LABORATORIO DE URGENCIAS

 

 

Factores de Riesgo de Enfermedad Cardiovascular en mujeres: Impacto de Raza y Etnia

A Scientific Statement From the American Heart Association

Laxmi S. Mehta,MD,FAHA; Gladys Velarde,MD,FAHA; Jennifer Lewey MD,MPH; Garima Sharma MD;Rachel m. Bond MD; Ana Navas-Acien MD,PhD; Amanda M. Fretts PhD,MPH; Gayenel Magwood Phd,FAHA; Eugene Yang MD; Roger Blumenthal MD FAHA;Rachel Maria Brown MD and Jennifer Mieres,MD.

Ciculation (2023); vol147,number19 / https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001139

 

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) siguen siendo la principal causa de muerte en las mujeres de los Estados Unidos.1 La investigación centrada en las mujeres en riesgo de ECV ha aclarado nuestra comprensión de algunos de los factores específicos de cada sexo que son importantes para la detección de la aterosclerosis y la reducción de la mortalidad. El informe de referencia de 2010 del Instituto de Medicina, Investigación sobre la salud de la mujer: avances, obstáculos y promesas, subrayó el hecho de que, si bien se habían logrado avances importantes en la reducción de la mortalidad cardiovascular, existían disparidades en la carga de la enfermedad entre subgrupos de mujeres, en particular entre aquellas que estaban socialmente marginadas debido a su raza, etnia, nivel educativo y nivel de ingresos.2 Las mujeres que tienen un alto riesgo de desarrollar ECV y sus factores de riesgo asociados enfrentan un riesgo aún mayor cuando pertenecen a ciertos grupos raciales y étnicos. Ampliar la evaluación del riesgo cardiovascular para incluir los determinantes sociales de la salud (DSS) y las variables no biológicas que afectan el riesgo y los resultados cardiovasculares es esencial para alcanzar el Objetivo de Impacto 2024 de la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) de promover la salud cardiovascular para todos mediante la identificación y eliminación de barreras al acceso y la calidad de la atención médica.3
Las disparidades raciales, étnicas y de sexo en la atención cardiovascular están bien documentadas. Esta declaración científica tiene como objetivo destacar la necesidad de un enfoque ampliado de los factores de riesgo y las estrategias de prevención primaria para la ECV para las mujeres de razas y etnias subrepresentadas que son particularmente vulnerables a las disparidades en materia de salud.
Es importante reconocer que existen lagunas en el conocimiento actual y los datos específicos de cada raza y etnia, todo lo cual justifica una mayor investigación y está más allá del alcance de este documento.

MÉTODOS
Los miembros del grupo de redacción fueron nominados por el Comité de Supervisión de Manuscritos de la AHA y tienen una amplia gama de experiencia en ECV en mujeres y la relación con la raza y la etnia. Se utilizó un marco general delineado por el presidente del comité para realizar una revisión bibliográfica exhaustiva con el fin de resumir la evidencia existente e indicar las lagunas en el conocimiento actual. Solo se revisaron los estudios en idioma inglés, con PubMed/MEDLINE como nuestro recurso principal, así como las revisiones de la Biblioteca Cochrane, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y los datos del Censo de los EE. UU. como recursos secundarios.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Los factores de riesgo tradicionales de ECV están bien definidos: diabetes, hipertensión, dislipidemia, antecedentes familiares de enfermedad cardíaca, tabaquismo, inactividad física, mala alimentación y obesidad.
Se han desarrollado herramientas de estratificación del riesgo clínico y puntajes de riesgo para estratificar el riesgo y adaptar la intervención preventiva. Las ecuaciones de riesgo de cohorte agrupada se recomendaron en las pautas de colesterol e hipertensión del Colegio Americano de Cardiología/AHA, y aunque incluyen sexo y estado racial negro o blanco, siguen existiendo limitaciones en la calibración del riesgo para otros grupos raciales y étnicos.4,5 Dados los datos limitados sobre raza y etnicidad disponibles para las mujeres que viven en los Estados Unidos, centramos nuestro debate en los factores de riesgo tradicionales de ECV de hipertensión, dislipidemia, diabetes, obesidad y consumo de tabaco entre las mujeres negras no hispanas, hispanas/latinas, indias americanas/nativas de Alaska y asiáticas, así como en las limitaciones actuales del uso de modelos tradicionales de detección de factores de riesgo en estas poblaciones.

LIMITACIONES DE LOS FACTORES DE RIESGO TRADICIONALES Y NO TRADICIONALES
Los factores de riesgo tradicionales tienen muchas limitaciones y su capacidad para estimar de manera integral el riesgo de ECV de una persona. Por ejemplo, el índice de masa corporal (IMC) se utiliza a menudo como un medio para identificar la obesidad; sin embargo, no es una métrica ideal en personas de razas y etnias subrepresentadas, como las personas asiáticas.6 Hasta la fecha, los modelos de evaluación de riesgos no tienen en cuenta los factores de riesgo biológicos específicos del sexo: factores relacionados con el embarazo (preeclampsia, diabetes gestacional o hipertensión, abortos espontáneos, parto prematuro), antecedentes del ciclo menstrual (edad al inicio de la menarquia y la menopausia), medicamentos (anticoncepción, terapia hormonal) y afecciones médicas (síndrome de ovario poliquístico, trastornos autoinmunes y antecedentes de cierta quimioterapia o radioterapia).
Las afecciones de salud mental son un factor de riesgo no tradicional adicional que tiene un efecto significativo en la salud cardiovascular. Las mujeres tienen ansiedad y depresión de manera desproporcionada en comparación con los hombres y tienen casi el doble de probabilidades que los hombres de ser diagnosticados con depresión. El estado de ánimo depresivo puede producirse como resultado de los cambios hormonales normales asociados con la pubertad, la menstruación, el embarazo, la perimenopausia y la menopausia. Además, los factores de estrés ambientales y culturales están asociados con una mayor incidencia de depresión en las mujeres. Los factores de estrés psicosociales, como la discriminación, el apoyo social deficiente, la violencia doméstica, los roles de cuidado primario de ancianos y niños, y la dinámica desigual de poder en el lugar de trabajo desempeñan un papel importante y pueden aumentar el riesgo de depresión en las mujeres.7–14 La incorporación de pruebas de detección de afecciones de salud mental como la depresión y el trastorno de estrés postraumático, que son más comunes en las mujeres y se asocian con un mayor riesgo de desarrollar factores de riesgo cardiometabólico y ECV incidente, puede servir mejor a las mujeres y proporcionar una evaluación más integral.15
Además, los SDOH, que incluyen la estabilidad económica, la seguridad del vecindario, la educación, el contexto social y comunitario y el acceso a atención médica de calidad, tienen un papel importante en el desarrollo de la ECV y varían entre los grupos raciales y étnicos.16 Este impacto se reconoce en la reciente declaración científica de la AHA que ha redefinido las métricas generales de salud cardiovascular desde Life's Simple 7 hasta ahora Life's Essential 8.17 Esto incluye métricas relacionadas con los comportamientos de salud (dieta; actividad física; exposición a la nicotina, incluido el vapeo y la exposición al humo de segunda mano; y la nueva inclusión de la higiene del sueño) y los factores de salud (IMC, lípidos en sangre, glucosa en sangre, presión arterial), todos los cuales pueden variar según las normas y creencias culturales raciales y étnicas.16,17
La exposición a malas condiciones de trabajo, malas condiciones de vida, peligros ambientales, acceso reducido a la atención médica y otros determinantes sociales varía entre los grupos raciales y étnicos.
Se puede encontrar información detallada sobre la salud cardiovascular de las mujeres negras no hispanas, hispanas/latinas, indias americanas/nativas de Alaska y asiáticas y los SDOH en las declaraciones científicas de la AHA centradas en estas personas de razas y etnias subrepresentadas.16,18–23 Sin embargo, los influyentes SDOH aún no se han incorporado a las herramientas tradicionales de evaluación de factores de riesgo.

ECV EN MUJERES DE TODAS LAS RAZAS Y ORÍGENES ETNICOS
Esta declaración científica utiliza las visiones contemporáneas de la raza y la etnicidad no como variables biológicas, sino principalmente como constructos sociales, culturales, ambientales, sistémicos y demográficos que son invaluables en la evaluación del acceso a la atención médica, la calidad de la atención y las estrategias para mejorar los resultados cardiovasculares y promover la equidad cardiovascular.24–26
Mujeres negras
La ECV es la principal causa de muerte en mujeres negras no hispanas.1 El término negro se utiliza como un término general para una población heterogénea que a menudo abarca a las afroamericanas, africanas (del este, oeste, sur) y afrocaribeñas.27 Casi el 60 % de las mujeres negras no hispanas ≥20 años de edad tienen ECV (enfermedad cardíaca coronaria [CHD], insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular [ACV] e hipertensión)1; incluidas dentro de eso están los ACV que afectan desproporcionadamente a las mujeres negras no hispanas, lo que hace que las tasas de prevalencia de ECV sean las más altas entre este grupo.18 Las mujeres negras no hispanas representan el mayor número de muertes, con un 22,9% de todas las muertes resultantes de enfermedades cardíacas (enfermedad cardíaca reumática, enfermedad cardíaca hipertensiva, enfermedad cardíaca isquémica, endocarditis, insuficiencia cardíaca, otras enfermedades miocárdicas/pericárdicas) en comparación con el 22,0% en mujeres blancas no hispanas.28 Como resultado, tienen una brecha persistente en la esperanza de vida, con mujeres negras no hispanas viviendo 75 años en promedio en comparación con 80 años para mujeres blancas no hispanas.29 Un contribuyente clave a las disparidades en la atención es que las mujeres negras no hispanas se ven afectadas desproporcionadamente en la prevalencia y magnitud del efecto de los factores de riesgo tradicionales, impulsados ​​​​principalmente por los SDOH, lo que conduce a mayor prevalencia y edad más temprana al inicio de la ECV.1
Mujeres hispanas/latinas
La ECV es la principal causa de muerte entre los adultos hispanos/latinos, lo que se refiere a individuos de cualquier origen racial y étnico cuya ascendencia sea de México, América Central, América del Sur, el Caribe u otros países de habla hispana.19 En 2017, casi el 43% de las mujeres hispanas/latinas tenían alguna forma de ECV (EC, insuficiencia cardíaca, ACV, hipertensión).1
Paradójicamente, a pesar de una mayor prevalencia de diabetes, obesidad y síndrome metabólico, particularmente en mujeres, las tasas de mortalidad por ECV se han mantenido entre un 15% y un 20% más bajas que en las mujeres blancas no hispanas.1,30 Este fenómeno epidemiológico mal caracterizado (la paradoja hispana) puede no aplicarse por igual a todos los subgrupos, ambos sexos y todos los tipos de ECV. Es posible que las paradojas en los datos sean secundarias a la falta de reconocimiento de la composición diversa de la población hispana/latina, que en los Estados Unidos incluye una mezcla de razas, etnias y antecedentes socioeconómicos y demográficos. Lamentablemente, la investigación ha sido escasa y consiste principalmente en estudios transversales centrados en individuos mexicano-estadounidenses o que agrupan a diversos sujetos hispanos/latinos. Este enfoque del estudio de la población hispana/latina ha contribuido a generalizaciones epidemiológicas que no tienen en cuenta la posible heterogeneidad en los perfiles de riesgo de ECV y pueden distorsionar sus resultados.19
Mujeres indígenas estadounidenses y de Alaska
Los pueblos nativos son una población heterogénea que incluye 574 tribus reconocidas a nivel federal (y muchas tribus no reconocidas a nivel federal) y representan aproximadamente el 2 % de la población de los EE. UU.20 La ECV (enfermedad cardíaca y ACV) es la principal causa de muerte en mujeres indígenas estadounidenses/nativas de Alaska,31,32 y más de un tercio de las muertes relacionadas con ECV ocurren entre hombres y mujeres indígenas estadounidenses/nativas de Alaska menores de 65 años.20 Entre las mujeres indígenas estadounidenses/nativas de Alaska, existe una variación sustancial en las tasas de mortalidad relacionadas con ECV por región geográfica, y las tasas más altas se observan en las llanuras del sur y del norte.31,33 La mayoría de las muertes relacionadas con ECV son consecuencia de una cardiopatía coronaria subyacente.31
En el SHS (Strong Heart Study), el estudio longitudinal más grande de ECV entre adultos indígenas estadounidenses,35 la prevalencia de cardiopatía coronaria entre mujeres indígenas estadounidenses/nativas de Alaska sin y con diabetes fue del 17,8 % y el 26,5 %, respectivamente.36 La prevalencia de riesgo modificable factores de riesgo cardiovascular en mujeres indígenas estadounidenses/nativas de Alaska es alta, con casi el 50% de las mujeres adultas indígenas estadounidenses/nativas de Alaska que tienen al menos 2 factores de riesgo cardiovascular.37 Desafortunadamente, comprender la salud cardiovascular de las personas indígenas estadounidenses/nativas de Alaska sigue siendo un desafío porque muchos conjuntos de datos nacionales disponibles no informan la carga de ECV y muertes relacionadas en las personas indígenas estadounidenses/nativas de Alaska como resultado de tamaños de muestra pequeños, clasificación racial errónea o ambos.38–40
Mujeres asiáticas
La ECV es la principal causa de muerte para las mujeres asiáticas en los Estados Unidos.1 Según la Oficina de Administración y Presupuesto, la clasificación federal de raza y etnia asiática se define como tener orígenes en el Lejano Oriente, el Sudeste Asiático o el subcontinente indio, incluidos países como Camboya, China, India, Japón, Corea, Malasia, Filipinas, Tailandia y Vietnam.27 La prevalencia de ECV es alta en mujeres asiáticas no hispanas (45%); Sin embargo, existe una heterogeneidad considerable tanto en los factores de riesgo de ECV como en los resultados.1 Un informe de los registros nacionales de mortalidad de los EE. UU. de los 6 subgrupos asiáticos más grandes (indios asiáticos, chinos, filipinos, japoneses, coreanos y vietnamitas) de 2003 a 2011 reveló diferencias significativas en la muerte por causa específica, con las tasas más altas de mortalidad por ECV entre las mujeres indias asiáticas. Aunque las mujeres indias asiáticas y filipinas tienen las tasas más altas de mortalidad por ECV ajustadas por edad en comparación con otros subgrupos asiáticos, las tasas siguen siendo significativamente más bajas que para las mujeres blancas no hispanas.41 La mayoría de los estudios que han examinado los factores de riesgo tradicionales de ECV en individuos asiático-americanos han encontrado asociaciones similares a las informadas para las personas blancas no hispanas; sin embargo, la prevalencia varía entre los subgrupos asiáticos.21

FACTORES DE RIESGO DE ECV EN DIFERENTES RAZAS Y ORÍGENES ÉTNICOS
Hipertensión
Las mujeres negras no hispanas tienen una de las prevalencias más altas de hipertensión en el mundo, con un 55,3 %.1 Las mujeres negras no hispanas tienen menos probabilidades de tener la presión arterial controlada en comparación con las mujeres blancas no hispanas y tienen más probabilidades de tener la presión arterial controlada en comparación con las mujeres mexicoamericanas. Al igual que con otros factores de riesgo, no hay datos consistentes sobre la prevalencia de la hipertensión entre los subgrupos hispanos/latinos. Según las estadísticas de la AHA, el 40,8% de las mujeres hispanas/latinas tienen hipertensión.1 En general, las mujeres mexicoamericanas tienen una prevalencia significativamente menor de hipertensión en comparación con todos los demás subgrupos, mientras que la prevalencia es mayor en las personas dominicanas, puertorriqueñas y cubanas.42 Las mujeres hispanas/latinas negras tienen una prevalencia mayor de hipertensión que las mujeres hispanas/latinas blancas.42 El Estudio de Salud de la Comunidad Hispana (HCHS)/SOL (Estudio de Latinos) patrocinado por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre mostró que la prevalencia de hipertensión era mayor entre las mujeres puertorriqueñas y menor en las mujeres sudamericanas.42,43
La hipertensión es un factor de riesgo significativo para la enfermedad coronaria en las personas indígenas estadounidenses/nativas de Alaska, en particular entre las personas con diabetes.44,45 Existen diferencias regionales en la prevalencia de hipertensión en las mujeres indígenas estadounidenses/nativas de Alaska, con estimaciones que van del 25% al ​​41%.46–49 En un estudio de los 6 subgrupos asiático-americanos más grandes, se observó una mayor proporción de muerte por enfermedad hipertensiva en todos los subgrupos en comparación con Mujeres blancas no hispanas.50 Una encuesta de salud y nutrición de la ciudad de Nueva York encontró tasas de hipertensión sustancialmente más altas para adultos asiáticos (38,0%) e hispanos (33,0%) en comparación con adultos blancos no hispanos (27,5%); sin embargo, no se informó la subcategorización por sexo. Además, los adultos del este y sudeste asiático tenían probabilidades mucho más altas de hipertensión en comparación con los adultos blancos no hispanos (odds ratio ajustado, 2,8 [IC del 95%, 1,6–4,9]).51 Un estudio del norte de California también encontró heterogeneidad en las tasas de hipertensión ajustadas por edad del 30,0% en mujeres chinas al 53,2% en mujeres filipinas. A excepción de las mujeres filipinas, mexicanas y negras no hispanas, la mayoría de las mujeres de subgrupos raciales y étnicos subrepresentados tenían tasas de hipertensión más bajas o similares en comparación con las mujeres blancas no hispanas.52
Dislipidemia
La prevalencia de niveles elevados de colesterol total (>200 mg/dl) y lipoproteína de baja densidad (LDL; >130 mg/dl) es menor entre las mujeres negras no hispanas en comparación con las mujeres de otras razas y etnias (33,4 % y 24,3 %, respectivamente).1,53 La lipoproteína(a) (Lp[a]), que es una partícula similar a la LDL con una apolipoproteína a adicional unida a ella, es más alta entre las personas de ascendencia negra no hispana, seguidas de las de ascendencia del sur de Asia, blanca no hispana, hispana/latina y del este de Asia.54 En el estudio ARIC (Riesgo de aterosclerosis en comunidades), se encontró que la Lp(a) plasmática Se ha demostrado que la dislipidemia está asociada de forma positiva con eventos de ECV en adultos blancos y negros; además, se encontró que los niveles altos de Lp(a) en mujeres blancas no hispanas y negras no hispanas estaban asociados con una mayor incidencia de accidentes cerebrovasculares isquémicos.55,56
La dislipidemia tiene una alta prevalencia entre las mujeres hispanas/latinas en los Estados Unidos: 37,3 % con niveles de colesterol total ≥200 mg/dl, 26,3 % con LDL ≥130 mg/dl y 12,3 % con lipoproteínas de alta densidad <40 mg/dl. Entre las mujeres adultas estadounidenses, el nivel medio de triglicéridos es de 86,8 mg/dl, mientras que las mujeres negras no hispanas y las asiáticas no hispanas tienen niveles medios de triglicéridos más bajos, y los niveles son ligeramente más altos (88,3 mg/dl) entre las mujeres blancas no hispanas y los más altos (97,1 mg/dl) entre las mujeres hispanas/latinas.1 Aunque los datos de NHANES (Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición) demostraron tasas de prevalencia más altas de hipercolesterolemia en mujeres mexicoamericanas,1 HCHS/SOL mostró que las mujeres puertorriqueñas tenían la prevalencia más alta de hipercolesterolemia, seguidas de las mujeres cubanas y centroamericanas. El sexo femenino fue uno de los factores asociados con la dislipidemia en HCHS/SOL.57
Aproximadamente 1 de cada 5 mujeres indígenas estadounidenses o nativas de Alaska ha sido diagnosticada con hiperlipidemia.1 La SHS mostró que el efecto del colesterol LDL en el riesgo de enfermedad coronaria fue mayor en aquellas con diabetes45; por lo tanto, el manejo óptimo de los lípidos y la glucosa es fundamental para maximizar la salud cardiovascular.58 Hasta la fecha, la mayoría de los estudios de lípidos para individuos asiáticos se han realizado en su país de origen, y las personas indígenas asiáticas y filipinas tienen una prevalencia más alta de colesterol de lipoproteínas de alta densidad bajo y triglicéridos altos.59–61 Un estudio del norte de California exploró la variabilidad de los perfiles lipídicos entre los subgrupos asiáticos y encontró que las mujeres indígenas asiáticas y chinas tenían mayores probabilidades de tener colesterol de lipoproteínas de alta densidad bajo que las mujeres blancas no hispanas. Además, en comparación con las mujeres blancas no hispanas, las mujeres chinas, filipinas y japonesas tenían una mayor probabilidad de tener triglicéridos altos.61
La Lp(a) es un factor de riesgo independiente para la ECV y es más alta en individuos indios asiáticos en comparación con individuos blancos no hispanos.62 Un análisis de INTERHEART encontró una asociación entre la Lp(a) alta y el aumento del riesgo de ECV entre adultos chinos, del sur de Asia y del sudeste asiático; sin embargo, no se informaron datos específicos por sexo. El riesgo atribuible a la población de Lp(a) alta e infarto de miocardio fue más alto entre los adultos del sur de Asia (9,5%).62
Diabetes
La diabetes tipo 2 representa >95% de la diabetes en los Estados Unidos, y las mujeres negras no hispanas tienen más probabilidades de desarrollarla.18 La prevalencia de diabetes diagnosticada entre mujeres negras no hispanas de EE. UU. ≥20 años de edad es del 13,2%.1 Se sabe menos sobre la prevalencia de la diabetes gestacional. Sin embargo, en una muestra representativa a nivel nacional de mujeres estadounidenses, la prevalencia de diabetes gestacional fue mayor en mujeres negras no hispanas (7,4 %) en comparación con el 6,7 % en mujeres blancas no hispanas.63
Entre los adultos hispanos/latinos en NHANES, el 14,1 % de las mujeres tenían diabetes diagnosticada en comparación con el 7,3 % de las mujeres blancas no hispanas.64 La prevalencia de diabetes difiere entre individuos con diferentes antecedentes hispanos/latinos, con una mayor incidencia observada en mujeres mexicoamericanas y puertorriqueñas en comparación con otros subgrupos de mujeres hispanas/latinas. En HCHS/SOL, el 17 % de las mujeres tenían diabetes. La prevalencia fue más baja en mujeres sudamericanas (10,2%) y más alta en mujeres puertorriqueñas (19,4%), seguidas por las mujeres mexicoamericanas (18,5%), quienes tenían menos probabilidades de cumplir con los objetivos de hemoglobina A1c y colesterol LDL.65
Las mujeres indígenas americanas tienen una alta prevalencia (19%) de diabetes diagnosticada, y la diabetes es el principal factor de riesgo de cardiopatía coronaria en mujeres indígenas americanas.34,38,66 Sin embargo, la prevalencia de diabetes varía según la región; Entre los participantes de SHS, la prevalencia de diabetes fue del 72% entre las mujeres indígenas estadounidenses en Arizona y del 40% al 42% entre las mujeres indígenas estadounidenses de Oklahoma, Dakota del Norte y Dakota del Sur.67 Aunque la mayoría de los estudios informan niveles bajos de diabetes (≈5%–8%) en mujeres nativas de Alaska,48,68,69 los datos del Registro de Diabetes Nativa de Alaska basado en la población demuestran una tendencia creciente reciente en la prevalencia e incidencia de diabetes para las mujeres nativas de Alaska.46,70
La diabetes tipo 2 es altamente prevalente entre las mujeres indias asiáticas y filipinas, y varios estudios han encontrado que las personas indias asiáticas tienen tasas más altas de resistencia a la insulina, mientras que las filipinas tienen una prevalencia más alta de síndrome metabólico.61,71,72 Aunque las asociaciones entre el IMC y la diabetes son fuertes en todos los grupos raciales, el punto de corte del IMC para un mayor riesgo de diabetes tipo 2 es más bajo para las personas asiáticas que para otros grupos raciales, incluidas las personas blancas no hispanas y las personas negras no hispanas.73
De 2011 a 2016, la edad y el sexo ajustados La prevalencia de diabetes no diagnosticada y diabetes total fue más alta entre los grupos asiáticos no hispanos en comparación con las personas blancas no hispanas. Además, después del ajuste por edad, sexo e IMC, las personas del sudeste asiático tuvieron la prevalencia de diabetes más alta entre todos los subgrupos asiáticos.74 El estudio MASALA (Mediadores de la aterosclerosis de los asiáticos del sur que viven en Estados Unidos) encontró una prevalencia más alta de diabetes tipo 2 en las mujeres del sur de Asia (22,4%) en comparación con las mujeres de otras etnias del MESA (Estudio multiétnico de la aterosclerosis) incluso después del ajuste por edad, sexo e IMC (15,2% en mujeres negras no hispanas, 11,7% en hispanas, 12,9% en estadounidenses de origen chino y 5,6% en mujeres blancas no hispanas).75
Obesidad
La prevalencia de obesidad (IMC >30 kg/m2) ha seguido aumentando entre los adultos en los Estados Unidos, del 30,5 % en 1999 al 39,5 % en 2016. Las prevalencias más altas ajustadas por edad de obesidad (55,3 %) y obesidad extrema (15,3 %) se dieron en mujeres negras no hispanas en comparación con mujeres blancas no hispanas, hispanas/latinas o asiáticas no hispanas.1 La obesidad tiene una alta prevalencia en mujeres mexicoamericanas76 y puertorriqueñas43,77. Existe una mayor prevalencia de obesidad en mujeres hispanas/latinas que en hombres hispanos/latinos y una prevalencia significativamente mayor que en mujeres blancas no hispanas (48,4 % versus 37,8 %, respectivamente) en estudios anteriores y actuales. En HCHS/SOL, solo el 21,2 % de las mujeres tenían un IMC saludable.43
La obesidad es un 50 % más probable en adultos indígenas estadounidenses o nativos de Alaska en comparación con adultos blancos no hispanos, con un porcentaje ajustado por edad del 48,1 % de individuos indígenas estadounidenses o nativos de Alaska ≥18 años de edad con obesidad. Sin embargo, no se dispone de datos específicos por sexo.78 Entre las mujeres nativas de Alaska, las tasas de obesidad varían entre el 32,8% y el 60%.79,80 El IMC medio entre las mujeres indias americanas/nativas de Alaska es de 30 a 34,9 kg/m2, pero los datos son limitados y las tasas de obesidad varían en gran medida.49,79 En un subanálisis separado de la SHS, la obesidad fue un predictor inverso de ECV en mujeres después del ajuste por tabaquismo, lo que justifica una mayor investigación.34
Aunque los adultos asiático-americanos tienen una prevalencia menor de sobrepeso y obesidad que los adultos de otros grupos raciales, tienen tasas más altas de hipertensión, ECV y diabetes tipo 2 en los mismos niveles de IMC.81 Como resultado, la Organización Mundial de la Salud y la Asociación Americana de Diabetes han recomendado puntos de corte de IMC más bajos para definir el sobrepeso (IMC ≥23 kg/m2) y la obesidad (IMC ≥27,5 kg/m2) en individuos asiáticos para aumentar la identificación del riesgo cardiometabólico en esta población.73,82,83 Además de los factores ambientales y genéticos, se ha atribuido un mayor riesgo cardiometabólico a la composición y distribución de la grasa. Las personas asiáticas generalmente tienen un mayor porcentaje de grasa corporal que las personas blancas no hispanas de la misma edad, sexo e IMC. Los estudios han demostrado una mayor proporción de adiposidad central y deposición de grasa corporal visceral en personas chinas, filipinas e indias asiáticas en comparación con personas blancas no hispanas y negras no hispanas.21,82 La Federación Internacional de Diabetes recomienda un punto de corte de circunferencia de cintura de ≥88 cm clínicamente para mujeres blancas no hispanas y ≥80 cm para mujeres del sur de Asia.84,85 Además, las mujeres asiáticas tienen mayor grasa abdominal y visceral en comparación con las mujeres blancas no hispanas con adiposidad e IMC similares, lo que puede contribuir a su elevado riesgo cardiometabólico.86 Un estudio de cohorte transversal de MESA y MASALA encontró que los individuos del sur de Asia generalmente tienen mayor grasa intramuscular y visceral y menos masa magra en comparación con los individuos chino-americanos.87
Consumo de tabaco
Los datos de la NHIS (Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud) de 2020 indican que el consumo general de tabaco entre los adultos negros no hispanos es comparable al de los adultos blancos no hispanos, con un 14,4 % de los adultos negros no hispanos ≥18 años de edad que consumen cigarrillos, seguidos por un 1,6 % que consume puros, un 1,6 % que informa el uso de cigarrillos electrónicos y un 1 % que usa pipas.88 Los datos muestran que las personas negras no hispanas comienzan a fumar a una edad más avanzada y fuman menos cigarrillos por día; Sin embargo, mueren de enfermedades relacionadas con el tabaquismo a tasas más altas que sus contrapartes blancas no hispanas.89 No se informaron datos específicos por sexo basados ​​en raza y etnia, pero los datos del Centro Nacional de Estadísticas de Salud mostraron tasas decrecientes de consumo actual de cigarrillos en mujeres negras no hispanas del 23,1 % en 1990 a 1992 al 12,1 % en 2016 a 2018.90
Los datos de la NHIS de 2020 indican que el uso general de productos de tabaco es menor para los adultos hispanos/latinos de EE. UU. que para los adultos blancos no hispanos y los adultos negros no hispanos, con un 8,0 % de adultos hispanos/latinos ≥18 años de edad que usan cigarrillos, seguidos por un 2,8 % que informa el uso de cigarrillos electrónicos, un 2,2 % que usa puros y un 0,9 % que usa pipas.88 Los datos muestran que los adultos hispanos/latinos nacidos en los Estados Unidos tienen más probabilidades de fumar cigarrillos que los hispanos/latinos nacidos en el extranjero. adultos residentes en los Estados Unidos. Además, los puertorriqueños tenían más probabilidades de fumar cigarrillos en comparación con los dominicanos y los mexicanos americanos que viven en los Estados Unidos.89 No se informaron datos específicos por sexo basados ​​en raza y etnia, pero los datos del Centro Nacional de Estadísticas de Salud mostraron tasas decrecientes de tabaquismo actual en mujeres hispanas/latinas del 15,8 % en 1990 a 1992 al 7,0 % en 2016 a 2018.90
El tabaco tradicional es una parte importante de la cultura de muchas personas indígenas estadounidenses/nativas de Alaska, y se utiliza con fines ceremoniales y medicinales.91 Sin embargo, el uso de tabaco comercial (por ejemplo, fumar cigarrillos, vapear, masticar) es mayor para las personas indígenas estadounidenses/nativas de Alaska en general que para otras poblaciones raciales y étnicas en los Estados Unidos.92 Aproximadamente 1 de cada 3 mujeres indígenas estadounidenses/nativas de Alaska informan que fuman actualmente, y >50 % de las mujeres indígenas estadounidenses/nativas de Alaska informan ser fumadoras actuales o ex fumadoras, y la prevalencia de fumar durante el embarazo es 15% entre las mujeres indígenas estadounidenses o nativas de Alaska.88,93–95
Los datos de la NHIS de 2020 indican que el consumo general de nicotina entre los adultos asiáticos es menor que entre los adultos blancos no hispanos, con un 8,0% de los adultos asiáticos ≥18 años de edad que consumen cigarrillos, seguidos por un 3,4% que informa el uso de cigarrillos electrónicos, un 0,9% que usa puros y un 0,4% que usa pipas.88 No se informaron datos específicos por sexo basados ​​en la raza y la etnia, pero los datos del Centro Nacional de Estadísticas de Salud muestran una disminución de las tasas de tabaquismo actual en mujeres asiáticas del 6,3% en 1990 a 1992 al 4,5% en 2016 a 2018.90
Se proporciona un resumen de los factores de riesgo de ECV de hipertensión, dislipidemia, diabetes, obesidad y consumo de tabaco específicos para la raza y la etnia.

FACTORES DE RIESGO NO TRADICIONALES Y SDOH
Factores de riesgo específicos del sexo
Se ha debatido mucho sobre la utilidad de incorporar factores de riesgo no tradicionales en las herramientas estándar de evaluación de riesgos. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. UU. concluyó en 2018 que no había evidencia suficiente para decir si agregar factores de riesgo no tradicionales, como la proteína C reactiva de alta sensibilidad o la puntuación de calcio en la arteria coronaria a las herramientas tradicionales de evaluación de riesgos beneficiarios a los pacientes que no tienen. síntomas de ECV.96
Sin embargo, hay mucho que considerar al examinar los factores específicos del sexo y su impacto en el riesgo de ECV. Por ejemplo, los factores de riesgo relacionados con el embarazo, como la preeclampsia y la eclampsia, muestran disparidades raciales y étnicas notables, y la prevalencia ajustada por edad más alta se observa en mujeres negras no hispanas en comparación con mujeres hispanas/latinas y blancas. nada de hispanos. Esto coloca a la madre en riesgo de morbilidad grave y aumenta el riesgo cardiovascular futuro.97,98 Las mujeres asiáticas pueden tener el mayor riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares por preeclampsia.99 En los Estados Unidos, 2 de cada 3 mujeres que experimentan preeclampsia morirán de enfermedad cardíaca.100 Además, el impacto de los factores de riesgo relacionados con el embarazo se extiende a la descendencia nacida de mujeres con preeclampsia y aumenta su probabilidad de tener hipertensión y obesidad, lo que los coloca en mayor riesgo de ECV, particularmente enfermedad cardíaco y ACV.100 Cabe destacar que casi un tercio de los adultos jóvenes con hipertensión nacieron de madres que experimentaron hipertensión durante el embarazo.100 La historia del ciclo menstrual de una persona, incluida la edad al inicio de la menarquia y la menopausia, es otra evaluación de factor de riesgo no tradicional y específica del sexo que se debe considerar al evaluar a las mujeres para el riesgo de ECV. La menarquia temprana se asocia con adiposidad y síndrome metabólico, lo que se sugiere que es atribuible, en parte, a una mayor exposición a los estrógenos durante la vida.101 Además, la menarquia a una edad temprana se ha asociado con un mayor riesgo de eventos de ECV y muerte por cualquier causa.102 Tanto la menarquia a una edad temprana como a una edad tardía se han asociado con un mayor riesgo de enfermedad coronaria,103 con una sugerencia de que los biomarcadores inflamatorios están en juego en el desarrollo de la enfermedad coronaria angiográfica y podrían desempeñar un papel en la mediación de la desestabilización de la placa aterosclerótica.104 Con respecto a la menopausia, es imperativo afirmar que la menopausia es una parte natural del ciclo de vida de una mujer, y los cambios que ocurren durante esta fase de la vida pueden afectar la salud del corazón. La prevalencia del síndrome metabólico aumenta con la menopausia.105 Además, la disminución de los niveles de estrógeno conduce a cambios en el perfil lipídico al reducir la lipoproteína de alta densidad protectora y elevar los niveles de apolipoproteína B y triglicéridos, aumentando así el riesgo de ECV.106 La disminución de los niveles de estrógeno también se ha asociado con un aumento de la deposición intraarterial de colesterol y un aumento de la grasa visceral, que se asocian con un aumento de los triglicéridos y la resistencia a la insulina.107 El síndrome de ovario poliquístico es un trastorno endocrino específico del sexo común que afecta del 5% al ​​​​10% de las mujeres en edad reproductiva que también tiene efectos nocivos en el perfil de riesgo cardiovascular.108 Debido a los muchos trastornos clínicos asociados con el síndrome de ovario poliquístico, como la hipertensión, el metabolismo alterado de los lípidos y la glucosa, la lesión vascular y la inflamación sistémica, se ha recomendado anteriormente que el síndrome de ovario poliquístico se considera un factor de riesgo cardiovascular.109 De manera similar, aquellos con trastornos autoinmunes, de los cuales un Se estima que el 80% de los pacientes con enfermedades autoinmunes son mujeres y tienen un mayor riesgo de desarrollar ECV y ECV prematuramente. Las enfermedades autoinmunes muestran un claro sesgo sexual, con una mayor prevalencia entre las mujeres, con una tasa de 2:1, y algunos trastornos son genéticos y otros esporádicos.110 Independientemente del mecanismo de manifestación, los pacientes con enfermedades autoinmunes están predispuestos a una aterosclerosis acelerada, un mayor riesgo de ECV y un peor pronóstico de eventos cardiovasculares como resultado de la disfunción endotelial mediada por inflamación y la aterosclerosis acelerada.111
Determinantes sociales de la salud (DSS)
Incluyendo las barreras al acceso a la atención médica y el racismo estructural, también son determinantes primarios que complican la prevención y el manejo de la ECV.18 Existe evidencia de que los factores DSS experimentados en la juventud, como características adversas del vecindario, pobreza, exposición tóxica, incapacidad para acceder a la atención médica o incapacidad para pagar la atención, pueden afectar la salud cardíaca en la edad adulta y contribuir a los factores de riesgo y resultados de ECV en la edad adulta.1,16,23
Los factores ambientales como la contaminación del aire, la exposición alta al arsénico a largo plazo y la exposición al cadmio y al plomo se han vinculado a la ECV, incluida la cardiopatía coronaria, el ACV y la enfermedad arterial periférica.112,113 Las comunidades asiáticas en los Estados Unidos están expuestas desproporcionadamente a la contaminación del aire en comparación con las comunidades blancas predominantemente no hispanas, aunque el número de estudios es pequeño.114 En MESA, la exposición a la contaminación del aire se asoció con el grosor de la íntima-media carotídea, un predictor de ECV, en mujeres chino-americanas.115 La exposición desproporcionada al plomo entre las mujeres chinas y estadounidenses La exposición a metales pesados ​​en las mujeres negras no hispanas en los Estados Unidos es una preocupación importante porque los niveles de plomo en sangre aumentan durante períodos de mayor metabolismo óseo, como el embarazo y la menopausia, y se han relacionado con la preeclampsia y el aumento del riesgo de hipertensión.116-119 La contaminación del aire y la exposición al arsénico se han asociado con un mayor riesgo de ECV y diabetes en las comunidades hispanas/latinas.50-55 Las comunidades indígenas estadounidenses en el suroeste y el medio oeste también se ven afectadas desproporcionadamente por la exposición a metales contaminantes, y la exposición al arsénico y al cadmio se relaciona con un mayor riesgo de ECV entre las mujeres indígenas estadounidenses.113,120-122
La evidencia también sugiere que la discriminación percibida y el racismo son factores contribuyentes. Estas condiciones conducen a una regulación positiva del sistema nervioso simpático y del eje hipotalámico y a una desregulación inflamatoria, lo que lleva a un mayor riesgo de ECV, lo que contribuye a las disparidades en la salud cardiovascular, en particular entre las mujeres de razas y etnias subrepresentadas.123 Como resultado, las mujeres negras no hispanas que viven en comunidades socialmente marginadas tienen 3 veces más probabilidades de tener hipertensión, y las medidas objetivas de racismo estructural están fuertemente asociadas con la hipertensión y la obesidad en esta población.124 Los investigadores atribuyen el hecho de llevar una mayor carga alostática, una medida del impacto fisiológico del estrés en el cuerpo, al peso combinado del racismo y el sexismo, y los términos "envejecimiento" y "esquema de supermujer" se utilizan para explicar el deterioro prematuro de la salud en las mujeres negras no hispanas expuestas al estrés, el peligro y la marginación social.125-127 Se puede encontrar información adicional sobre la salud cardiovascular de las mujeres negras no hispanas, hispanas/latinas, indias americanas/nativas de Alaska y asiáticas y una discusión detallada sobre los SDOH en las declaraciones científicas de la AHA centradas en las personas de razas y etnias subrepresentadas.16,18–23

DIRECTRICES ACTUALES SOBRE TERAPIAS DE PREVENCIÓN PRIMARIA DE ECV EN MUJERES
Progreso notable logrado
Las recientes directrices de la AHA/Colegio Americano de Cardiología sobre el manejo de la hipertensión (2017), el manejo del colesterol (2018) y la prevención primaria de ECV (2019) han reconocido el papel de los factores de riesgo específicos del sexo en la evaluación y el manejo de los factores de riesgo cardiovascular.4,5,128 Las recomendaciones actuales basadas en las directrices sobre el manejo de los factores de riesgo cardiovascular y la prevención de la ECV aterosclerótica y las declaraciones científicas de la AHA sobre las consideraciones cardiovasculares en el embarazo y la transición a la menopausia han destacado aún más la necesidad de un manejo matizado del riesgo cardiovascular en mujeres.105,132
Los grupos de tratamiento con estatinas se han actualizado en las directrices de colesterol de 2018, teniendo en cuenta los factores de riesgo específicos del sexo.5 La terapia con estatinas se recomienda para la prevención primaria en pacientes con un riesgo de ECV aterosclerótica a 10 años. ≥20% o aquellas con riesgo limítrofe o intermedio, dependiendo de la presencia de potenciadores del riesgo, incluyendo antecedentes de preeclampsia, menopausia prematura y condiciones inflamatorias, que afectan desproporcionadamente a las mujeres.4 Además, los “Estándares de Atención en Diabetes—2023” de la Asociación Americana de Diabetes destacan el manejo de las mujeres con prediabetes con antecedentes de diabetes gestacional, haciendo recomendaciones para una detección más frecuente e intervenciones más intensivas en el estilo de vida y el tratamiento.133
Recientemente, surgió una controversia después de que ensayos clínicos aleatorizados no demostraran ningún beneficio neto de la aspirina en dosis bajas para la prevención primaria de la ECV aterosclerótica en pacientes con diabetes, ancianos o aquellos con riesgo intermedio de ECV aterosclerótica, independientemente del sexo.134–136 Sin embargo, para las mujeres con alto riesgo de preeclampsia, se requiere una consideración especial. El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos recomienda comenzar con aspirina en dosis bajas (81 mg/d) entre las 12 y 28 semanas de gestación y continuar con ella diariamente hasta el parto para prevenir la preeclampsia en mujeres con características de alto riesgo (hipertensión crónica, antecedentes de preeclampsia, gestación múltiple, diabetes, enfermedad renal y enfermedad autoinmune) o en mujeres con >1 factor de riesgo moderado (IMC ≥30 kg/m2, nuliparidad, edad materna ≥35 años, antecedentes familiares de preeclampsia, raza negra, bajo nivel socioeconómico, antecedentes personales de resultados adversos previos del embarazo).130,131 El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. tiene recomendaciones similares para recetar aspirina en dosis bajas después de las 12 semanas de gestación a personas con alto riesgo de preeclampsia o con una combinación de múltiples factores de riesgo moderados.137
Consideraciones y lagunas actuales en el conocimiento
Las declaraciones de orientación para la prevención de la ECV han evolucionado a lo largo de las décadas, con un énfasis reciente en la consideración de los efectos de la Factores de riesgo no tradicionales específicos del sexo en la salud cardiovascular de las mujeres. A pesar de este progreso, es necesario realizar más trabajos para refinar la comprensión que tenemos de los influenciadores biológicos de la salud. Además, faltan refinamientos raciales y étnicos, lo que nos obliga a extrapolar a partir de generalizaciones raciales y étnicas. Debido a la falta de representación hispana/latina, indígena estadounidense/nativa de Alaska y asiática estadounidense en grandes registros utilizados para la evaluación del riesgo cardiovascular, incluida la ecuación de cohorte agrupada del Colegio Estadounidense de Cardiología/AHA, actualmente no están disponibles calculadoras de riesgo específicas que incorporen de manera más amplia la raza, la etnia y los SDOH, y se aplica la ecuación de riesgo blanca predeterminada, que puede no predecir con precisión el riesgo de ECV.4 Los datos inadecuados sobre raza y etnia obstaculizan la gestión óptima de los factores de riesgo de ECV y afectan los resultados.
Las futuras directrices de prevención de la ECV se verían reforzadas por recomendaciones de estilo de vida culturalmente específicas adaptadas a las normas y expectativas culturales que influyen en los comportamientos, creencias y actitudes sobre la dieta, la actividad física y el peso saludable. Los enfoques basados ​​en la comunidad, las asociaciones comunitarias basadas en la fe y el apoyo de pares para alentar un mejor estilo de vida para el manejo de enfermedades crónicas entre las mujeres podrían desempeñar un papel importante en la mejora de la prevención primaria de la ECV. Por ejemplo, el estudio SAHELI (South Asian Heart Lifestyle Intervention) demostró que una intervención con intervenciones de estilo de vida basadas en la comunidad y dirigidas culturalmente diseñadas para personas del sur de Asia con servicios médicos insuficientes fue más eficaz para abordar los factores de riesgo de la ECV que los materiales de educación sanitaria impresos.138 Las consideraciones clave para brindar una atención culturalmente competente son el idioma y la religión preferidos del paciente, las restricciones dietéticas, la identidad sexual, las normas y prácticas culturales, la alfabetización en salud y las diferencias culturales en el estilo de comunicación.139
Las posibles estrategias a utilizar incluyen las siguientes: (1) Brindar cobertura sin barreras para las terapias recomendadas basadas en evidencia; (2) incorporar la detección y el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular en todos los entornos de atención primaria de salud para todos los pacientes; (3) desarrollar y aumentar el acceso a consultas y servicios adaptados a cada cultura, como educación sanitaria, asesoramiento preconcepcional, pérdida de peso y asesoramiento nutricional; (4) compartir mensajes de salud a través de campañas en los medios de comunicación en el idioma preferido de la población destinataria con mensajes sensibles al grupo cultural específico89; (5) aumentar la inscripción de poblaciones subrepresentadas en ensayos clínicos; (6) exigir y hacer cumplir la presentación de datos de los participantes en la investigación por sexo, raza y etnia; (7) crear y promover canales programáticos para reclutar a personas que están subrepresentadas en la medicina; y (8) reclutar y retener a mujeres de razas y etnias subrepresentadas en la investigación cardiovascular.

CONCLUSIONES
La evaluación del riesgo de ECV en mujeres es multifacética, ya que supera los factores de riesgo tradicionales para incluir factores de riesgo biológicos específicos del sexo e incorpora factores de raza y etnia y no biológicos: SDOH y factores conductuales y ambientales (Figuras 1 y 2). Se justifica un mayor enfoque en abordar los niveles adversos de todos los factores de riesgo de ECV entre las mujeres de razas y etnias subrepresentadas para evitar la morbilidad y la muerte por ECV en el futuro.
Los factores sociales adversos como el acceso a la atención médica, la condición de migrante, las barreras lingüísticas, la discriminación, la aculturación y el racismo ambiental (el impacto desproporcionado de los peligros ambientales en las personas de color) son comunes en las comunidades de razas y etnias subrepresentadas y plantean un desafío significativo en el diagnóstico de ECV y la aplicación de modalidades de tratamiento.
La educación comunitaria y de profesionales de la salud culturalmente sensible y dirigida por pares es un paso necesario en la prevención de ECV. El acceso equitativo a la atención médica preventiva cardiovascular aprobada por pautas y basada en evidencia basada en los datos disponibles debería estar disponible para todas las mujeres, independientemente de la raza y la etnia.
A pesar de este conocimiento, estas pautas no se incorporan por igual a la práctica, lo que resalta un llamado a la acción..

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