LABORATORIO DE URGENCIAS

Pericarditis: Diagnóstico, Estratificación del Riesgo y Tratamiento

Paul Cremer, MD,MS; Allan Klein, MD;Massimo Imazio, MD 
(Division of Cardiology, Depart.of Medicine and Radiology,Northwestern University Feinberg School of Medicine),

 JAMA. Published online Sept, 2024. doi:10.1001/jama.2024.12935 – Review

La incidencia de pericarditis en la población general se estima en 27,7 casos por 100.000 por año, y la pericarditis representa hasta el 5% de las visitas a urgencias por dolor torácico no isquémico en América del Norte y Europa occidental.1 Con un reconocimiento y tratamiento adecuados, entre el 70% y el 85% de estos pacientes tienen un curso benigno con resolución de los síntomas y sin recurrencia cuando se tratan con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y colchicina.2,3 La pericarditis recurrente se define por el regreso de los síntomas de pericarditis después de una remisión clínica de al menos 4 a 6 semanas. La pericarditis incesante se define por síntomas que duran al menos 4 a 6 semanas pero menos de 3 meses sin remisión.1 Después de una primera recurrencia, pueden ocurrir episodios posteriores de pericarditis en hasta el 50%,1,4 y estos pacientes tienen una calidad de vida relacionada con la salud notablemente deteriorada debido al dolor torácico, deterioro de la salud física y mental, alteración del sueño y disminución de la actividad laboral.5
Para los pacientes con pericarditis asociada a enfermedad autoinmune, el riesgo de recurrencia adicional durante una mediana de 35 meses de seguimiento fue del 88% en comparación con una tasa del 69% en aquellos con pericarditis idiopática.6 Los pacientes con pericarditis idiopática aguda rara vez desarrollan pericarditis constrictiva (<0,5%) o taponamiento pericárdico (<3%),7,8 pero estas complicaciones pueden poner en peligro la vida y son más comunes en pacientes con pericarditis bacteriana (≈33%) o tuberculosa (≈20%).1 Además, alrededor del 20% de los pacientes con pericarditis La pericarditis incesante puede desarrollar pericarditis constrictiva.9
Esta revisión se centra en la evaluación diagnóstica de un individuo con sospecha de pericarditis inicial o recurrente, los tratamientos recomendados actualmente y el pronóstico. La búsqueda se llevó a cabo:
* PubMed para estudios en idioma inglés publicados desde el 1 de enero de 2014 hasta el 5 de mayo de 2024, con el encabezado pericarditis, que arrojó 1992 resultados iniciales.
* Se realizaron búsquedas manuales en las referencias de artículos seleccionados y se seleccionaron artículos para su inclusión según el acuerdo de los autores.
Incluimos 53 artículos, que consistían en 2 pautas, 15 ensayos clínicos, 4 registros multicéntricos, 21 estudios observacionales, 9 revisiones narrativas, 1 revisión sistemática y 1 estudio de ciencia básica.

Epidemiología

En América del Norte y Europa occidental, la pericarditis aguda es con mayor frecuencia idiopática o se presume que se debe a una infección viral.
La recurrencia ocurre en el 15% al ​​30%.1
El síndrome post lesión cardíaca, suele presentarse después de un infarto de miocardio (4%-5%), procedimientos cardíacos (≈10% después de la ablación por fibrilación auricular) o procedimientos u operaciones cardíacas (20%-30%) Se caracteriza por dolor torácico pericardítico o pleurítico, fiebre, roces pericárdicos o pleurales, derrame pericárdico o derrame pleural con un nivel elevado de proteína C reactiva (PCR). La mayoría de los episodios ocurren dentro de unas pocas semanas después del infarto de miocardio.
En gran parte del mundo, la tuberculosis es la causa más común de pericarditis, con tasas que dependen del grado de endemicidad.14 Entre las personas en África con derrame pericárdico, la tuberculosis es la causa en el 65% al ​​70%.14
Además, la pericarditis puede ocurrir como una complicación de una neoplasia maligna, radioterapia, infección bacteriana no tuberculosa como Staphylococcus o Streptococcus, insuficiencia renal crónica o una enfermedad autoinmune sistémica subyacente.15 Entre los pacientes con derrame pericárdico maligno, las causas más comunes son neoplasias malignas de pulmón (≈40%), mama (≈25%) y hematológicas (≈20%).1
Hay datos limitados disponibles, pero la pericarditis puede ocurrir en hasta el 20% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES).16,17 La pericarditis aguda es menos común en pacientes con artritis reumatoide, aunque el 30% al 50% puede tener pericarditis asintomática.

Fisiopatología

El pericardio parietal contiene un saco fibroso externo y un revestimiento seroso interno que consiste en una sola capa de células mesoteliales contiguas al pericardio visceral (o epicardio).
El pericardio normal tiene menos de 1 mm de espesor y contiene menos de 50 ml de líquido seroso, que es un ultrafiltrado de plasma. Por lo general, se encuentran escasos vasos sanguíneos dentro del pericardio parietal.18
En respuesta a una agresión, como una infección viral o una lesión cardíaca directa, la permeabilidad vascular del pericardio aumenta con la exudación de líquido y la descamación de las células mesoteliales seguida de la formación de tejido de granulación, proliferación de fibroblastos y vasos sanguíneos recién formados dentro del pericardio.
El espesor pericárdico normal se acerca a los límites de resolución espacial para las modalidades de imágenes cardíacas y puede no visualizarse o aparecer como una estructura delgada y lineal. Por lo tanto, el pericardio a menudo se visualiza más fácilmente cuando está anormalmente engrosado o inflamado. Cualquier evidencia de neovascularización pericárdica, como la retención de contraste yodado o a base de gadolinio, generalmente es patológica.11,19
La pericarditis recurrente con un fenotipo inflamatorio (p. ej., nivel elevado de PCR), generalmente representa una respuesta inmunitaria innata anormal, con una activación inapropiada del inflamasoma NLRP3, un complejo multiproteico que se forma en respuesta a patógenos infecciosos o daño tisular. El complejo inflamasoma NLRP3 activa la liberación dependiente de caspasa-1 de citocinas proinflamatorias que pueden causar un ciclo autoinflamatorio que conduce a pericarditis recurrente, mientras que la inhibición del inflamasoma NLRP3 o de las citocinas posteriores atenúa esta respuesta.20

Presentación clínica y diagnóstico

Se diagnostica pericarditis aguda si están presentes 2 o más de los siguientes 4 hallazgos: dolor torácico no isquémico que es típicamente agudo, pleurítico y peor en decúbito supino (≈90%); cambios electrocardiográficos (ECG) caracterizados por una nueva elevación generalizada del segmento ST y depresión del segmento PR (≈25%-50%); un derrame pericárdico nuevo o que empeora (≈60%) que con mayor frecuencia es pequeño; o un roce pericárdico, que puede auscultarse en menos del 30% de los casos.1,21 Un roce pericárdico es de tono alto, puede ser transitorio y típicamente es trifásico y se escucha mejor con el paciente inclinado hacia adelante.
Es esencial una historia clínica detallada sobre la calidad del dolor torácico (p. ej., agudo, pleurítico y cambios con la posición); la elevación del punto J no debe confundirse con cambios en el ECG de pericarditis; y la grasa epicárdica observada en la ecocardiografía debe distinguirse del líquido pericárdico. A diferencia de los pacientes con pericarditis aguda, aquellos con pericarditis recurrente pueden tener menos probabilidades de tener cambios característicos en el ECG o un derrame pericárdico nuevo o que empeora. Tanto en la pericarditis aguda como en la recurrente, los hallazgos de apoyo incluyen marcadores inflamatorios elevados, incluida la velocidad de sedimentación globular y el nivel de PCR. Específicamente, algunos ensayos clínicos de pacientes con pericarditis recurrente han presentado niveles de PCR superior a 10 mg/L para la inclusión.22,23
La apreciación de otros signos y síntomas de apoyo también ayuda a prevenir un retraso en el diagnóstico. Algunos pacientes con pericarditis pueden tener tos prominente o disnea asociada. Muchos pacientes pueden tener síntomas sistémicos de fatiga, fiebre baja, y estos pacientes tienen más probabilidades de tener niveles elevados de marcadores inflamatorios, una leucocitosis neutrofílica con un recuento absoluto de neutrófilos mayor que el valor basal del paciente y una proporción elevada de neutrófilos a linfocitos.24
La pericarditis puede desencadenar taquiarritmia auricular, y aproximadamente el 4% de los pacientes con pericarditis aguda presentan fibrilación o aleteo auricular.25
Los pacientes con pericarditis aguda deben ser evaluados para detectar factores de riesgo de tuberculosis, neoplasias malignas asociadas, una enfermedad autoinmune sistémica conocida o sospechada y antecedentes familiares de pericarditis. En la pericarditis tuberculosa, los pacientes generalmente presentan síntomas típicos de pericarditis, pero otros síntomas comunes incluyen tos, pérdida de peso, fiebre y sudores nocturnos.1
En general, la pericarditis aguda es un síntoma de presentación inicial inusual para una enfermedad autoinmune como el LES, porque otras manifestaciones de la enfermedad suelen ser anteriores a la pericarditis.15
En los pacientes con artritis reumatoide y esclerosis sistémica, la afectación pericárdica se presenta más comúnmente como un derrame pericárdico asintomático (30%-50%), en lugar de pericarditis activa.15 Una historia familiar de pericarditis puede motivar una evaluación genética, aunque el rendimiento en la evaluación de enfermedades monogénicas como la fiebre mediterránea familiar es bajo.26

Evaluación de laboratorio

Entre los pacientes con pericarditis aguda idiopática o viral, la mayoría (78%) tiene un nivel elevado de PCR, definido como mayor a 3 mg/L. Las posibles causas de un nivel de PCR inicialmente normal en pacientes con pericarditis aguda incluyen una presentación clínica temprana (34%) o tratamiento con AINE, colchicina o corticosteroides (50%).27
Para evaluar otras causas de dolor torácico, como isquemia miocárdica y posible miocarditis concomitante, se deben medir los niveles de troponina cardíaca. En pacientes con pericarditis aguda que tienen un nivel elevado de troponina, la mayoría (80%) no tiene disfunción ventricular izquierda en la presentación. Para las personas con pericarditis aguda que tienen disfunción ventricular izquierda, la mayoría (85%) tiene recuperación ventricular izquierda a los 12 meses.28
Los pacientes con pericarditis aguda que tienen un nivel elevado de troponina cardíaca pero sin deterioro ventricular izquierdo tienen miopericarditis; Su manejo de la atención es el mismo que el de aquellos con pericarditis idiopática o viral aguda, y un nivel elevado de troponina no es un marcador pronóstico negativo en este contexto.28
Los pacientes con riesgo de tuberculosis (como aquellos que viven o han inmigrado de áreas endémicas; no tienen vivienda; han experimentado prisión actual o pasada; o tienen un estado inmunocomprometido, incluida la infección por VIH) deben ser sometidos a pruebas de tuberculosis.14
Los resultados de las pruebas de anticuerpos antinucleares deben evaluarse solo cuando otros signos o síntomas como los de la artritis poliarticular sugieran una enfermedad autoinmune sistémica, porque los títulos bajos de anticuerpos antinucleares son comunes y no específicos en pacientes con pericarditis idiopática recurrente.29
Para los pacientes con pericarditis aguda, se realiza pericardiocentesis para taponamiento pericárdico manifiesto o en desarrollo o cuando se sospecha una causa bacteriana, tuberculosa o maligna de un derrame pericárdico. La evaluación del líquido pericárdico incluye recuento celular, tinción de Gram y cultivos, y citología, aunque otras pruebas están indicadas en escenarios clínicos específicos (p. ej., niveles de triglicéridos en pacientes con sospecha de derrame quiloso). La citología tiene una baja sensibilidad para la pericarditis asociada con malignidad, porque aproximadamente el 25% de los derrames pericárdicos con una interpretación citológica benigna pueden deberse a una neoplasia subyacente.30
Además, los criterios de Light, una herramienta que se utiliza rutinariamente para evaluar el líquido pleural, no deben aplicarse al líquido pericárdico porque el líquido pericárdico normal se clasifica como exudativo.31

Imágenes cardíacas

A todos los pacientes con sospecha de pericarditis aguda se les debe realizar una ecocardiografía para evaluar si hay un pericardio engrosado e hiperecoico, evaluar si hay un derrame pericárdico y definir las consecuencias hemodinámicas de la patología pericárdica.32,33 Si no se dispone de ecocardiografía, la ecografía en el punto de atención puede identificar un derrame pericárdico hemodinámicamente significativo, que puede caracterizarse por un colapso diastólico del ventrículo derecho. Se realiza una radiografía de tórax de manera rutinaria para evaluar las causas subyacentes de la pericarditis aguda, como tuberculosis o neoplasia maligna, pero solo se produce un aumento de la relación cardiotorácica con derrames pericárdicos que superan los 300 ml.1
Los derrames pericárdicos se caracterizan según su ubicación y tamaño, aunque el impacto hemodinámico se debe principalmente a la rapidez de la acumulación de líquido pericárdico en lugar del volumen total. Cuando un derrame pericárdico se desarrolla rápidamente, no ha habido tiempo para un aumento compensatorio de la distensibilidad pericárdica. Puede producirse taponamiento pericárdico, que se caracteriza por un aumento precipitado de la presión pericárdica con colapso de la cámara diastólica, deterioro grave del llenado diastólico y una reducción sustancial del volumen sistólico.33 Los signos clínicos de taponamiento incluyen taquicardia compensatoria, presión venosa yugular elevada, hipotensión y pulso paradójico (una disminución inspiratoria de la presión arterial sistólica de >10 mmHg durante la respiración normal).1 Los pacientes con pericarditis constrictiva efusiva (definida clásicamente como una fisiopatología constrictiva y una presión auricular derecha persistentemente elevada después de la pericardiocentesis por taponamiento) característicamente tienen un pericardio visceral altamente inflamado.34
Para los pacientes con pericarditis aguda y recurrente, la extensión de la neovascularización se correlaciona con la gravedad de la inflamación.
La resonancia magnética cardíaca (RMC), realizada con  frecuencia en el contexto de una pericarditis recurrente, muestra retención de contraste a base de gadolinio dentro del pericardio y refleja este crecimiento de vasos sanguíneos.19 Dada la vascularidad mínima del pericardio normal, el realce tardío del contraste de gadolinio (RTG) es un hallazgo anormal que debe interpretarse junto con el contexto clínico, ya que puede estar presente en el 44,1 % de los pacientes con cirugía cardíaca previa que no tienen signos o síntomas de pericarditis.35 Un paciente con edema pericárdico extenso y RTG en la RMC tiene pericarditis activa, un pericardio engrosado y sin RTG indica que no hay inflamación activa y representa una etapa crónica de la enfermedad.36

Tratamiento y prevención de la recurrencia

Se puede considerar la admisión al hospital para el manejo de los síntomas (p. ej., dolor y disnea) y el monitoreo hemodinámico en pacientes con pericarditis aguda y fiebre, síntomas que se desarrollan durante varios días sin un inicio claro, derrame pericárdico grande (>2,0 cm) o taponamiento cardíaco, falta de respuesta al tratamiento previo con AINE o en aquellos con sospecha de malignidad.1 En el contexto de ciertas enfermedades, como la tuberculosis y la uremia, el tratamiento se dirige a la causa subyacente.
En América del Norte y Europa occidental, donde las principales causas de pericarditis son idiopáticas, virales y el síndrome poslesión cardíaca, el tratamiento se centra en reducir los síntomas y la cantidad y gravedad de los brotes de pericarditis. * AINE
En la pericarditis aguda, a pesar de la falta de datos de ensayos aleatorizados en pacientes con enfermedad idiopática, los AINE se utilizan habitualmente para aliviar el dolor, comenzando con una dosis alta (p. ej., ibuprofeno [1600-2400 mg/d] o aspirina [650-1000 mg 3 veces al día]) y disminuyendo la dosis una vez que el dolor torácico se ha resuelto y los niveles de marcadores inflamatorios se han normalizado. También se utiliza naproxeno, aunque hay menos datos disponibles en comparación con el ibuprofeno o la aspirina. Se recomienda la gastroprotección con un inhibidor de la bomba de protones para los pacientes que toman AINE en dosis altas.1
* Colchicina
Se han realizado muchos ensayos aleatorizados en pericarditis que evalúan la colchicina agregada a los AINE estándar (Tabla 1). La colchicina se investigó por primera vez para el tratamiento de la pericarditis aguda hace casi 40 años debido a su eficacia para prevenir la poliserositis recurrente de la fiebre mediterránea familiar.37 En el estudio ICAP (Investigación sobre colchicina para la pericarditis aguda) de 2013 de 240 pacientes con pericarditis aguda, el desarrollo de pericarditis incesante o recurrente ocurrió en el 16,7% de los pacientes que recibieron colchicina (a una dosis de 0,5 mg dos veces al día durante 3 meses para pacientes que pesaban >70 kg o 0,5 mg una vez al día para pacientes que pesaban ≤70 kg) en comparación con el 37,5% que recibió placebo.38 Por lo tanto, se recomienda un ciclo de 3 meses de colchicina para la pericarditis idiopática aguda para prevenir la recurrencia.1
En un ensayo aleatorizado de 360 ​​pacientes sometidos a cirugía cardíaca, el 19,4% que recibió colchicina (0,5 mg dos veces al día en pacientes ≥70 kg o 0,5 mg una vez al día en pacientes <70 kg; comenzando 48 a 72 horas antes de la cirugía y continuando durante 1 mes) desarrollaron pericarditis en comparación con el 29,4% asignado al placebo (diferencia absoluta, 10,0% [IC del 95%, 1,1%-18,7%]; número necesario a tratar, 10).11 En consecuencia, se puede considerar un tratamiento de 1 mes con colchicina después de la cirugía cardíaca, aunque la intolerancia gastrointestinal y las interacciones farmacológicas pueden limitar su uso.1
Para tratar el síndrome posterior a una lesión cardíaca, las pautas recomiendan colchicina y aspirina o AINE como en la pericarditis idiopática aguda.1
En un ensayo de 120 pacientes con una primera recurrencia de pericarditis, se produjo una recurrencia posterior en el 24% de los pacientes que recibieron colchicina y el 55% de los que recibieron placebo (reducción del riesgo absoluto, 0,31 [IC del 95%, 0,13-0,46]) (Tabla 1).3 Entre los pacientes con antecedentes de recurrencias múltiples, el estudio CORP-2 (Colchicine for Recurrent Pericarditis) de 240 pacientes demostró una tasa de recurrencia del 21,6% en pacientes tratados con colchicina (0,5 mg dos veces al día durante 6 meses para pacientes que pesaban >70 kg o 0,5 mg una vez al día para pacientes que pesaban ≤70 kg) en comparación con el 42,5% en pacientes asignados a placebo (riesgo relativo, 0,49 [IC del 95%, 0,24-0,65]; P < 0,001; número necesario a tratar, 5).4 En general, estos datos respaldan colchicina como medicamento para personas con pericarditis aguda o recurrente, con una duración del tratamiento de al menos 6 meses después de una recurrencia.1 Además, como se señaló, el enfoque del tratamiento para el síndrome idiopático y posterior a una lesión cardíaca es similar, incluso en un ensayo aleatorizado de 360 ​​pacientes sometidos a cirugía cardíaca, 19,4% de los cuales recibieron colchicina (0,5 mg dos veces al día en pacientes ≥70 kg o 0,5 mg una vez al día en pacientes <70 kg; El tratamiento con colchicina (que comenzó 48 a 72 horas antes de la cirugía y continuó durante 1 mes) desarrolló pericarditis en comparación con el 29,4 % asignado al placebo (diferencia absoluta, 10,0 % [IC del 95 %, 1,1 %-18,7 %]; número necesario a tratar, 10).11 En consecuencia, se puede considerar un tratamiento con colchicina durante 1 mes después de la cirugía cardíaca, aunque la intolerancia gastrointestinal y las interacciones farmacológicas pueden limitar su uso.1 Para tratar el síndrome poslesión cardíaca, las pautas recomiendan colchicina y aspirina o AINE como en la pericarditis idiopática aguda.1
En un ensayo de 120 pacientes con una primera recurrencia de pericarditis, se produjo una recurrencia posterior en el 24 % de los pacientes que recibieron colchicina y el 55 % de los que recibieron placebo (reducción del riesgo absoluto, 0,31 [IC del 95 %, 0,13-0,46]) (Tabla 1).3 Entre los pacientes con antecedentes de múltiples recurrencias, el CORP-2 El estudio (Colchicina para la pericarditis recurrente) de 240 pacientes demostró una tasa de recurrencia del 21,6 % en pacientes tratados con colchicina (0,5 mg dos veces al día durante 6 meses para pacientes que pesaban >70 kg o 0,5 mg una vez al día para pacientes que pesaban ≤70 kg) en comparación con el 42,5 % en pacientes asignados a placebo (riesgo relativo, 0,49 [IC del 95 %, 0,24-0,65]; P < 0,001; número necesario a tratar, 5).4 En general, estos datos apoyan a la colchicina como medicamento para personas con pericarditis aguda o recurrente, con una duración del tratamiento de al menos 6 meses después de una recurrencia.1 Además, como se señaló, el enfoque de tratamiento para el síndrome idiopático y posterior a una lesión cardíaca es similar, aunque pocos pacientes con síndrome posterior a una lesión cardíaca han sido incluidos en ensayos clínicos.4,38 En general, la colchicina es bien tolerada, aunque los efectos adversos gastrointestinales como náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea pueden requerir una reducción de la dosis o la interrupción en aproximadamente el 10% de los pacientes.1 Cabe destacar que la colchicina no se ha evaluado en ensayos aleatorios para otras causas comunes de pericarditis, incluida la pericarditis tuberculosa y autoinmune.
* Corticosteroides
Se utilizan con frecuencia para tratar la pericarditis aguda y recurrente, no se han realizado ensayos clínicos aleatorios que evalúen los corticosteroides.
En estudios observacionales, los corticosteroides, especialmente en dosis más altas (p. ej., prednisona [1,0 mg/kg al día]), se han asociado con un mayor riesgo de recurrencia de pericarditis.39 Por lo tanto, los corticosteroides solo deben prescribirse en dosis bajas a moderadas (prednisona [0,25-0,5 mg/kg al día]) en pacientes que no mejoran con AINE y colchicina o que tienen resultados adversos con o contraindicaciones para AINE y colchicina.
Las indicaciones adicionales para los corticosteroides incluyen una enfermedad autoinmune sistémica en la que los corticosteroides pueden estar indicados para otra indicación, después de una cirugía cardíaca para síntomas que no responden a la colchicina y para pacientes con contraindicaciones para los AINE en dosis altas (como insuficiencia renal moderada a grave, uso de anticoagulantes o embarazo después de la semana 20 de gestación). Se pueden administrar dosis bajas de prednisona (p. ej., [0,25-0,5 mg/kg por día]) y colchicina durante todo el embarazo.40 Aunque no se recomiendan de forma rutinaria para la pericarditis tuberculosa, se pueden considerar los corticosteroides para la pericarditis tuberculosa constrictiva.41 En caso de insuficiencia renal grave, la colchicina está contraindicada y se debe considerar la diálisis en caso de pericarditis urémica.1 Los posibles efectos adversos de los corticosteroides a largo plazo incluyen aumento de peso, hiperglucemia, osteoporosis e insuficiencia suprarrenal.1
* Bloqueadores de la interleucina 1
Según los datos de los ensayos clínicos,23,43 la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado el rilonacept para el tratamiento y la prevención de la pericarditis recurrente.44
Los bloqueadores de la interleucina 1 (IL-1), como anakinra y rilonacept, están indicados para determinados pacientes con múltiples episodios recurrentes de pericarditis que padecen una enfermedad resistente a colchicina o dependiente de corticosteroides.
En concreto, estas terapias han demostrado eficacia en pacientes con un fenotipo autoinflamatorio, que se caracteriza por un nivel elevado de PCR (es decir, >10 mg/L, el umbral utilizado para la inclusión en los ensayos clínicos). Con los bloqueadores de IL-1, los eventos adversos más comunes son reacciones en el lugar de la inyección (≈33 %, predominantemente de gravedad leve o moderada) e infecciones del tracto respiratorio superior (20 %-25 %, también generalmente de gravedad leve o moderada).23
En el ensayo AIRTRIP (Anakinra: tratamiento de la pericarditis idiopática recurrente) de 21 pacientes con pericarditis idiopática dependiente de corticosteroides y al menos 3 recurrencias previas, 9 de 10 pacientes (90 %) tuvieron una recurrencia de pericarditis después de la interrupción de anakinra (un bloqueador del receptor de IL-1), en comparación con la recurrencia en 2 de 11 pacientes (18 %) que continuaron con anakinra.22 Un registro internacional de 224 pacientes con pericarditis recurrente resistente a la colchicina y dependiente de corticosteroides informó que anakinra se asoció con recurrencias reducidas, con tasas más bajas de visitas al departamento de emergencias y hospitalizaciones.45 En el ensayo RHAPSODY de pacientes con al menos 2 En cuanto a las recurrencias previas de pericarditis, 23 de 31 pacientes (74%) tuvieron una recurrencia después de la retirada de rilonacept en comparación con 2 de 30 pacientes (6,7%) que continuaron la terapia.23 Cabe destacar que los pacientes que tomaban corticosteroides pudieron hacer la transición a rilonacept y suspender los corticosteroides en aproximadamente 8 semanas.46 Estos datos sugieren que los pacientes tratados con bloqueadores de IL-1 pueden reducir gradualmente los corticosteroides más rápidamente (es decir, reducir la dosis diaria en 5 mg por semana siempre que el paciente no presente insuficiencia suprarrenal), en comparación con una reducción más lenta.1 Un ensayo aleatorizado de 20 pacientes con pericarditis idiopática y al menos 1 recurrencia previa informó que 9 de 10 pacientes aleatorizados a la retirada de goflikicept, otro bloqueador de IL-1, tuvieron pericarditis recurrente en comparación con ninguno de los 10 pacientes que continuaron con goflikicept.42

 * Incertidumbres en el tratamiento

A pesar de estos avances en el tratamiento, siguen existiendo lagunas en la atención basada en la evidencia de muchos pacientes con pericarditis. En primer lugar, a menudo se recomienda evitar el ejercicio vigoroso durante hasta 3 meses para los pacientes con pericarditis aguda1 porque se han informado recurrencias de pericarditis relacionadas con el ejercicio, aunque no hay estudios rigurosos disponibles.47 Además, no está claro cuál es el mejor enfoque de tratamiento para los pacientes con pericarditis incesante o una primera recurrencia grave que no mejora con colchicina y AINE. Dado que la duración de la enfermedad en la pericarditis recurrente múltiple puede durar varios años o más, aún no se ha definido la duración óptima del tratamiento con bloqueadores de IL-1. El régimen antiinflamatorio óptimo para pacientes con pericarditis constrictiva efusiva también es incierto. Además, no están bien definidas las mejores estrategias de tratamiento para pacientes con pericarditis en el contexto de una enfermedad autoinmune subyacente. Por ejemplo, ni la colchicina ni los bloqueadores de IL-1 se han estudiado bien en la pericarditis asociada con LES. Sin embargo, en la práctica clínica, los AINE y la colchicina se utilizan a menudo de forma empírica para la pericarditis relacionada con enfermedades autoinmunes.
Los datos retrospectivos han respaldado la pericardiectomía en pacientes con dolor de pericarditis refractaria,48 pero no se ha definido el papel óptimo de la cirugía con la terapia antiinflamatoria disponible actualmente.
Por último, a pesar de la carga mundial de la enfermedad, hay pocos datos disponibles sobre el tratamiento de la pericarditis tuberculosa.

Pronóstico

Tras la resolución de un brote agudo de pericarditis, el tratamiento debe centrarse en reducir el riesgo de pericarditis recurrente y tratar cualquier enfermedad subyacente (como tuberculosis, trastornos autoinmunes o diálisis para pacientes con uremia). Se indica una duración más prolongada del tratamiento cuando el riesgo de recurrencia es mayor. Después de un primer episodio de pericarditis idiopática o viral, puede producirse recurrencia en el 15% al ​​30% de los pacientes; de estos, el 25% al ​​50% tienen brotes posteriores. La mayoría de las recurrencias se producen en un plazo de 3 a 6 meses, y la recurrencia más allá de los 12 meses es poco frecuente.4,38 En consecuencia, la pericarditis idiopática o viral aguda y el síndrome poslesión cardíaca suelen tratarse durante 3 meses. La primera recurrencia se trata durante 6 meses y se indican duraciones de tratamiento más prolongadas (a menudo durante varios años) para las recurrencias múltiples de pericarditis.1
Los factores de riesgo clínicos, como una enfermedad autoinmune subyacente, se asocian con un aumento de aproximadamente el 50 % del riesgo de pericarditis recurrente.6 Los niveles elevados de marcadores inflamatorios también tienen valor pronóstico.
En pacientes con pericarditis aguda, los niveles de PCR persistentemente elevados después de 1 semana de tratamiento se asocian con un mayor riesgo de recurrencia (cociente de riesgos instantáneos, ≈2,4).27
De manera similar, entre los pacientes con un brote activo de pericarditis recurrente, la mediana de tiempo hasta la mejoría clínica, definida como la resolución de los síntomas con el cese de los corticosteroides o la terapia inmunomoduladora, fue de 32 meses en pacientes con niveles de PCR superiores a 10 mg/L en comparación con 11 meses en pacientes con niveles de PCR de 10 mg/L o menos.49 La extensión a largo plazo del ensayo RHAPSODY mostró un riesgo continuo de recurrencia de pericarditis después de 18 meses de rilonacept.50 Entre los 8 pacientes que suspendieron el rilonacept después de 18 meses, 6 (75%) tuvieron una recurrencia en un tiempo medio de 11,8 semanas después del cese del tratamiento.50 La magnitud del RTG pericárdico en la RMC también se asocia con brotes adicionales en pacientes con pericarditis recurrente pericarditis.51,52
En un estudio observacional de 365 pacientes con síndrome de lesión cardíaca idiopática o pericarditis autoinmune, el RTG pericárdico significativo, definido como moderado o mayor utilizando una evaluación estandarizada, se asoció con un riesgo de recurrencia 40% mayor después del ajuste por otras variables clínicas.6
Los pacientes con pericarditis recurrente generalmente tienen una evolución de la enfermedad que dura varios meses a años.53 Sin embargo, el espectro clínico puede variar desde una única recurrencia con una morbilidad mínima hasta una enfermedad de por vida con un deterioro sustancial en la calidad de vida. Por lo tanto, los regímenes y duraciones del tratamiento a menudo se individualizan en función del número y la gravedad de las recurrencias previas de pericarditis, teniendo en cuenta el factor de riesgo clínico.

Conclusiones

La pericarditis aguda es una causa común de dolor torácico no isquémico. La tuberculosis es la principal causa de pericarditis en áreas endémicas y se trata con terapia antituberculosa.
En América del Norte y Europa occidental, la pericarditis es típicamente idiopática, se desarrolla después de una infección viral o después de procedimientos cardíacos o cirugía.
El tratamiento con AINE y colchicina conduce a un pronóstico favorable en la mayoría de los pacientes, aunque entre el 15% y el 30% de los pacientes desarrollan recurrencia. Los pacientes con pericarditis recurrente múltiple pueden tener una duración de la enfermedad de varios años o más, a menudo se tratan con corticosteroides y los bloqueadores de IL-1 pueden usarse en pacientes seleccionados como terapia ahorradora de esteroides.

Referencias (53)

1.Adler  Y, Charron  P, Imazio  M,  et al; ESC Scientific Document Group.  2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: the Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) endorsed by: the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).   Eur Heart J. 2015;36(42):2921-2964. doi:10.1093/eurheartj/ehv318PubMedGoogle ScholarCrossref
2.Cremer  PC, Kumar  A, Kontzias  A,  et al.  Complicated pericarditis: understanding risk factors and pathophysiology to inform imaging and treatment.   J Am Coll Cardiol. 2016;68(21):2311-2328. doi:10.1016/j.jacc.2016.07.785PubMedGoogle ScholarCrossref
3.Imazio  M, Brucato  A, Cemin  R,  et al; CORP (COlchicine for Recurrent Pericarditis) Investigators.  Colchicine for recurrent pericarditis (CORP): a randomized trial.   Ann Intern Med. 2011;155(7):409-414. doi:10.7326/0003-4819-155-7-201110040-00359PubMedGoogle ScholarCrossref
4.Imazio  M, Belli  R, Brucato  A,  et al.  Efficacy and safety of colchicine for treatment of multiple recurrences of pericarditis (CORP-2): a multicentre, double-blind, placebo-controlled, randomised trial.   Lancet. 2014;383(9936):2232-2237. doi:10.1016/S0140-6736(13)62709-9PubMedGoogle ScholarCrossref
5.LeWinter  M, Kontzias  A, Lin  D,  et al.  Burden of recurrent pericarditis on health-related quality of life.   Am J Cardiol. 2021;141:113-119. doi:10.1016/j.amjcard.2020.11.018PubMedGoogle ScholarCrossref
6.Yesilyaprak  A, Kumar  AK, Agrawal  A,  et al.  Prognostic value of etiology in patients with recurrent pericarditis.   J Am Coll Cardiol. 2023;81(20):2056-2058. doi:10.1016/j.jacc.2023.03.406PubMedGoogle ScholarCrossref
7.Imazio  M, Brucato  A, Maestroni  S,  et al.  Risk of constrictive pericarditis after acute pericarditis.   Circulation. 2011;124(11):1270-1275. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.018580PubMedGoogle ScholarCrossref
8.Imazio  M, Andreis  A, Lubian  M,  et al.  The Torino Pericarditis Score: a new-risk stratification tool to predict complicated pericarditis.   Intern Emerg Med. 2021;16(7):1921-1926. doi:10.1007/s11739-021-02803-y
9. Imazio  M, Pivetta  E, Andreis  A,  et al.Incessant pericarditis as a risk factor for complicated pericarditis and hospital admission.  Circulation.2021;143(4):401-402. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051156PubMedGoogle ScholarCrossref
10.Kumar  S, Khubber  S, Reyaldeen  R,  et al.  Advances in imaging and targeted therapies for recurrent pericarditis: a review.   JAMA Cardiol. 2022;7(9):975-985. doi:10.1001/jamacardio.2022.2584 ArticlePubMedGoogle ScholarCrossref
11.Imazio  M, Brucato  A, Ferrazzi  P,  et al; COPPS-2 Investigators.  Colchicine for prevention of postpericardiotomy syndrome and postoperative atrial fibrillation: the COPPS-2 randomized clinical trial.   JAMA. 2014;312(10):1016-1023. doi:10.1001/jama.2014.11026 /ArticlePubMedGoogle ScholarCrossref
12.Nakhla  S, Mentias  A, Rymer  C,  et al.  Acute pericarditis after atrial fibrillation ablation: incidence, characteristics, and risk factors.   Heart Rhythm O2. 2022;3(3):248-251. doi:10.1016/j.hroo.2022.02.008PubMed
13. Ahmed  AS, Miller  J, Foreman  J,  et al.  Prophylactic colchicine after radiofrequency ablation of atrial fibrillation: the PAPERS study.   JACC Clin Electrophysiol. 2023;9(7, pt 2):1060-1066. doi:10.1016/j.jacep.2023.02.003PubMedGoogle ScholarCrossref
14. Isiguzo  G, Du Bruyn  E, Howlett  P, Ntsekhe  M.  Diagnosis and management of tuberculous pericarditis: what is new?   Curr Cardiol Rep. 2020;22(1):2. doi:10.1007/s11886-020-1254-1PubMedGoogle ScholarCrossref
15. Jain  V, Chhabra  G, Chetrit  M,  et al.  Role of non-invasive multimodality imaging in autoimmune pericarditis. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2021; 22(11):1228-1240. doi:10.1093/ehjci/jeab131PubMedGoogle ScholarCrossref
16.Hsieh  MR, Chen  YF, Chang  CT, Yu  KH, Fang  YF.  Clinical and serological factors associated with lupus pericarditis: a case-control study.   Clin Rheumatol. 2023;42(4):1061-1067. doi:10.1007/s10067-022-06469-5PubMedGoogle ScholarCrossref
17.Knockaert  DC.Cardiac involvement in systemic inflammatory diseases.Eur Heart J. 2007;28(15):1797-1804. doi:10.1093/eurheartj/ehm193PubMed
18. Rodriguez R,Tan D. Structure and anatomy of the human pericardium. Prog Cardiovasc Dis. 2017;59(4):327-340 / doi:10.1016/j.pcad.2016.12.010PubMedGoogle
19.Zurick  AO, Bolen  MA, Kwon  DH,  et al.  Pericardial delayed hyperenhancement with CMR imaging in patients with constrictive pericarditis undergoing surgical pericardiectomy: a case series with histopathological correlation.   JACC Cardiovasc Imaging. 2011;4(11):1180-1191. doi:10.1016/j.jcmg.2011.08.011PubMedGoogle ScholarCrossref
20. Mauro  AG, Bonaventura  A, Vecchié  A,  et al.  The role of NLRP3 inflammasome in pericarditis: potential for therapeutic approaches.   JACC Basic Transl Sci. 2021;6(2):137-150. doi:10.1016/j.jacbts.2020.11.016PubMedGoogle ScholarCrossref
21. Imazio  M, Squarotti  GB, Andreis  A,  et al.  Diagnostic and prognostic role of the electrocardiogram in patients with pericarditis.   Heart. 2022;108(18):1474-1478. doi:10.1136/heartjnl-2021-320443PubMedGoogle ScholarCrossref
22.Brucato  A, Imazio  M, Gattorno  M,  et al.  Effect of anakinra on recurrent pericarditis among patients with colchicine resistance and corticosteroid dependence: the AIRTRIP randomized clinical trial.   JAMA. 2016;316(18):1906-1912.
23. Klein  AL, Imazio  M, Cremer  P,  et al; RHAPSODY Investigators.  Phase 3 trial of interleukin-1 trap rilonacept in recurrent pericarditis.   N Engl J Med. 2021;384(1):31-41. doi:10.1056/NEJMoa2027892PubMedGoogle ScholarCrossref
24. Tombetti  E, Casarin  F, Bizzi  E,  et al. Relapsing pericarditis: peripheral blood neutrophilia, lymphopenia and high neutrophil-to-lymphocyte ratio herald acute attacks, high-grade inflammation, multiserosal involvement, and predict multiple recurrences. Int J Rheum Dis. 2023;26(2):337-343. doi:10.1111/1756-185X.14523PubMedGoogle ScholarCrossref
25. Imazio M, Lazaros G, Picardi E,  et al.Incidence and prognostic significance of new onset atrial fibrillation/flutter in acute pericarditis Heart. 2015;101(18): 1463-1467. doi:10.1136/heartjnl-2014-307398PubMedGoogle ScholarCrossref
26. Peet J, Rowczenio D, Omoyinmi E et al.  Pericarditis and autoinflammation: a clinical and genetic analysis of patients with idiopathic recurrent pericarditis and monogenic autoinflammatory diseases at a national referral center.J Am Heart Assoc. 2022;11(11):e024931. doi:10.1161/JAHA.121.024931
27 Imazio M, Brucato A, Maestroni S et al. Prevalence of C-reactive protein elevation and time course of normalization in acute pericarditis: implications for the diagnosis, therapy, and prognosis of pericarditis.Circulation. 2011;123(10): 1092-1097. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.986372PubMed
28. Imazio  M, Brucato  A, Barbieri  A,  et al.  Good prognosis for pericarditis with and without myocardial involvement: results from a multicenter, prospective cohort study.   Circulation. 2013;128(1):42-49. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.001531PubMedGoogle ScholarCrossref
29. Imazio  M, Brucato  A, Doria  A,  et al.  Antinuclear antibodies in recurrent idiopathic pericarditis: prevalence and clinical significance.   Int J Cardiol. 2009;136(3):289-293. doi:10.1016/j.ijcard.2008.05.020PubMedGoogle ScholarCrossref
30. Dragoescu  EA, Liu  L.  Pericardial fluid cytology: an analysis of 128 specimens over a 6-year period.   Cancer Cytopathol. 2013;121(5):242-251. doi:10.1002/cncy.21246PubMedGoogle ScholarCrossref
31. Imazio  M, Biondo  A, Ricci  D,  et al.  Contemporary biochemical analysis of normal pericardial fluid.   Heart. 2020;106(7):541-544. doi:10.1136/heartjnl-2018-314574PubMedGoogle ScholarCrossref
32.Klein L, Abbara S, Agler A et al. American Society of Echocardiography clinical recommendations for multimodality cardiovascular imaging of patients with pericardial disease: endorsed by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance and Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26(9):965-1012. doi:10.1016/j.echo.2013.06.023PubMedGoogle ScholarCrossref
34. Kim  KH, Miranda  WR, Sinak  LJ,  et al.  Effusive-constrictive pericarditis after pericardiocentesis: incidence, associated findings, and natural history.   JACC Cardiovasc Imaging. 2018;11(4):534-541. doi:10.1016/j.jcmg.2017.06.017PubMedGoogle ScholarCrossref
35. Pavon  AG, Martinez Fernandez  R, Arangalage  D,  et al.  Prevalence of pericardial late gadolinium enhancement in patients after cardiac surgery: clinical and histological correlations. Circ Cardiovasc Imaging. 2023;16(11):e015606. doi:10.1161/CIRCIMAGING.123.015606