LABORATORIO DE URGENCIAS

Alteraciones en el Magnesio

Rhian M. Touyz,M.B.Ch,Ph.D, Jeroen H.de Baaij, Ph.D. and Joost G. Hoenderop,Ph.D.

 
N Engl J Med June 2024;vol.390; 21:1998-2009 / DOI: 10.1056/NEJMra1510603 - Revisión

Aunque en los últimos años se han observado avances sustanciales en la comprensión de los mecanismos moleculares y celulares que regulan el sodio, el potasio, el calcio, el bicarbonato y la homeostasis del volumen en la salud y la enfermedad,1-3 ha habido escasez de información clínicamente relevante sobre los trastornos del magnesio. . Alrededor de 1980, el magnesio fue descrito como el “electrolito olvidado”,4 a pesar de que era y sigue siendo reconocido como “el bloqueador de calcio de la naturaleza”. 5 Las razones de la aparente falta de apreciación de la importancia clínica del magnesio pueden deberse, al menos en parte, a la falta de información sobre los procesos regulatorios de este catión a nivel celular, tisular y sistémico.
Aunque Murphy sugirió en el cambio de milenio que ya era hora de “desentrañar… los misterios del magnesio”,6 su llamado fue atendido recientemente, con una creciente apreciación del papel del magnesio en la medicina clínica. Este cambio se ha visto facilitado por el descubrimiento de canales y transportadores específicos del magnesio, así como por la caracterización de procesos fisiológicos y hormonales que regulan la homeostasis del magnesio.7
Esta revisión se centra en descubrimientos recientes sobre cómo funciona el magnesio en el cuerpo, concentrándose en la hipomagnesemia, el trastorno clínico del magnesio más común. La hipermagnesemia es poco común y ocurre principalmente en pacientes con enfermedad renal que reciben medicamentos que retienen magnesio.8

El magnesio es vital para la función y la salud de las célula

Normalmente, el magnesio existe como ion Mg2+. Está presente en todas las células de todos los organismos, desde las plantas hasta los mamíferos superiores, y es indispensable para la salud y la vida porque es un cofactor esencial del ATP, la fuente celular de energía.9
El magnesio participa en importantes procesos celulares y fisiológicos, principalmente a través de sus propiedades de unión a nucleótidos y su regulación de la actividad enzimática.10 Todas las reacciones de ATPasa requieren Mg2+-ATP, incluidas aquellas involucradas en las funciones del ARN y el ADN. El magnesio es un cofactor de cientos de reacciones enzimáticas en cada tipo de célula10,11 Además, el magnesio regula la glucosa, los lípidos y las proteínas. metabolismo.12
El magnesio participa en el control de la función neuromuscular, la regulación del ritmo cardíaco, la modulación del tono vascular, la secreción hormonal y la liberación de N-metil-D-aspartato (NMDA) en el sistema nervioso central.10
El magnesio es un segundo mensajero implicado en la señalización intracelular y un regulador de los genes del reloj circadiano, que controlan el ritmo circadiano en los sistemas biológicos.

Magnesio: Transportadores y funciones

Debido a la naturaleza fundamental del magnesio en la regulación de la función y la señalización celular, los niveles intracelulares de magnesio deben controlarse estrictamente. Los transportadores específicos de magnesio se identificaron originalmente en la década de 1950 en bacterias, hongos y levaduras.15,16 Pero fue unos 50 años más tarde cuando se identificaron transportadores selectivos de magnesio como guardianes de la homeostasis del magnesio humano.17-19
Entre los primeros transportadores de magnesio caracterizados en humanos se encuentran los miembros 6 y 7 de la subfamilia M de canales catiónicos potenciales del receptor transitorio (TRPM6 y TRPM7).17-20 TRPM6 se expresa principalmente en el colon y el túbulo contorneado distal del riñón y es responsable de la reabsorción de magnesio. en el intestino y el riñón10,18 La importancia clínica de TRPM6 se comprendió por primera vez cuando las mutaciones de TRPM6 se relacionaron con la hipomagnesemia y la hipocalcemia secundaria (HSH), así como con otros síndromes asociados a la hipomagnesemia.18 En ratones, la deleción homocigótica de Trpm6 es letal para el embrión , mientras que su deleción heterocigota conduce a hipomagnesemia que es refractaria a la suplementación con magnesio.21,22 A diferencia de TRPM6, TRPM7 se expresa de manera ubicua y es esencial para la viabilidad celular y la vida misma.21,22 Los ratones homocigotos knockout para Trpm7 no sobreviven la etapa embrionaria, mientras que los heterocigotos Trmp7 tienen hipomagnesemia, crecimiento embotado y disfunción vascular.23
Numerosos factores que influyen en la actividad de TRPM6 y TRPM7 se han descrito como magnesiotrópicos (que implican la regulación del magnesio), incluido el factor de crecimiento epidérmico (EGF), el factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF23), la uromodulina, el disfosfato de adenosina (ADP), la proteína similar al factor de ribosilación 15, la aldosterona. , angiotensina II, bradicinina e insulina.10,24–26
Otros transportadores de magnesio incluyen los miembros 1, 2 y 3 de la familia de transportadores de solutos 41; mediadores de transporte de cationes metálicos divalentes de dominio ciclina y CBS 1 a 4 (CNNM1 a CNNM4); y la proteína de empalme de ARN mitocondrial selectiva para magnesio 2 (MRS2).7,12 MAGT1, originalmente descrito como un transportador de magnesio, es un facilitador de la glicosilación de proteínas ligadas a N que influye indirectamente en el transporte y la homeostasis del magnesio.27

Control coordinado del equilibrio del magnesio

El cuerpo contiene aproximadamente 25 g de magnesio, y la mayoría se almacena en huesos y tejidos blandos.
El magnesio es un ion intracelular y ocupa el segundo lugar después del potasio como el catión intracelular más abundante.10 En las células, entre el 90 y el 95% del magnesio está unido a ligandos (ATP, ADP, citrato, proteínas y ácidos nucleicos). Sólo del 1 al 5% del magnesio intracelular existe como magnesio libre. La concentración intracelular de magnesio libre es de 1,2 a 2,9 mg por decilitro (0,5 a 1,2 mmol por litro), que es similar a la concentración extracelular. En el plasma, el 30% del magnesio circulante está unido a proteínas, principalmente a través de ácidos grasos libres.28 Por lo tanto, los pacientes con niveles crónicamente altos de ácidos grasos libres generalmente tienen una concentración de magnesio en sangre más baja, y los niveles de magnesio en plasma son inversamente proporcionales al riesgo. de enfermedades cardiovasculares y metabólicas.28 Los cambios en los ácidos grasos libres y los niveles de EGF, insulina y aldosterona pueden contribuir a la variabilidad en los niveles de magnesio en la sangre.10 A nivel sistémico, el magnesio está regulado principalmente por tres órganos: el intestino, donde se encuentra el magnesio de la dieta. la absorción está regulada; el hueso, que almacena magnesio en forma de hidroxiapatita; y el riñón, que regula la excreción urinaria de magnesio.10 Estos sistemas están integrados y altamente coordinados y constituyen el eje intestino-hueso-riñón responsable de la absorción, el intercambio y la excreción de magnesio, respectivamente. Las alteraciones de este equilibrio tienen consecuencias fisiopatológicas.

Homeostasis del magnesio y signos y síntomas de hipomagnesemia y enfoques terapéuticos.

   # El eje intestino-hueso-riñón y la homeostasis del magnesio
Las fuentes dietéticas ricas en magnesio incluyen cereales, frijoles, nueces y vegetales verdes (el magnesio es el núcleo central de la clorofila). Del total de magnesio consumido en la dieta, entre el 30 y el 40% se absorbe en el intestino.10 La mayor parte de la absorción ocurre en el intestino delgado a través del transporte paracelular (paso de moléculas entre células), que es un proceso pasivo e involucra uniones estrechas (complejos que forman los barrera intercelular entre las células).29 El ajuste fino de la absorción de magnesio ocurre en el intestino grueso mediante mecanismos transcelulares que involucran TRPM6 y TRPM7.21,30,31 La inactivación genética del TRPM7 intestinal causa una deficiencia severa de magnesio, zinc y calcio y es incompatible con crecimiento posnatal temprano y supervivencia.26,31 La absorción intestinal de magnesio está influenciada por factores como el magnesio de la dieta, el pH de la luz intestinal, las hormonas (estrógeno, insulina, EGF, FGF23 y hormona paratiroidea [PTH]) y la microbiota intestinal.26,31 –34
En el riñón, la reabsorción de magnesio por la nefrona se ve facilitada por vías paracelulares y transcelulares.33
A diferencia de la mayoría de los iones (por ejemplo, sodio y calcio), sólo una pequeña cantidad (20%) de magnesio se reabsorbe en el túbulo proximal, mientras que la mayor parte del magnesio ( 70%) es absorbido por la rama ascendente gruesa del asa de Henle.10 En el túbulo proximal y la rama ascendente gruesa del asa de Henle, la reabsorción de magnesio es paracelular, impulsada principalmente por gradientes de concentración y potencial de membrana. Las claudinas 16 y 19 forman los poros de magnesio en la rama ascendente gruesa del asa de Henle, mientras que la claudina 10b contribuye al voltaje transepitelial positivo en la luz que impulsa el transporte paracelular.29 A lo largo del túbulo contorneado distal, el ajuste fino de la reabsorción transcelular de magnesio (5 a 10%) está mediado por TRPM6 y TRPM7 apicales, que determinan la excreción urinaria final de magnesio.33,35
El magnesio es un componente clave de los huesos: el 60% del magnesio total del cuerpo se almacena en este compartimento. El magnesio intercambiable en el hueso proporciona un reservorio dinámico para mantener las concentraciones plasmáticas fisiológicas.10 También contribuye al proceso biológico de formación ósea al influir en la activación de los osteoblastos y los osteoclastos.36 La ingesta elevada de magnesio produce un mayor contenido mineral óseo, lo cual es importante para reducir la riesgo de fracturas óseas y osteoporosis durante el envejecimiento.37 El magnesio tiene un efecto bifásico en la reparación ósea. Durante las fases agudas de la inflamación, el magnesio promueve una mayor expresión de TRPM7 en los macrófagos, la producción de citocinas dependientes de magnesio y un microambiente inmunológico proosteogénico.38 En las fases posteriores de remodelación de la curación ósea, el magnesio influye en la osteogénesis y suprime la precipitación de hidroxiapatita. TRPM7 y magnesio también participan en la calcificación vascular al influir en el cambio fenotípico de las células del músculo liso vascular a un fenotipo osteogénico.39

   # Hipomagnesemia
La concentración normal de magnesio sérico en adultos es de 1,7 a 2,4 mg por decilitro (0,7 a 1,0 mmol por litro). La hipomagnesemia se define como niveles séricos de magnesio inferiores a 1,7 mg por decilitro.10,40 La mayoría de los pacientes con hipomagnesemia límite son asintomáticos.41,42 Debido a que los pacientes pueden presentar un déficit crónico latente de magnesio con niveles séricos superiores a 1,5 mg por decilitro (0,6 mmol por litro ), se ha sugerido elevar el punto de corte bajo que define la hipomagnesemia.41 Sin embargo, este nivel es controvertido y espera mayor validación clínica.42 La hipomagnesemia está presente en 3 a 10% de la población general, pero su prevalencia aumenta entre las personas con diabetes tipo 2 (10 a 30%) y pacientes hospitalizados (10 a 60%), especialmente aquellos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) (>65%).43 Los datos de varias cohortes indican que la hipomagnesemia se asocia con un riesgo elevado de muerte por cualquier causa y muerte por causas cardiovasculares.43,44
La hipomagnesemia puede ser el resultado de una ingesta dietética inadecuada, un aumento de la pérdida gastrointestinal, una reducción de la reabsorción renal o la redistribución de magnesio del espacio extracelular al intracelular. Los pacientes con hipomagnesemia a menudo presentan síntomas inespecíficos, como letargo, calambres musculares o debilidad muscular.42
La hipomagnesemia suele asociarse con otros trastornos electrolíticos, como hipocalcemia, hipopotasemia y alcalosis metabólica. En consecuencia, la presencia de hipomagnesemia puede pasarse por alto, especialmente porque el nivel de magnesio sérico no se mide de manera rutinaria en la mayoría de los entornos clínicos. Sólo en casos graves de hipomagnesemia (nivel de magnesio sérico, <1,2 mg por decilitro [0,5 mmol por litro]) aparecen síntomas como irritabilidad neuromuscular (espasmo carpopedal, convulsiones y temblores), anomalías cardiovasculares (arritmias y vasoconstricción) y trastornos metabólicos. (resistencia a la insulina y condrocalcinosis) se hacen evidentes.45
La importancia clínica del magnesio se destaca por los hallazgos de que los niveles bajos de magnesio sérico se asocian con una mayor incidencia de hospitalización y una mayor mortalidad, especialmente cuando se asocian con hipopotasemia concurrente.46
Relevancia clínica, menos del 1% del magnesio en el cuerpo está en plasma y, por lo tanto, el magnesio plasmático no es un marcador confiable del contenido total en los tejidos.47 Estudios controlados de agotamiento-repleción en unidades metabólicas han demostrado que a pesar de que el magnesio sérico la concentración puede ser normal, las reservas intracelulares pueden agotarse.47 Por lo tanto, el uso solo de los niveles de magnesio en sangre, sin considerar la ingesta de magnesio en la dieta y la pérdida urinaria, probablemente subestima la deficiencia de magnesio en la clínica.48

   # Hipocalcemia, hipopotasemia e hipomagnesemia
La hipopotasemia es común en pacientes con hipomagnesemia.49 La depleción refractaria de potasio, puede estár relacionada con el agotamiento de magnesio, se logra corrigir sólo después de que el déficit de magnesio se ha normalizado.50 La deficiencia de magnesio amplifica la pérdida renal de potasio al promover la secreción de potasio en el conducto colector. La disminución de los niveles de magnesio intracelular inhibe la actividad de la bomba Na+-K+-ATPasa51 y aumenta la apertura de los canales de potasio medulares externos renales (ROMK),50,52, lo que conduce a la pérdida renal de potasio. La interacción entre el magnesio y el potasio también implica la activación del cotransportador Na+-Cl− (NCC), que promueve la reabsorción de sodio.52,53 La deficiencia de magnesio disminuye la abundancia de NCC a través de una proteína ligasa ubiquitina E3 llamada célula precursora neuronal regulada negativamente en el desarrollo 4 -2 (NEDD4-2) y previene la activación de NCC por hipopotasemia.54 La regulación negativa sostenida de NCC mejora la entrega distal de Na+ durante estados de hipomagnesemia, promoviendo la kaliuresis y la hipopotasemia.
La hipocalcemia también está frecuentemente relacionada con la hipomagnesemia.18,33 La deficiencia de magnesio suprime la liberación de PTH y disminuye la sensibilidad renal a la PTH.55 La disminución del nivel de PTH conduce a una reducción de la reabsorción renal de calcio, calciuria e hipocalcemia secundaria. La hipocalcemia resultante del hipoparatiroidismo inducido por hipomagnesemia es refractaria a la corrección hasta que se normalice la concentración de magnesio.55

# Hipomagnesemia inducida por fármacos
Muchas clases de medicamentos, como antibióticos, diuréticos, agentes biológicos, inmunosupresores, inhibidores de la bomba de protones (IBP) y quimioterapias, pueden causar pérdida de magnesio e hipomagnesemia.56 El uso prolongado de IBP causa deficiencia de magnesio en aproximadamente el 20% de los pacientes que reciben ellos, y estos efectos dependen de la dosis.57,58 Los IBP reducen la absorción intestinal de magnesio y están asociados con cambios en el pH luminal y el microbioma intestinal.58
Las razones por las que sólo algunos pacientes son propensos a la hipomagnesemia inducida por IBP pueden estar relacionadas con la dosis y la duración del tratamiento con IBP, la ingesta dietética de magnesio, el tratamiento conjunto con otros fármacos perdedores de magnesio y la flora del microbioma intestinal.
Se ha informado que la inulina oral mejora los niveles séricos de magnesio en pacientes con hipomagnesemia inducida por IBP, a través de una mayor absorción gastrointestinal.59
La mayoría de los casos de hipomagnesemia inducida por fármacos se explican por la pérdida renal de magnesio.
Los inhibidores de la calcineurina, el cisplatino, los antagonistas del receptor de EGF (EGFR) (p. ej., cetuximab y erlotinib) y los inhibidores de la rapamicina que se dirigen a los mamíferos causan hipomagnesemia en 20 a 40% de los pacientes que los reciben, principalmente a través de una actividad reducida de TRPM6 y TRPM7 en el túbulo contorneado distal. 59,60

    # Causas no farmacológicas de hipomagnesemia
La hipomagnesemia es la anomalía electrolítica más común asociada con el trastorno por consumo crónico de alcohol.61 Los mecanismos subyacentes incluyen disminución de la ingesta de magnesio en personas desnutridas, aumento de la pérdida gastrointestinal y magnesuria debido al daño tubular renal inducido por el alcohol.61 La presencia de hipomagnesemia en personas con consumo de alcohol El trastorno a menudo se asocia con disfunción hepática y un peor pronóstico de su enfermedad hepática.
La hipomagnesemia se observa comúnmente en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.44,62 La pérdida renal de magnesio y el aumento de la unión de albúmina en la sangre son probablemente las causas de la hipomagnesemia. La insulina activa la actividad de TRPM6 en el túbulo contorneado distal.34,62 En consecuencia, la resistencia a la insulina produce una disminución de la reabsorción renal de magnesio y un aumento de la magnesuria.
La homeostasis aberrante del magnesio también se asocia con enfermedades cardiovasculares.63 En el corazón, la hipomagnesemia confiere una predisposición a la irritabilidad eléctrica y arritmias, incluyendo fibrilación auricular, torsades de pointes y síndrome de QT largo.10
En el sistema vascular, los niveles bajos de magnesio se asocian con disfunción endotelial, contracción vascular, aumento del tono vascular y fibrosis vascular, rasgos característicos de la hipertensión.63,64 Estos efectos vasculares implican alteraciones en la actividad de TRPM7 y deterioro del influjo de magnesio en las células vasculares y son especialmente evidente en el hiperaldosteronismo.65
La preeclampsia y la eclampsia son enfermedades hipertensivas del embarazo que se caracterizan por invasión anormal del trofoblasto, disfunción endotelial e inflamación vascular. Los niveles séricos de magnesio pueden ser normales o disminuidos en ambas afecciones.66 Aunque se desconocen las causas de la preeclampsia y la eclampsia, el tratamiento con magnesio intravenoso es beneficioso y previene o disminuye las complicaciones. Los efectos protectores del magnesio se han atribuido al bloqueo de los canales de calcio y a la vasodilatación.67 Sin embargo, se han implicado otros factores, incluidos niveles reducidos de tirosina quinasa 1 tipo fms y endoglina, reducción del estrés oxidativo, inhibición de los receptores cerebrales NMDA, disminución de la producción de mediadores proinflamatorios y regulación negativa de TRPM6 y TRPM7.67
Los autoanticuerpos contra claudina 16 se han identificado como una nueva causa de hipomagnesemia, hipocalcemia y nefropatía tubulointersticial.68 Este hallazgo sugiere que la autoinmunidad podría ser una nueva causa de hipomagnesemia.

    # Hipomagnesemia hereditaria
La identificación de variantes patogénicas en genes que codifican las vías de transporte de magnesio y sus reguladores ha llevado a una supuesta causa genética de hipomagnesemia familiar en aproximadamente el 80% de los pacientes (Tabla S1 en el Apéndice complementario, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM. org). La mayoría de las causas genéticas de hipomagnesemia afectan la reabsorción de magnesio en el túbulo contorneado distal.10,33 Las mutaciones en las subunidades TRPM6 y TRPM7 conducen a HSH.18,69 La hipocalcemia en estos pacientes se explica por el hipoparatiroidismo, causado por niveles bajos de magnesio intracelular en la glándula paratiroidea. , que altera la secreción de PTH.18,33 Las variantes patogénicas en EGF y EGFR provocan hipomagnesemia y pérdida renal de magnesio, debido a la actividad reducida de TRPM6.10,60 Las variantes patogénicas en CNNM2 causan hipomagnesemia, convulsiones y deficiencia cognitiva.70 CNNM2 se expresa en el túbulo contorneado distal y regula la extrusión basolateral de magnesio, aunque el mecanismo molecular no está claro.17,33,70
El síndrome de Gitelman es principalmente un trastorno de pérdida de sodio causado por mutaciones en el NCC.33,54,71 Sin embargo, los pacientes con síndrome de Gitelman presentan hipomagnesemia, hipopotasemia y alcalosis metabólica. La causa de la hipomagnesemia en este síndrome es esquiva, pero los datos preclínicos indican que la atrofia del túbulo contorneado distal, que ocurre cuando el NCC es defectuoso, puede explicar la reducción de la reabsorción de magnesio.54,71
Las variantes patogénicas en los ARN de transferencia mitocondriales para isoleucina y fenilalanina (MT-TI y MT-TF) se asocian con un fenotipo similar al síndrome de Gitelman con hipomagnesemia.33,72
Estas mutaciones están asociadas con una disminución de la actividad del complejo 4 de la cadena de transporte de electrones mitocondrial. En consecuencia, la producción celular alterada de ATP puede reducir la actividad basolateral de Na+-,K+–ATPasa e inhibir la NCC.
La actividad de NCC está regulada por la fosforilación de su dominio N-terminal intracelular. Un mecanismo llamado interruptor de potasio puede explicar cómo el potasio extracelular bajo produce hiperpolarización de la membrana basolateral y activación de NCC.3,33 Mutaciones en los genes de interruptor de potasio que codifican el canal de potasio basolateral (KCNJ10 y KCNJ16), el canal de cloro (CLCNKB y BSND ), y el complejo Na+–K+–ATPasa (ATP1A1 y FXYD2) conducen a un fenotipo similar al síndrome de Gitelman, incluida la hipomagnesemia.33,73,74 Los pacientes con HNF1B mutante son propensos a malformaciones renales, quistes renales y diabetes de inicio en la madurez. de los jóvenes (MODY5).74
Las mutaciones en CLDN16 y CLDN19, que codifican las proteínas de unión estrecha claudina 16 y claudina 19, provocan hipomagnesemia familiar, hipercalciuria y nefrocalcinosis.29,75,76 Las claudinas 16 y 19 forman un poro selectivo de cationes que permite la reabsorción paracelular de calcio. y magnesio en la rama ascendente gruesa del asa de Henle.10,29 Clínicamente, los pacientes portadores de variantes patogénicas en CLDN19 se distinguen de aquellos con variantes en CLDN16 por la presencia de defectos oculares.75 Los principales reguladores del transporte de cationes divalentes paracelulares en el La rama ascendente gruesa del asa de Henle son la PTH y el receptor sensor de calcio. Se han identificado variantes patogénicas en la unión de GTP D (RRAGD) relacionada con RAS como causa de un fenotipo de tubulopatía renal que recuerda al fenotipo de hipomagnesemia familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis (FHHNC) combinado con miocardiopatía dilatada.77

# Evaluación de la hipomagnesemia en la clínica
La medición del magnesio sérico total es el método estándar para determinar el estado del magnesio en la clínica. Proporciona una evaluación rápida de los cambios a corto plazo en el estado del magnesio, pero puede subestimar el contenido corporal total de magnesio.42,47,48 Los factores endógenos (hipoalbuminemia) y factores exógenos (muestras hemolizadas y anticoagulantes en tubos de muestra [p. ej., EDTA]) pueden influyen en las mediciones de magnesio y deben tenerse en cuenta al interpretar los resultados de sangre. También se puede medir el magnesio ionizado sérico, pero la utilidad clínica no está clara.
Cuando se diagnostica hipomagnesemia, la causa suele ser evidente en la historia del paciente. Sin embargo, si no existe una causa subyacente clara, es importante distinguir entre las pérdidas renales y gastrointestinales de magnesio mediante el uso de enfoques de diagnóstico específicos, como la excreción de magnesio de 24 horas, la excreción fraccionada de magnesio y la prueba de carga de magnesio.42 ,47,48

    # Reposición de magnesio
La viabilidad de reposición de magnesio es la base para el manejo de la hipomagnesemia. Sin embargo, no existen pautas de tratamiento claras para la hipomagnesemia; por tanto, los abordajes dependen en gran medida de la presencia y gravedad de las manifestaciones clínicas. La hipomagnesemia leve se trata con suplementos orales. Hay muchas preparaciones de magnesio disponibles y tienen tasas de absorción variables. Las formas que se absorben más eficazmente son las sales orgánicas (citrato, aspartato, glicinato, gluconato y lactato de magnesio) en lugar de las sales inorgánicas (cloruro, carbonato y óxido de magnesio).78 Sin embargo, un efecto secundario común de la suplementación oral con magnesio es la diarrea, que plantea un desafío para el reemplazo oral.
En casos resistentes, pueden ser necesarias terapias farmacológicas adyuvantes. La inhibición farmacológica del canal epitelial de sodio con amilorida o triamtereno en pacientes con función renal normal aumenta los niveles séricos de magnesio.10,42 Otras estrategias potenciales incluyen inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2,79 que aumentan los niveles séricos de magnesio, especialmente en pacientes con diabetes. . Los mecanismos que subyacen a estos efectos no están claros, pero la disminución de la filtración glomerular y el aumento de la reabsorción tubular renal pueden ser importantes.
La terapia parenteral está indicada en pacientes cuya hipomagnesemia es refractaria al tratamiento oral, como aquellos con síndrome de intestino corto, aquellos con tetania o convulsiones, y aquellos cuya condición es hemodinámicamente inestable con arritmias o hipopotasemia e hipocalcemia asociadas.42
La hipomagnesemia inducida por IBP responde favorablemente a la inulina oral a través de mecanismos que podrían implicar alteraciones en la microbiota intestinal.58,59

   # Magnesio como agente terapéutico
A pesar de las muchas condiciones en las que se ha implicado al magnesio, sólo hay unas pocas condiciones médicas en las que el magnesio es el agente terapéutico de elección. Estos incluyen torsades de pointes, exacerbaciones agudas del asma y preeclampsia o eclampsia (se proporcionan viñetas clínicas en el Apéndice complementario). Los pacientes con torsades de pointes refractarias a los betabloqueantes deben ser tratados con magnesio. En las exacerbaciones graves del asma con una respuesta inadecuada al tratamiento inicial intensivo y en pacientes con asma potencialmente mortal, las guías clínicas recomiendan el sulfato de magnesio intravenoso.42 El sulfato de magnesio nebulizado, cuando se agrega a los agonistas β2 inhalados y al bromuro de ipratropio, puede tener un beneficio adicional para la función pulmonar y puede disminuir o acortar las admisiones hospitalarias. Los efectos beneficiosos del magnesio en el asma probablemente implican el bloqueo de los canales de calcio en el músculo liso bronquial, lo que produce broncodilatación.80
Según las directrices clínicas internacionales sobre el tratamiento de la hipertensión durante el embarazo, las mujeres con eclampsia deben recibir sulfato de magnesio para prevenir convulsiones.81 Las mujeres con preeclampsia que tienen proteinuria e hipertensión grave o hipertensión con signos y síntomas neurológicos deben ser tratadas con sulfato de magnesio para prevenir la eclampsia. .81 Aunque estos trastornos responden al sulfato de magnesio, los mecanismos exactos por los cuales el magnesio media el beneficio clínico no están claros.

Conclusiones

El magnesio es un electrolito vital pero a menudo poco comprendido en la medicina clínica. A menudo no se mide como parte del análisis de electrolitos de rutina. La hipomagnesemia suele ser asintomática.
Aunque los mecanismos exactos que regulan la homeostasis del magnesio corporal aún no están bien definidos, se han producido avances en la comprensión del manejo renal del magnesio. Esta comprensión se puede atribuir en gran medida a los paneles de detección genética y a la secuenciación del exoma completo que han identificado nuevos genes que causan formas raras de hipomagnesemia hereditaria. Muchas drogas causan hipomagnesemia. La hipomagnesemia es común en pacientes hospitalizados y es un factor de riesgo de estancia prolongada en la UCI. La hipomagnesemia debe corregirse con una terapia de reemplazo de magnesio en forma de preparación de sal orgánica. Aunque todavía queda mucho por aprender sobre el magnesio y su regulación en la salud y la enfermedad, el campo ha avanzado y los médicos deberían estar más en sintonía con la importancia del magnesio en la medicina clínica.

NOTA: tablas, figuras y bibliografía completa en el artículo original mencionado al inicio.

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