Editoriales

Buenos Aires 01 de Agosto del 2024

DEBATE: TEST DE TROPONINA

 

 

 

Retos, Preocupaciones que Enfrentan Compañías Vinculadas con Biomarcadores Cardiacos con la Administración para Alimentos y Drogas (EU).

Moderadores: Fred S. Apple y David Morrow

Clinical Chemistry 2014; 58:1: 31-38

 

Las troponinas cardiacas I (cTnI)10 y T (cTnT) han sido reconocidas internacionalmente como biomarcadores estándar para la detección de dando al miocardio, diagnostico de infarto al miocardio (MI) y estratificación de riesgo en pacientes que presentan síntomas de síndrome coronario agudo (ACS).
Los laboratorios médicos, servicios de cardiología y emergencia han aprobado el uso del valor del percentil 99 de troponina, que se deriva de una población de referencia, como el punto de corte para la toma de decisiones médica.
Desde el momento de la primera acreditación de la Administración de los EU para Alimentos y Drogas (FDA) para cTnT en 1995 hasta 2010, la FDA admitió los ensayos de cTnT y cTnI estuvieron basados en el punto de corte derivado de la curva ROC, optimizado para la sensibilidad y especificidad diagnosticas. El ensayo PATHFAST para cTnI introducido por Mitsubishi en 2001 es aparentemente, el primer ensayo aprobado por la FDA que se basa en el valor del percentil 99 que ayuda en el diagnostico de MI.
Con el avance de la literatura que describe múltiples investigaciones y ensayos para cTnI (hs-cTnI) y un ensayo hs-cTnT (comercializado fuera de los EU, no aprobado por la FDA), los fabricantes están enfrentando nuevos y complejos desafios en presentar  al mercado estos nuevos ensayos que usan el percentil 99 como el valor de corte para tomar decisiones medicas.
Se solicitó a varios líderes en la industria de diagnósticos in Vitro que proporcionaran su visión en asuntos importantes que afectan a los científicos de laboratorio y médicos.

FDA -  30 de abril de 2010:  "Puntos a Considerar" proporcionando un panorama general de las expectativas de desempeño tanto analíticas como clínicas, para ensayos presentados para aprobación 510 (k) con base en un punto de corte en el percentil 99.

PREGUNTAS A LOS REPRESENTANTES DE LAS FIRMAS COMERCIALES:

A.-Cuales son a criterio de ustedes los principales retos analiticos y clínicos que se presentan en el documento de FDA?

David Hickey (Siemens): Nosotros creemos que la utilidad de los ensayos de toponina ha evolucionado y entendemos que nuestros métodos de validación del desempeño de nuevos ensayos de troponina también debería evolucionar. Algunos de los desafıos analíticos y clínicos que podrían necesitar ser dirigidos con base en este documento son los siguientes:
Primero, el documento se enfoca en el uso previsto en "apoyo  para el diagnostico de infarto al miocardio (MI)". Existen usos adicionales reconocidos para los ensayos de troponina, tales como riesgo de estratificación y daño cardiaco inducido por procedimiento, que no están considerados en este documento; el uso del corte de percentil 99 puede ser inapropiado para dichos usos clínicos adicionales.
Segundo, cuando se valida el desempeño de los ensayos para  "ayuda en el diagnostico de infarto al miocardio", los estudios realizados en el departamento de emergencias podrían incluir una población de "todos los admitidos". Existen otras formas de validar el desempeño de los ensayos que pueden no requerir el inicio de un nuevo estudio prospectivo.
Tercero, los científicos médicos y de laboratorio reconocen que el incremento de troponina indica daño al miocardio que puede o no deberse a un MI. Para incluir todas las otras condiciones que no incluyen el MI en los estudios clínicos con  numero suficiente para hacer que los resultados sean validos sería una labor difícil y posible pero a un costo prohibitivo.
Cuarto, el reto analítico mas importante es la validación del diagnostico de MI".La pregunta es, en cual diagnostico de M I  podría ser basado el estudio clínico. Clínicamente, el diagnostico de MI se basa ampliamente en el crecimiento o caída de los valores de troponina, con al menos un valor que exceda el percentil 99. Con la sensibilidad analítica elevada de los nuevos ensayos de troponina, es posible que el ensayo "experimental" pueda resultar en valores que excedan el percentil 99 y pueden demostrar el crecimiento o caída de las concentraciones de troponina mientras que un "ensayo de rutina" no puede. Adicionalmente, el incremento en la concentración podría ocurrir más rápidamente debido a la alta sensibilidad del ensayo. Si el diagnostico de Mi debería estar basado en la generación actual de ensayos de troponina, esto podría presentar un dilema.
Finalmente, los ensayos médicos sugieren en un documento de la FDA que tienen un alto nivel de complejidad y requieren más recursos que los que pueden tener los estudios para establecer la equivalencia sustancial para un dispositivo predictor que es alcanzado a través de comparaciones del método.
John Blackwood ( Beckman-Coulter): El reto es demostrar un nivel adecuado de especificidad diagnostica en el percentil 99 del límite superior de referencia. En este punto bajo de corte, la especificidad diagnostica podría ser dramáticamente menor que las de los expertos científicos del laboratorio. Esto podría crear un reto educacional para los fabricantes.
Kirsten Jakobsen: El primer y principal reto analítico en el desarrollo de los ensayos es la falta de estandarización/armonización de los ensayos de troponina.
Adicionalmente, desde que las directrices están presionando para que los ensayos de alta sensibilidad logren detectar la troponina en la mayoría de los individuos normales, el segundo reto analítico es proporcionar un ensayo con una imprecisión aceptable de en el extremo inferior.
Desde un punto de vista clínico, el reto es que estos ensayos de alta sensibilidad detectan un número creciente de pacientes sin incrementos de troponina ACS. Aunque estos incrementos son pronósticos significativos, los médicos por lo general luchan con el diagnostico y manejo de estos pacientes. Podemos realizar ensayos analıticamente específicos pero definitivamente no ensayos de diagnostico específicos.
Finalmente, este documento requiere el uso de un panel de adjudicación central independiente para determinar
La realidad clínica, mas bien una comparación analítica un dispositivo mostrado concordancia con el diagnóstico del hospital. Implementar tales procesos es un reto logístico.
Michelle Zaharik (Biomedical): Los retos clínicos más grandes que presenta el documento están relacionados con el tamaño creciente y el alcance de los estudios clínicos, los retos para los requerimientos de mostrar las pruebas y los nuevos requerimientos para un panel de uso o adjudicación. El documento identifica apropiadamente que el tamaño de un estudio clınico podría estar basado en cálculos de poder que usan una prevalencia de MI del 10 al 20%; sin embargo, el ejemplo proporcionado usa una prevalencia de 20 a 25%, lo que probablemente no se encuentra en "todos los asistentes" la población del departamento de emergencia (prevalencia aproximada de 10 a 15%), de esta manera se sobrestima el tamaño del estudio clínico requerido. Si los nuevos requerimientos se agregan (pruebas en serie, uso de un panel de adjudicación de 5 miembros), el alcance y costo verdaderos de un estudio clínico deseable podría ser gravoso y de costo prohibitivo.
La FDA también ha cambiado su enfoque para el uso de dispositivos y por tanto equivalencias sustanciales, tales como las aprobaciones del 510(k) para cTnI que actualmente son tratadas mas como presentaciones de Aprobación Pre mercadeo. Este documento establece que no se requiere ninguna comparación entre métodos o muestras de pruebas de un estudio clínico con dispositivos mostrados y que el único uso de estas publicaciones es la comparación entre un nuevo dispositivo con el protocolo clínico aprobado. Otra complicación en esta materia es que ningún ensayo para cTnI, con la excepción reciente del ensayo para cTnI Mitsubishi PATHFAST, ha sido aprobado con una sensibilidad y especificidad diagnosticas basadas en el uso del valor percentil 99 como el punto de decisión medica.
También es notorio que la eliminación de la comparación de métodos para un dispositivo mostrado hace que el asunto de la armonización del ensayo de troponina sea mas oscuro, ya que el etiquetado de aprobación por lo general es el único sitio en donde puede encontrarse un sesgo en la comparación entre ensayos. Al no requerir esta información como parte del etiquetado del nuevo dispositivo, esta falta de requerimientos de pruebas podría servir solo para ocultar las diferencias entre los diferentes ensayos de cTnI hasta que los fabricantes realicen un esfuerzo concertado para publicar datos de comparación de métodos en una revista aceptada. La importancia de la correlación de estudios para los ensayos de cTnI puede ser sobrestimada en términos de educación y uso sobre las diferencias entre ensayos de cTnI no armonizados que pueden impactar en la seguridad y efectividad de las pruebas, si se utilizan valores de intervalo de referencia o punto de corte que son incorrectos.
Finalmente, los requerimientos para el uso de un panel de adjudicación de 5 miembros es engorroso y costoso, para nuestro conocimiento  el beneficio en términos de aumento de seguridad y eficacia vs. Comparación con el procedimiento clınico  no puede ser aún demostrado claramente.
Christian Saugo ( Roche Diagnostic) : En general el documento de la FDA proporciona muchos aspectos útiles pero termina en donde el consenso cientıfico termina y el debate en los ensayos de troponina de alta sensibilidad comienza. Como consecuencia, los fabricantes de ensayos de troponina de alta sensibilidad enfrentan grandes incertidumbres y el desarrollo de riesgos al dirigirse a los retos analíticos y clínicos. Para la industria de diagnostico, sin embargo, el principal reto no aparece de desafıos analíticos y clínicos específicos, sino que aparecen predominantemente de la falta del consenso experto y, consecuentemente, de la falta de directrices de la FDA en algunos puntos clave controversial. Como resultado, los fabricantes tienen que tomar decisiones (potencialmente prematuras) en la selección de sujetos y diseño de los estudios para establecer valores de referencia, así como para una precisión y estudios de validación costosos en el diagnostico de MI aguda. Además, la falta de directrices para ensayos de troponina en términos de riesgo de estratificación y directrices de terapia en pacientes con ACS podría poner estos importantes usos previstos fuera del alcance de los ensayos de troponina de alta sensibilidad en los EU por algún tiempo. Esto pondrıa estos ensayos en desventaja sustancial ante ensayos de menor sensibilidad pero previamente aprobados. Por tanto, la falla de consenso experto y consecuentemente de directrices de la FDA puede retrasar tanto la aprobación como el acceso a los ensayos de troponina de alta sensibilidad

B.¿Como ven ustedes las directrices en relación con el reclutamiento de sujetos para la determinación del percentil 99 como valor de referencia normal?

David Hickey  nuestro acuerdo es que el documento esta  hecho para ser usado por los fabricantes en la preparación o las discusiones PRE-Investigational Devise Exemption (Excepciones de dispositivos de investigación) con la FDA. Mientras, existen varias sugerencias en el documento que son apropiadas, el acuerdo final en el proceso clınico plantea para cada ensayo de troponina nuevo o revisado que salga de dichas discusiones con la FDA. La industria, los médicos y la FDA deberían proporcionar contribuciones para los sujetos incluidos en la determinación del punto de corte en el percentil 99.
John Blackwood: Desde que existen en la actualidad escuelas compitiendo sobre ideas en este tópico, podría ser útil para clarificar exactamente como definir una situación cardiaca "normal". Se necesitan directrices específicas sobre criterios de inclusión y exclusión para sujetos a considerar en determinaciones dentro del punto de corte del percentil 99.
Kirsten Jakobsen: La directriz estipula que el método de PRE-calificación para individuos normales se ha descrito pero no proporciona dirección en cuanto a como hacerlo. Sin dicha directriz, los fabricantes probablemente no definirán el mismo método (e.g., la inclusión de imagen y pruebas del péptido natri urético además de un cuestionario y el examen físico), que nos podrían dejar los valores del percentil 99 que no son comparables y son confusos para el usuario final.
Michelle Zaharik: La elección de la población de referencia "normal" se esta volviendo cada vez  mas crucial a la luz del movimiento en relación con los ensayos de hs-cTnI y la falta de claridad que existe en este documento es una preocupación existe una directriz firme en el mínimo numero de sujetos "normales" estudiados. Por consistencia, se necesita una definición clara para la población usada en un estudio "normal", con identificación de criterios de exclusión, requiere también co-variaciones y el número de sujetos requeridos en cada población co-variante.
Christian Zaugg: La recomendación de la FDA ha proporcionado aspectos útiles en la determinación del
valor de referencia del punto de corte del percentil 99. Estos aspectos incluyen conceptos básicos en intervalos de referencia y, hasta cierto punto, extensión del tamaño de la muestra. Por otra parte, se necesitan las especificaciones en el género y edad de la población de referencia, en tanto que estos factores son una potencial influencia en el valor del percentil 99. Aun no esta claro como considerar y balancear estos factores de influencia ante los sujetos reclutados para estudios de referencia. Adicionalmente, no esta claro cuales esfuerzos se requieren para comprobar la salud de los sujetos reclutados y particularmente la ausencia de enfermedades cardiacas estructurales identificables. La falta de consenso experto y una consecuente directriz de la FDA en estos puntos nos llevan al desarrollo de riesgos sustanciales y costosos en este punto de los fabricantes de los ensayos de troponina, debido a que para ningún ensayo de troponina puede ser cuestionado el percentil 99 resultante y la subsecuente precisión esencial en el diagnostico y validación. Como una segunda consecuencia, las diferencias en estudios de referencia y las definiciones variantes de "ensayos de troponina de alta sensibilidad" harán la comparabilidad a través de estos ensayos aún mas difícil que en la actualidad están siendo los ensayos de troponina convencionales (predominantemente debido a la falta de estandarización).
Un consenso experto en el termino "ensayo de troponina de alta sensibilidad" y la caracterización de esta población de referencia es una gran necesidad como base para recomendaciones posteriores de la FDA y desarrollos clínicos exitosos.

C. Con el desarrollo resultante de los ensayos de alta sensibilidad para troponina, ¿Que nuevos retos analíticos aparecen en la implementación de estos ensayos en sus plataformas e instrumentos actuales?

David Hickey: Nosotros  no anticipamos ningún reto inusual en desarrollar ensayos de troponina de nueva generación.
John Blackwood: Un ensayo exhibiendo un rango dinámico que abarca muchas clases de magnitud que mantienen la imprecisión y precisión en bajas concentraciones es un reto analítico. Como surge nueva información en relación con las isoformas y complejos de troponina, puede ser difícil medir bajas concentraciones de troponina.
Kirsten Jakobsen: es un reto mejorar la imprecisión y por tanto es menor el límite de cuantificación para un ensayo.
Michelle Zaharik: La habilidad para detector de manera confiable el cTnI en concentraciones bajas en nanogramos por litro en una población "normal" con10% CV en el percentil 99 es un reto sustancial, no solamente para la actual plataforma de flujo lateral: Biomedical Response RAMP sino para cualquier fabricante prospectivo de un tipo de flujo lateral para los ensayos de cTnI. Nosotros  creemos que el éxito de los ensayos de flujo lateral para cTnI en el área de emergencia podría estar en peligro seriamente.
Christian Zaugg: En contraste con muchos otros marcadores, el rango de decisión clínica para troponinas esta cerca de los límites analíticos bajos del ensayo. Aparte del rango de señal para ruido y las interferencias potenciales, un reto mayor ha sido por tanto, alcanzar una alta sensibilidad y una baja imprecisión en un menor rango de concentración a través de todas las versiones de ensayos y plataformas. Por tanto, los fabricantes de ensayos necesitan proporcionar valores consistentes del percentil 99 y versiones de imprecisión a través del ensayo y las plataformas. Además, los ensayos necesitan tener una baja imprecisión en el rango de concentración mas bajo, i.e., punto de corte mas abajo del percentil 99 y mas abajo del límite de detección (10% CV al percentil 99 como se requiere y una CV aceptable de 20% en el límite de detección). 
De acuerdo con la Definición Universal de MI, el rango de concentración mejor al percentil 99 es relevante para el diagnostico de MI agudo, también. Específicamente, se requiere un valor por arriba del percentil 99, junto con una elevación y/o baja de la troponina Como una consecuencia lógica, uno de los 2 valores seriales de troponina podría estar por debajo del percentil 99. Aun, el valor debajo de los puntos de corte proporciona información útil en relación con el criterio de alza o caída importantes y por tanto, necesita ser tan preciso como posible. El criterio de cambio mínimo para los valores de alza o caída de la troponina aun es materia de debate. Cualquier criterio como este podría depender críticamente de la imprecisión de ensayos alrededor del valor del punto de corte y por tanto ser un ensayo dependiente. Algoritmos específicos para ensayos podrían por tanto ser una necesidad de atender a los médicos en el uso de rutina de ensayos de troponina de alta sensibilidad.

D. ¿Cual creen ustedes que es la mayor barrera potencial que enfrentan los fabricantes de diagnósticos para lograr la introducción de nuevos ensayos de troponina?

David Hickey: Para la introducción y adopción exitosas de nuevos ensayos de troponina con mayor sensibilidad, es de gran importancia que la comunidad global de cuidado de la salud (médicos y científicos de laboratorio)  definan cual es el mejor algoritmo de usar, interpretar y actuar en la información de los ensayos existentes. Sin este nivel de rigor, el uso apropiado del ensayo podría no ser realizado.
John Blackwood: Los ensayos de nueva generación de troponina podrían necesitar un nivel mejorado de reproductibilidad y sensibilidad en el punto final mas bajo del rango de medición analítico. La directriz reciente requiere de mayor rigurosidad y complejidad de las pruebas clínicas y analíticas para apoyar la presentación de ensayos de troponina.
Kirsten Jakobsen: La barrera mas grande es que los líderes de opinión médica están presionando hacia los ensayos de alta sensibilidad pero una gran cantidad  de médicos tienen dificultades en el manejo de resultados proporcionados por estos nuevos métodos. Seria necesario tener valores útiles en la practica cotidiana  para diferenciar entre "no elevación", "elevación aguda" y "elevación aguda debida a un MI":
Esto podría requerir más datos en la variación biológica, tanto en sujetos sanos como en pacientes que presentan dolor de pecho.
Michelle Zaharik: El costo requerido para estudios clínicos poblacionales amplios con pruebas en serie y un panel de revisión de datos con la clínica es una gran barrera, especialmente para compañías mas pequeñas que no tienen los grandes bolsillos de los líderes de la industria.
Christian Zaugg: Las 3 barreras mas grandes para introducir nuevos ensayos de troponina estan relacionadas con la gran extensión de nuevas pautas  regulatorias y falta de directrices.
La primera barrera potencial consiste en el fuerte desarrollo de líneas de trabajo con tiempo acotado, tiempo, costos y riesgos. Esta barrera es predominantemente debida a las nuevas expectativas regulatorias (establecidas en el documento de la FDA mencionado arriba), así como una falta de consenso de las guías de la FDA en aspectos críticos, los cuales fueron discutidos anteriormente.
Los costos y una presión continua para reducir los precios de pruebas diagnosticas, podrían eventualmente complicarse por los costos e inversión de los fabricantes para desarrollar nuevos ensayos de troponina.
Una segunda barrera potencial de nuevos ensayos de troponina es la posición de la FDA para limitar la exposición de ensayos para el intervalo de concentración por arriba del percentil 99 cuando este es usado para ayudar en el diagnostico (y no para riesgo de estratificación). Esta posición complica a los ensayos de troponina de alta sensibilidad. Además, podría no permitir la determinación de la habilidad de estos ensayos para ser usados de acuerdo con la Definición Universal de MI que permite sacar uno de 2 valores por debajo del percentil 99
Una tercera barrera es la falta de directriz en el uso pretendido de la troponina para definir el riesgo de estratificación y la directriz para terapia en pacientes con ACS. Esto podría presumiblemente causar mayores retrasos o aun prevenir la autorización de ensayos de troponina de alta sensibilidad de estos usos importantes que se pretenden tener. Esto está ejemplificado por el ensayo recientemente autorizado de Mitsubishi PATHFAST, que no podría ser usado para riesgo de estratificación. Consecuentemente, aun cuando sea clarificado como apoyo al diagnostico de MI agudo en los EU, estos ensayos tendrán una desventaja comercial sustancial con los ensayos de menor sensibilidad que previamente, han sido aprobados para la estratificación de riesgo.
Esto podría indeterminar las decisiones del fabricante para desarrollar ensayos de troponina de alta sensibilidad en los EU.

E. ¿Cual es el principal problema que ustedes escuchan de sus clientes en relación a los actuales ensayos Comerciales para troponina?

David Hickey: Los clientes están complacidos con el desempeño de los estudios comerciales de Siemens. La pregunta principal que hacen los clientes gira alrededor de la sensibilidad diagnostica de estos ensayos y la interpretación apropiada de los resultados. Si los clientes no están conscientes de que pueden observar resultados elevados de troponina en MI no ACS, podrían percibir de manera incorrecta algunos resultados elevados como "falso positivo". La mayoría de estas preocupaciones se resuelven con educación y consultas adicionalmente.
John Blackwood: Los resultados falsos positivos de los ensayos comerciales que están disponibles actualmente son el asunto más grande. Además, es una frustración considerable en el mercado que no existe un estándar internacional satisfactorio para la troponina, lo que puede llevar a los ensayos comerciales a que no todos sean alineados analíticamente.
Kirsten Jakobsen: Como se menciona previamente, la queja principal es el numero creciente de incremento de troponina debida a causas no relacionadas con ACS. La segunda es la inhabilidad de descartar el MI en menos de 2 h.
Michelle Zaharik: La preocupación de la mayoría de los clientes de Biomedical Response relacionadas con la falta de armonización de los ensayos, en donde no tienen la posibilidad de usar los mismos puntos de corte y rangos de referencia para plataformas múltiples. Este asunto se vuelve crítico cuando un sitio ha decidido que se necesita de un método POC para llegar al tiempo de respuesta recomendado por las directrices actuales del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón, para MI agudo.
Christian Zaugg: Los clientes no han estado reportando sus principales preocupaciones en relación con
los actuales ensayos de cTnT (de cuarta generación n). El ensayo de hs-cTnT (de quinta generación) se desarrollo para alcanzar los requerimientos de la Definición Universal de MI. Como resultado de la mejora de la sensibilidad analítica, la especificidad diagnostica clínica de todos los ensayos de alta sensibilidad para troponina ha descendido. De acuerdo con esto, la especificidad diagnostica y el número creciente de resultados de pruebas de troponina positivas han sido la preocupación más importante ante los consumidores, particularmente en la fase  después de la conversión del ensayo convencional al de hs-cTnT. Sin embargo, esta preocupación puede ser adecuadamente dirigida con preparación y educación para los clínicos y médicos de laboratorios en relación con las etiologías que no incluyen ACS para el incremento de troponina, la importancia de un alza y/o caída en los valores de troponina en serie y que las pruebas para esta sustancia (como otros biomarcadores) no debería ser usada sin el contexto clínico.

F. ¿Que ven ustedes como el futuro del desarrollo adicional para troponina u otros biomarcadores?

David Hickey: En tanto que la sensibilidad analítica de los ensayos de troponina continúe mejorando, existe potencial para la expansión de la utilidad clínica de estas pruebas. Es en el ámbito de posibilidades que la utilidad de la troponina podría expandirse de tal manera que el ensayo ya no se utilice principalmente en los protocolos de atención aguda para pacientes que se sospecha tengan MI.
John Blackwood: Los laboratorios siempre están innovando para obtener sus resultados de troponina de
manera más rápida. Las nuevas tecnologías pueden permitir ensayos más rápidos  y mejorar la gama de baja sensibilidad analítica. Realmente veo la necesidad  que los científicos de laboratorio y médicos, eduquen y elaboren guías  sobre como usar mejor los ensayos de troponina. Adicionalmente, los nuevos marcadores podrían a la larga llenar las lagunas existentes en  enfermedad cardiovascular.
Kirsten Jakobsen: Nosotros en Radiometer ciertamente necesitamos ver los esfuerzos del Grupo de Trabajo de la IFCC para el éxito de la estandarización y armonización del cTnI. Con las discrepancias observadas entre los ensayos de troponina T de cuarta y quinta generación, uno podría también considerar un trabajo similar en la cTnT. En ambos casos, una estandarización "clínica" podría  probar ser útil.
Michelle Zaharik: El futuro cercano parece ser incierto para el desarrollo y aprobación de nuevas pruebas de troponina hasta que varios de los asuntos discutidos en este artículo sean atendidos, aun con la declaración pública a través de la FDA o documentos directrices del seguimiento o a través de la evidencia indirecta obtenida de ensayos aprobados subsecuentes de troponina.
Los fabricantes pueden elegir detener la presentación de nuevos documentos de cTnI 510 (k) para la FDA y enfocarse en su lugar a mercados fuera de los EU que pueden aceptar mejor innovaciones y aprobaciones.
Se espera que esto pudiera ocurrir solo en un corto plazo y que las discusiones entre la FDA y los fabricantes pronto resulten en claridad y consenso.
Christian Zaugg: Una herramienta útil en el futuro de la rutina clínica diaria podrían ser probablemente los algoritmos para el diagnostico diferencial rápido y optimizado para aceptar o descartar el MI agudo en pacientes con dolor de pecho en el departamento de emergencias. Estos algoritmos podrían considerar varios criterios para el alza o caída de los puntos de corte y el contexto clínico para proporcionar una especificidad diagnóstica que permita aceptar o descartar rápidamente. Tales algoritmos podrían ser ensayos específicos y podría cada uno ser apoyado por evidencia clínica sólida. Un algoritmo para aprobar el diagnostico rápido y descartar o aprobar MI agudo entre las dos primeras horas después de la admisión en el departamento de emergencias han sido mostrados para el ensayo hs-cTnT. Además, la introducción de ensayos de troponina de alta sensibilidad ha dejado un área muy limitada para otros biomarcadores en el diagnostico de MI aguda o infarto recurrente. Hay claramente mas espacio para biomarcadores adicionales de pronóstico, dado que proporcionan información creciente es útil guiar la terapia cuando hay riesgo medio y alto sin elevación de ST en pacientes con ACS.