, 7,8 a 11,1 mmol/L (140 a 200 mg/dL) para pacientes no seleccionados ( mixtos) adultos críticamente enfermos o algún subgrupo de pacientes?
Declaración de buenas prácticas: Los médicos deben utilizar protocolos y procedimientos de manejo de la glucemia que demuestren un bajo riesgo de hipoglucemia entre adultos críticamente enfermos y deben tratar la hipoglucemia sin demora.
Recomendación: según los datos disponibles de ensayos controlados aleatorios (ECA), en adultos críticamente enfermos, sugerimos no titular la infusión de insulina hasta un objetivo de glucosa en sangre (GS) más bajo, INT, 4,4 a 7,7 mmol/l (80 a 139 mg/dl). en comparación con un rango objetivo de glucemia más alto, CONV 7,8–11,1 mmol/L (140–200 mg/dL) para reducir el riesgo de hipoglucemia (recomendación condicional; certeza de evidencia moderada).
Declaración de la investigación: Los datos observacionales sugieren un beneficio potencial de los objetivos de glucosa personalizados que se asemejan más al control glucémico prehospitalario crónico. Recomendamos ensayos intervencionistas de alta calidad de objetivos glucémicos individualizados en adultos críticamente enfermos, estratificados por control glucémico previo (como el indicado por la hemoglobina glicosilada).
Enfoque fundamental. Los beneficios clínicos de la INT no se han demostrado de manera consistente en los ECA incluidos en nuestro metanálisis; específicamente, no se muestra ningún efecto sobre la mortalidad entre poblaciones mixtas de pacientes de la UCI. Sin embargo, los objetivos de INT se asociaron con una mayor frecuencia de hipoglucemia grave, menos de 2,2 mmol/l (40 mg/dl) en comparación con los objetivos de CONV, aunque hubo un menor riesgo de infección y una menor duración de la estancia en la UCI (LOS) con INT frente a Objetivos CONV (5–42). En los subconjuntos de cirugía neurológica y cardíaca, los objetivos de INT se asociaron con un mayor riesgo de hipoglucemia grave y, aunque el subconjunto de cirugía cardíaca tuvo una menor mortalidad en la UCI y una menor polineuropatía por enfermedades críticas (ambas de un solo ensayo clínico), no hubo otros beneficios en los resultados (mortalidad hospitalaria). ,cualquier infección) (5, 25–31, 40–44).
Se realizó un ECA grande sobre infusión de insulina dirigido a un control estricto de la glucosa sin nutrición parenteral temprana (TGCFast), que comparó la insulina titulada a INT versus un objetivo más alto que el rango CONV en esta guía, 10–11,9 mmol/L (180–215 mg/dL). publicado después de nuestra revisión de la literatura, pero tampoco encontró diferencias en los resultados (tiempo hasta el alta viva de la UCI o mortalidad a los 90 días) a pesar de las bajas tasas de hipoglucemia en ambos grupos (45). Como resultado, el límite superior para un objetivo de glucemia con infusión de insulina no está bien definido con literatura actual. Además, parece que objetivos más bajos pueden ser aceptables para pacientes seleccionados si se documenta que el riesgo de hipoglucemia es insignificante cuando se utiliza un protocolo seguro y eficaz. Aunque los datos observacionales sugieren un papel potencial para los objetivos de glucosa personalizados en relación con los antecedentes de DM, el ensayo TGC-Fast no mostró ningún beneficio de los objetivos de INT a pesar de que el 80% de los pacientes no tenían antecedentes de DM (45–53).
El panel recomienda ensayos clínicos aleatorios prospectivos que utilicen objetivos individualizados para la titulación de insulina, lo que informará la necesidad de revisar esta recomendación en el futuro.
# Objetivos pediátrico
Pregunta: ¿Se debe ajustar la terapia con insulina para lograr niveles de glucosa INT, 4,4 a 7,7 mmol/L (80 a 139 mg/dL) o niveles de glucosa CONV, 7,8 a 11,1 mmol/L (140 a 200 mg/dL) para pacientes no seleccionados (mixtos)? ) niños críticamente enfermos?
Declaración de buenas prácticas: Los médicos deben utilizar protocolos y procedimientos de manejo de la glucemia que demuestren un bajo riesgo de hipoglucemia entre los niños críticamente enfermos y deben tratar la hipoglucemia sin demora.
Recomendación: No recomendamos el control de glucemia INT, 4,4–7,7 mmol/L (80–139 mg/dL) en comparación con el control de glucemia CONV, 7,8–11,1 mmol/L (140–200 mg/dL) en niños críticamente enfermos (definido según el panel pediátrico como gestacional ajustada ≥ 42 semanas edad) (recomendación fuerte, evidencia de certeza moderada).
Enfoque fundamental. Los objetivos de INT se asociaron con una mayor frecuencia de hipoglucemia grave (< 2,2 mmol/l [40 mg/dl]), estancia más corta en la UCI, pero ningún efecto sobre la mortalidad. o resultados neurocognitivos entre pacientes mixtos de UCI y poscirugía cardíaca (54–62). El alto riesgo de hipoglucemia grave supera los beneficios clínicos triviales del control de la glucosa INT entre niños críticamente enfermos. El impacto de la hipoglucemia en la cognición.
El desarrollo es una consideración especial en los niños.
Si bien para esta guía se priorizaron los datos de los ECA, los datos observacionales sugieren un rendimiento cognitivo más deficiente entre los niños con eventos de hipoglucemia moderados o graves, lo que otorga importancia adicional a evitar la hipoglucemia (54, 57, 63, 64). Como en población adulta, el panel recomienda ensayos clínicos prospectivos aleatorios que utilicen objetivos individualizados basados en el control glucémico preexistente para informar cambios futuros en la práctica.
# Adultos y Pediátria
Pregunta: En adultos y niños críticamente enfermos que reciben terapia de infusión de insulina, ¿debería utilizarse un protocolo que incluya herramientas explícitas de apoyo a la toma de decisiones en comparación con los protocolos convencionales para el tratamiento de la hiperglucemia?
Recomendaciones. Sugerimos el uso de un protocolo que incluya herramientas explícitas de apoyo a la toma de decisiones (herramientas) en lugar de un protocolo sin tales herramientas en adultos críticamente enfermos que reciben infusiones de insulina intravenosa para el tratamiento de la hiperglucemia (recomendación condicional, evidencia de certeza moderada).
Sugerimos el uso de herramientas explícitas de apoyo a la toma de decisiones en lugar de ninguna herramienta de este tipo en pacientes pediátricos críticamente enfermos que reciben infusiones de insulina intravenosa para el tratamiento de la hiperglucemia. (recomendación condicional; evidencia de certeza muy baja).
Enfoque fundamental. Definimos aquellos elementos de herramientas explícitas de apoyo a las decisiones clínicas que eran componentes críticos de protocolos aceptables, preferiblemente con sistemas computarizados. soporte e interoperabilidad de la herramienta con la historia clínica electrónica. Si bien en esta guía se priorizaron los resultados de los pacientes, el panel reconoce que los protocolos de titulación de insulina aumentan la carga cognitiva y de trabajo del cuidador de cabecera y podrían
pueden minimizarse con una herramienta explícita de apoyo a las decisiones bien diseñada que dirija el tratamiento (65, 66). Los protocolos que incorporaban estas herramientas se asociaron con una frecuencia reducida de hipoglucemia moderada inferior a 3,3 mmol/l (60 mg/dl) y una mayor proporción de glucemia en valores dentro del rango objetivo (45, 50, 67–76). No hubo efectos sobre otros resultados críticos como la mortalidad hospitalaria o la estancia en la UCI (certeza moderada), la mortalidad en la UCI o la calidad de vida a los 90 días (certeza baja).
El ensayo TGC-Fast de INT versus un objetivo de glucosa de 10 a 11,9 mmol/L (180 a 215 mg/dL) utilizó un algoritmo informático integrado en el registro médico electrónico con alertas para guiar la dosificación de insulina e intervalos de seguimiento de 1 a 4. horas (45). Con estos componentes,
En este ensayo multicéntrico de adultos tanto en INT como en grupos objetivo superiores se informó una tasa baja de hipoglucemia. Si bien la mayoría de los otros estudios evaluaron protocolos para adultos, se determinó que los procesos de manejo de la glucemia son comparables entre adultos y niños, lo que lleva a declaraciones comparables y respaldo de la necesidad de ensayos intervencionistas de alta calidad en ambos grupos de edad.
CONCLUSIONES
Las directrices están limitadas por la calidad de los datos publicados en los ECA y se necesita investigación adicional sobre diversos aspectos del control glucémico. Las declaraciones clave de las directrices se resumen en este resumen ejecutivo, pero hay detalles adicionales significativos en el documento completo sobre los desencadenantes de la hiperglucemia, la vía de administración de la insulina, la frecuencia de la monitorización de la glucosa y los dispositivos de monitorización (3). Los médicos también deben examinar la explicación completa de los fundamentos y la evidencia de la recomendación en discusiones para obtener información sobre las fortalezas y debilidades de los datos existentes al considerar cómo incorporar pautas en la práctica clínica.
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