LABORATORIO DE URGENCIAS

Toxicidad por Cocaína

 Lynn Barkley Burnett, MD
(Universidad Nacional de California)

Up Date diciembre de 2019

El nombre químico de la cocaína es benzoilmetilecgonina. Se deriva de las hojas de Erythroxylon coca, un arbusto nativo de Perú, Bolivia, México, las Indias Occidentales e Indonesia. La cocaína es un alcaloide cristalino amargo con la fórmula molecular C17H21NO4. La ecgonina, una parte importante de la molécula de cocaína, es un anestésico local tipo éster que pertenece a la familia de los tropanos, que también incluye la atropina y la escopolamina.
El principal efecto de la cocaína es el bloqueo de la recaptación de noradrenalina; su efecto secundario es la liberación marcada de noradrenalina. Estos efectos actúan sinérgicamente para aumentar los niveles de noradrenalina en la terminal nerviosa. La cocaína también causa una liberación moderada y bloqueo de la recaptación de serotonina y dopamina. Sus marcados efectos anestésicos locales son causados por el bloqueo de los canales de sodio, lo que inhibe la conducción de los impulsos nerviosos, disminuyendo el potencial de membrana en reposo y la amplitud del potencial de acción mientras prolonga simultáneamente su duración. La cocaína también bloquea los canales de potasio. En algunas membranas celulares, puede bloquear el intercambio sodio-calcio. La droga es soluble en grasas y atraviesa libremente la barrera hematoencefálica. La cocaína parece estimular el sistema nervioso central (SNC), con actividad particular en el sistema límbico, donde potencia la transmisión dopaminérgica en los núcleos basales ventrales, produciendo los efectos placenteros que resultan en su amplio uso.
La cocaína entra a los Estados Unidos en forma de sal de clorhidrato, habiendo pasado por numerosos pasos de refinamiento desde la hoja de coca original. En su forma de clorhidrato, la cocaína puede absorberse tópicamente a través de todas las membranas mucosas, incluidas las membranas oral, nasal, gastrointestinal (GI), rectal, uretral y vaginal. También puede inyectarse por vía intravenosa o ingerirse. La cocaína ingerida se absorbe mal del estómago, ya que es una base débil con un pKa de 8.6, pero se absorbe fácilmente del duodeno.
La cocaína puede inhalarse a través de un tubo o billete enrollado, o una cuchara para coca, que generalmente contiene de 5 a 20 mg de la droga, puede usarse para inhalar cocaína. Una línea de 1 pulgada contiene típicamente entre 25 y 100 mg de la droga.
El crack se produce cuando la molécula de clorhidrato se elimina mediante extracción con éter, liberando la molécula de cocaína básica o "base libre". El calentamiento no destruye la base libre; en su lugar, se funde a 98°C y se vaporiza a temperaturas más altas. Estas propiedades físicas permiten que pueda ser fumada.
El crack es soluble en lípidos y, por lo tanto, se absorbe rápidamente en los capilares pulmonares. El término crack describe el sonido de crujido que se escucha cuando se fuma cocaína base libre. El crack puede fumarse en una pipa con 50-100 mg o en un cigarrillo con hasta 300 mg. Fumar crack evita la vasoconstricción que resulta cuando la cocaína se inhala; por lo tanto, los efectos son similares a tomar cocaína intravenosa
Fumadores de crack pueden inhalar agresivamente a través de una pequeña pipa y luego realizar una maniobra de Valsalva antes de exhalar contra los labios fruncidos o soplar con fuerza el humo en la boca de un compañero. Se cree que estas técnicas mejoran la euforia causada por la cocaína.

Vías de consumo de cocaína y efectos:

• A. Inhalación:
• I. Efecto máximo (min): 3-5
• II. Vida media (min): 40-60
• B. Intravenosa:
• I. Efecto máximo (min): 1-5
• II. Vida media (min): 40-60
• C. Nasal:
• I. Efecto máximo (min): 12-15
• II. Vida media (min): 60-90
• D. Oral:
• I. Efecto máximo (min): 50-60
• II. Vida media (min): 60-90

Toda la cocaína inyectada por vía intravenosa se entrega al sistema circulatorio, en comparación con el 20-30% de la cocaína que se ingiere o se inhala.
Con el uso repetido, se desarrolla tolerancia, la intensidad y la duración de los efectos disminuyen. Las personas que usan cocaína a largo plazo pueden dosificarse tan frecuentemente como cada 10 minutos, realizar atracones de hasta 7 días y usar hasta 10 g/día.
Se ha observado una tolerancia inversa con la aparición de convulsiones e ideación paranoica a dosis reducidas en animales, y se cree que también ocurre en humanos.
Catabolismo de la cocaína:
* 30-50% se metaboliza por esterasas hepáticas y pseudocolinesterasa plasmática, lo que da como resultado la formación de éster metil ecgonina.
* 30-40% se hidroliza espontáneamente, proceso no enzimático, generando  benzoilecgonina.
Ambos productos finales son solubles en agua, metabólicamente activos y capaces de aumentar la presión arterial (PA). La benzoilecgonina, tiene una vida media de 7.5 horas, puede inducir convulsiones, tal vez incluso horas o días después del último uso.
* El resto de la cocaína se metaboliza por N-desmetilación hepática en norcocaína, que es metabólicamente activa
* Cuando la cocaína se inyecta,  80-90%  se metaboliza rápidamente.
La perfusión hepática disminuida, secundaria a condiciones como la hipotensión o insuficiencia cardíaca congestiva de bajo gasto, se retarda el catabolismo y resulta en una elevación prolongada de los niveles de cocaína. El mismo efecto se observa en mujeres embarazadas, fetos, bebés, pacientes con enfermedades hepáticas y hombres ancianos, situaciones donde la actividad de la colinesterasa plasmática está disminuida. Algunas personas tienen una deficiencia genética de pseudocolinesterasa plasmática o predisposición anormalmente bajos de pseudocolinesterasa por lo cual también tienen una elevación prolongada de los niveles de cocaína.
Estos pacientes antes mencionados pueden metabolizar la cocaína lentamente y ser más sensibles a dosis pequeñas de cocaína, lo que los pone en riesgo de toxicidad aumentada y muerte súbita... El embarazo, durante el cual los niveles circulantes de progesterona son altos, o la administración exógena de progesterona, aumentan la actividad de la N-desmetilación hepática. Este aumento en la formación de norcocaína, que es más vasoconstrictora que la cocaína, puede hacer que las mujeres sean más sensibles a los efectos cardiotóxicos de la cocaína que los hombres, debido a la potenciación hormonal.
Aproximadamente el 1-5% de la cocaína se excreta inalterada a través de los riñones dentro de las 6 horas posteriores al uso.
La multiplicidad de modificadores fisiológicos y farmacológicos citados, la literatura refleja una tremenda variabilidad en la dosis letal reportada de cocaína en humanos. El rango va desde tan solo 20 mg por vía intravenosa, hasta una media de 500 mg ingeridos por vía oral, llegando a 1.4 g.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Y POLIFARMACIA

Se ha reportado el uso de más de 38 sustancias farmacológicamente activas junto con la cocaína; el alcohol y la nicotina son las más comunes. Aunque tanto el alcohol como la nicotina son bien conocidos individualmente por sus posibles consecuencias, su uso con cocaína puede aumentar agudamente los riesgos de morbilidad y mortalidad.
# Cocaína + Alcohol
Entre el 30% y el 60% de las personas que consumen cocaína la combinan con alcohol. Los datos clínicos indican que el uso concurrente de alcohol y cocaína está asociado con un aumento en la mortalidad y morbilidad por complicaciones cardiovasculares, hepatotoxicidad y comportamientos que conducen a lesiones personales. En el 74% de las muertes relacionadas con la cocaína en los Estados Unidos, se había coingestido otra droga, generalmente etanol. La sumatoria de alcohol más cocaína aumenta el riesgo de muerte súbita 25 veces.
El mayor riesgo por el uso concomitante de alcohol se ve potenciado por la formación de un tercer compuesto activo de importancia toxicológica, conocido como etilbenzoilecgonina, comúnmente llamado cocaetileno. Aunque su farmacología conductual y efectos psicomotores estimulantes son similares a los de la cocaína, su toxicidad es mayor. La vida media plasmática del cocaetileno es más larga que la de la cocaína, y la evidencia sugiere que la dosis letal para matar al 50% de los sujetos (DL50) es más baja.
Aunque la mayor parte del metabolismo de la cocaína implica la colinesterasa sérica, parte de la droga se metaboliza en el hígado por las carboxilesterasas. En presencia de alcohol, una carboxilesterasa inespecífica cataliza la transesterificación etílica de la cocaína para formar cocaetileno. La cocaína es el sustrato limitante en esta reacción. El cocaetileno puede detectarse en orina y sangre dentro de los 100 minutos posteriores al consumo de alcohol y cocaína intranasal. Mientras que la vida media de la cocaína es de aproximadamente 40 minutos, la vida media del cocaetileno es de 2.5 horas, lo que puede explicar por qué los síntomas relacionados con la cocaína pueden continuar algún tiempo después del último uso.
El cerebro, corazón, hígado y placenta humanos se unen tanto a la cocaína como al cocaetileno. Al igual que la cocaína, el cocaetileno se une a los transportadores de dopamina y noradrenalina e inhibe la recaptación de catecolaminas (principalmente noradrenalina) en las terminales nerviosas. El "subidón" incrementado reportado con el uso concurrente de alcohol y cocaína puede deberse al efecto aditivo de la cocaína y el cocaetileno. Otra posible razón es la relación entre estas sustancias y la serotonina. La unión de la serotonina por la cocaína puede modular el "subidón" y ser la causa de los efectos disforicos de la cocaína. El cocaetileno, que es 40 veces menos potente que la cocaína en su unión al receptor de serotonina, no comparte esta propiedad negativa.
En estudios con perros, el cocaetileno fue un precipitador más potente de convulsiones y causante de letalidad que la cocaína. Esto probablemente se debe a que el cocaetileno bloquea los canales de sodio de manera más potente que la cocaína. Aunque el nivel tóxico de cocaetileno en humanos no se conoce, la DL50 en ratones fue de 93 mg/kg para la cocaína, frente a 60 mg/kg para el cocaetileno.
El proceso de formación de cocaetileno continúa durante varias horas, lo que puede explicar por qué las muertes súbitas pueden ocurrir de 6 a 12 horas después de la ingestión de cocaína.
El cocaetileno, que finalmente se metaboliza en benzoilecgonina, no es el único factor que aumenta los efectos de la cocaína cuando se usa con etanol. El consumo de etanol antes del uso de cocaína también aumenta la biodisponibilidad de la cocaína.
# Cocaina + Nicotina
La nicotina es la segunda droga más comúnmente combinada con la cocaína. Muchos de los efectos fisiológicos de la nicotina son idénticos a los de la cocaína. La nicotina produce una respuesta hipertensiva y taquicárdica mediada por la estimulación de los ganglios simpáticos y la médula suprarrenal. Esta respuesta se combina con la descarga de catecolaminas desde las terminaciones nerviosas simpáticas. El tabaquismo también causa desprendimiento endotelial arterial y cambios ultraestructurales, una reducción en la producción de prostaciclina de las células endoteliales, aumento en los niveles séricos de fibrinógeno, activación de plaquetas con incremento de la adhesividad y agregabilidad, reducción de la reserva de flujo coronario y un aumento del tono de la arteria coronaria mediado por receptores alfa-adrenérgicos en pacientes con aterosclerosis coronaria.
La mayoría de los pacientes con infarto de miocardio (IM) inducido por cocaína también fuman cigarrillos, lo que sugiere que el uso simultáneo de cocaína y tabaco puede intensificar el vasoespasmo coronario. De los pacientes con IM inducido por cocaína, el 38% tenía arterias coronarias normales; el 77% de este grupo (con una edad promedio de 32 años) sufrió un IM de la pared anterior. Más de dos tercios eran fumadores moderados a intensos (más de 1-2 paquetes diarios). Sin embargo, el número promedio de factores de riesgo coronario adicionales fue inferior a
# Cocaina + heroína (SPEEDBALLING)
Combinar cocaína y heroína en lo que se conoce como un "speedball" causa complicaciones frecuentes, como se evidencia en los casos de alto perfil de actores como John Belushi, River Phoenix y Chris Farley.
El speedballing representa entre el 12% y el 15% de los episodios relacionados con cocaína en pacientes que se presentan en los departamentos de emergencias (ED) en los Estados Unidos.
En el speedballing, la heroína se inyecta o se inhala por nariz e inmediatamente se consume cocaína fumada.
Durante los meses de verano, la cocaína es más difícil de obtener, por lo que los usuarios de heroína pueden combinar crack con heroína en estos meses.
Los efectos de la heroína duran más que los del crack y modulan los síntomas secundarios a la abstinencia del crack. En ambos casos, la segunda droga se usa para complementar, no para sustituir, la droga principal.
Las personas adictas al crack también pueden usar heroína para mitigar la agitación producida por el uso prolongado de crack.
Los "body packers" (contrabandistas que usan su tracto gastrointestinal como escondite para grandes cantidades de paquetes de cocaína cuidadosamente envueltos) a menudo usan un enfoque similar. Pueden tomar benzodiacepinas para evitar drogarse demasiado en caso de que un paquete se rompa. Algunos se premedican con un agente constipante, como el difenoxilato con atropina, para evitar defecar antes de llegar a su destino.
Disolver e inyectar crack es menos costoso que comprar suficiente cocaína en polvo para producir el mismo efecto. Algunos usuarios disuelven crack en jugo de limón o vinagre antes de inyectarlo por vía intravenosa, lo que según informes produce una sensación de euforia más intensa que fumar la misma cantidad de crack. Si se pierde la vena, el resultado es dolor y la posible formación de abscesos.

INTERACCIONES DE DROGAS Y COMPLICACIONES

Varios agentes pueden intensificar los efectos de la cocaína y contribuir a las complicaciones. Los organofosfatos pueden ser ingeridos para agotar la pseudocolinesterasa, prolongando los efectos de la cocaína. Sin embargo, debido a que aumenta el riesgo de mortalidad, el uso de inhibidores de colinesterasa como este aumenta las probabilidades de un desenlace fatal. Algunos usuarios coabusan crack con fenitoína para mejorar la intoxicación. En esta práctica, la fenitoína no ligada causa que personas con hipoalbuminemia se vuelvan sintomáticas a niveles más bajos de la droga; si ocurre la muerte, generalmente es resultado del colapso respiratorio y circulatorio.
El riesgo de efectos graves aumenta cuando la cocaína se combina con drogas como los inhibidores de la monoaminooxidasa, los antidepresivos tricíclicos (ADT), la alfa-metildopa y la reserpina. Estas drogas alteran el metabolismo de la epinefrina y la norepinefrina, potenciando sus efectos, y en presencia de cocaína, induciendo una crisis adrenérgica. El síndrome serotoninérgico puede resultar cuando los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como la fluoxetina (Prozac) se toman concurrentemente con simpatomiméticos.

DROGAS ADULTERADAS

Las drogas ilícitas frecuentemente se mezclan con otros químicos, ya sea para aumentar la cantidad aparente de la droga o para mejorar su efecto. Por ejemplo, entre el 8% y el 20% de los estimulantes disponibles en la calle contienen cocaína y metanfetamina clorhidrato.
Los adulterantes se añaden a la cocaína intencionalmente o quedan como residuos del proceso de fabricación. Los sustitutos son compuestos que tienen propiedades farmacológicas similares a las de la cocaína y se usan en su lugar. Muchas de estas sustancias causan reacciones pulmonares y sistémicas cuando se consumen por vía intravenosa, por insuflación o fumándolas; por lo tanto, pueden contribuir sustancialmente a la toxicidad del uso de cocaína.
Entre las sustancias utilizadas para cortar la cocaína se encuentran anestésicos locales (por ejemplo, procaína, lidocaína, tetracaína), otros estimulantes (por ejemplo, anfetamina, cafeína, metilfenidato, estricnina), ácido lisérgico (LSD), fenciclidina (PCP), fenitoína, heroína, marihuana y hachís.
Informes recientes describen casos de agranulocitosis después del uso de cocaína contaminada con el antihelmíntico veterinario levamisol. Se encontró levamisol en todos los casos de toxicología positiva por cocaína reportados por un importante laboratorio forense. La Administración para el Control de Drogas (DEA) informó que el levamisol ha sido identificado en cocaína incautada en áreas geográficas tan dispares como Nueva York, Illinois, Florida, Kansas, Missouri y en decomisos de drogas en Sudamérica, así como en muestras de forenses en el Reino Unido. El levamisol aumenta los niveles de dopamina en las mismas áreas del cerebro que la cocaína, lo que posiblemente explica su ubicuidad actual.
Otros adulterantes pueden incluir quinina, talco (es decir, silicato de magnesio), ácido ascórbico, ácido bórico, tiza, detergente para ropa, ablandador de carne, laxantes, yeso, almidón de maíz y lactosa.

PATOFISIOLOGÍA

Las taquiarritmias son la causa principal de las muertes no traumáticas relacionadas con la cocaína. Otras causas de muerte súbita incluyen el accidente cerebrovascular, la hemorragia subaracnoidea, la hipertermia y las consecuencias del delirio agitado. El infarto de miocardio (IM) puede resultar de vasoespasmo agudo, disritmia o enfermedad aterogénica acelerada crónica.
# Disritmia
Los efectos cardiovasculares resultan principalmente de acciones directas sobre el corazón y secundariamente de los efectos en el sistema nervioso central. La estimulación adrenérgica central y periférica resulta de la inhibición de la recaptación de noradrenalina y dopamina en las terminaciones nerviosas simpáticas preganglionares. Al prevenir la recaptación de catecolaminas en las terminales presinápticas, la cocaína provoca que las catecolaminas se acumulen en las membranas postsinápticas.
Sin la recaptación presináptica, la acción de un neurotransmisor en sus receptores se prolonga. Los efectos de las catecolaminas endógenas se potencian, resultando en taquicardia, hipertensión, vasoconstricción y un aumento en el consumo de oxígeno del miocardio. Aunque las taquiarritmias relacionadas con la cocaína resultan principalmente del aumento de los niveles de catecolaminas, las propiedades anestésicas locales de la cocaína pueden afectar la conducción del impulso en el ventrículo, proporcionando un sustrato para la reentrada de arritmias ventriculares.
Las personas que abusan de la cocaína pueden estar expuestas a niveles tóxicos de catecolaminas circulantes. En un estudio, 48 mg de cocaína duplicaron más que los niveles circulantes de noradrenalina (420 pg/mL aumentaron a 900 pg/mL). Sin embargo, la mayoría de las muertes disrítmicas relacionadas con la cocaína ocurren en pacientes con niveles bajos o modestos de uso de cocaína. Este hallazgo sugiere que el mecanismo de muerte puede ser diferente en los usuarios a largo plazo de cocaína, en quienes la muerte súbita es más probable como consecuencia de los efectos adrenérgicos y la toxicidad por catecolaminas a largo plazo.
En estudios con ratas, el uso prolongado incrementó notablemente el contenido de noradrenalina en el ventrículo izquierdo. Esto sugiere teóricamente que los usuarios crónicos de cocaína podrían estar en mayor riesgo de arritmia maligna si el exceso de noradrenalina también se acumula en el ventrículo izquierdo humano. Cabe señalar que, coincidiendo con el aumento en la concentración de catecolaminas ventriculares, la tasa de síntesis de catecolaminas se redujo, reflejando intentos fisiológicos de disminuir el tono simpático secundario a la estimulación crónica por cocaína.
Las alteraciones en la histología cardíaca pueden producir un sustrato anatómico arritmogénico. Independientemente de la enfermedad de las arterias coronarias o del infarto de miocardio clínicamente documentado, el uso de cocaína puede inducir focos dispersos de miocarditis, fibrosis microfocal y necrosis por bandas de contracción, cuya gravedad está correlacionada con las concentraciones séricas y urinarias de cocaína. Aunque estos hallazgos son comunes en los corazones de los abusadores de cocaína y otros estimulantes, se encuentran solo en una minoría de los corazones examinados.
Otras condiciones que proporcionan un sustrato anatómico arritmogénico incluyen las vías accesorias que resultan en el síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) y la hipertrofia ventricular izquierda.
En pacientes con un sustrato anatómico arritmogénico, incluso bajos niveles de cocaína pueden causar taquiarritmias. En un estudio de 19 personas que sobrevivieron a un paro cardíaco relacionado con la cocaína, 8 tuvieron un paro asistólico (5 debido a una sobredosis masiva) y los 11 restantes sufrieron paro por fibrilación ventricular (FV). De este último grupo, todos tenían un sustrato anatómico para la disritmia: 2 pacientes habían sufrido un infarto de miocardio, 3 tenían WPW y 6 presentaban hipertrofia ventricular izquierda o miocardiopatía. En pruebas electrofisiológicas posteriores, varios pacientes presentaron disritmias inducidas solo después de haber recibido cocaína.
La conducción eléctrica normal puede verse alterada en la cardiomegalia, que puede observarse con el uso crónico de cocaína. Estudios en ratas han demostrado que la cocaína causa cambios genéticos en los miocitos cardíacos. La sobrecarga hemodinámica resulta en la producción de altos niveles de factor natriurético auricular (FNA). Niveles elevados de ARN mensajero que codifican para el FNA fueron medibles dentro de las 4 horas después de inyectar 40 mg/kg de cocaína a ratas. Cuando esa misma dosis se administró a ratas durante 28 días, los niveles de ARN mensajero que codifican para el colágeno y la cadena pesada de miosina aumentaron, y la masa del ventrículo izquierdo se incrementó en un 20%. El aumento en la producción de colágeno y en la masa ventricular izquierda son factores de riesgo independientes para la muerte súbita.
Hallazgos similares también se observan en humanos. Los corazones de los usuarios de cocaína son un 10% más pesados que los de los no usuarios. En un estudio de 200 pacientes asintomáticos en un programa de rehabilitación que habían usado cocaína a largo plazo, un tercio tenía un aumento en el voltaje del QRS, lo que indica una hipertrofia ventricular izquierda. Otro estudio de pacientes asintomáticos en rehabilitación reveló que más del 40% tenía una masa ventricular izquierda aumentada, demostrable por ecocardiografía.
Un estudio post-mortem realizado por Darke, Kay y Duflou (2006) comparó la patología cardiovascular y cerebrovascular en fallecidos por toxicidad por cocaína, toxicidad por opioides y aquellos que murieron por ahorcamiento y que no tenían rastros de cocaína ni opioides en su toxicología. Después de ajustar por los efectos de género, edad e índice de masa corporal (IMC), se encontró que 1 de cada 7 usuarios de cocaína tenía hipertrofia ventricular izquierda, con una probabilidad 2.5 veces mayor de que se realizara dicho diagnóstico patológico en comparación con los otros grupos. En pacientes con corazones agrandados debido a la exposición a largo plazo a altos niveles de cocaína, incluso niveles bajos de cocaína pueden ser letales.
La cocaína también tiene efectos cardiotóxicos directos similares a la quinidina, causando un retraso en la conducción intraventricular, reflejado por el ensanchamiento del QRS y la prolongación del segmento QT. En dosis grandes, el bloqueo de los canales rápidos de sodio prolonga la pendiente de la fase 0 del potencial de acción cardíaco, lo que puede resultar en una respuesta inotrópica negativa, bradicardia y, a menudo, como precursor de la muerte, hipotensión debido a una disminución de la contractilidad y disritmia.
Con altos niveles sanguíneos de cocaína, como los observados en un "body packer" o "body stuffer" cuando un paquete de cocaína se rompe o en un usuario en atracón con un gran suministro de cocaína, los efectos estabilizadores de la membrana de la cocaína pueden causar un paro cardíaco por asistolia. En tales casos, los niveles sanguíneos pueden superar los 50,000 ng/mL. El paro cardíaco es aún más probable si el paciente también ha consumido alcohol, lo que resulta en la producción de cocaetileno. La tolerancia se desarrolla rápidamente a los efectos eufóricos de la cocaína, pero no a sus efectos anestésicos locales de estabilización de la membrana.
# Infarto de miocardio (IM) y síndromes coronarios agudos
Un estudio representativo a nivel nacional de 2001 realizado en 10,085 adultos estadounidenses de entre 18 y 45 años encontró que el uso regular de cocaína estaba asociado con una mayor probabilidad de infarto de miocardio (IM). Aproximadamente 1 de cada 4 infartos no fatales fue atribuible al uso frecuente de cocaína (definido en este estudio como más de 10 usos en la vida).
Los pacientes con IM relacionado con la cocaína a menudo tienen lesiones ateroscleróticas fijas. La cocaína puede inducir un aumento en la frecuencia cardíaca y la presión arterial, lo que resulta en un incremento en la demanda de oxígeno del miocardio. Los requerimientos metabólicos adicionales pueden convertir una obstrucción asintomática en una de importancia clínica.
Existe una amplia evidencia que indica que el uso de cocaína provoca un aceleramiento de la aterosclerosis coronaria. Según un estudio de 1995 sobre víctimas fatales por trauma, realizado en hombres con una edad media de 34 años y un hallazgo incidental de metabolitos de cocaína, el 25% tenía lesiones en 2 o más vasos y el 19% tenía enfermedad en 3 o 4 vasos. Entre los sujetos de control, solo el 6% tenía enfermedad de 2 vasos, y ninguno tenía enfermedad en 3 o 4 vasos. En otro estudio realizado en 22 usuarios de cocaína a largo plazo con una edad media de 32 años, todos los cuales murieron súbitamente con niveles detectables de cocaína en suero, se encontró un estrechamiento grave en más del 75% del área transversal en una o más arterias coronarias en el 36% de los pacientes.
Hollander y Hoffman revisaron y analizaron la literatura sobre 91 pacientes con IM inducido por cocaína. La cateterización cardíaca en 54 pacientes demostró que el 31% tenía aterosclerosis coronaria significativa.
En otra revisión de los registros de los médicos forenses, 495 pacientes fallecidos tenían hallazgos toxicológicos positivos para cocaína; 6 de ellos, con una edad media de 29 años, habían sufrido un IM con oclusión trombótica total, principalmente en la arteria descendente anterior izquierda. Todos los pacientes tenían aterosclerosis coronaria significativa, con el 83% presentando lesiones que causaban una estenosis luminal de más del 75% del área transversal en uno o más vasos.
De los pacientes revisados por Hollander y Hoffman, el 24% presentó una oclusión trombótica en ausencia de enfermedad coronaria clínicamente significativa. El efecto de la cocaína al aumentar los niveles de activador tisular del plasminógeno en plasma potencia la formación de coágulos. Además, la cocaína activa las plaquetas tanto directamente como indirectamente, a través de un aumento en la agregación plaquetaria mediado por los receptores alfa-adrenérgicos.
La cocaína aumenta la producción del potente vasoconstrictor endotelina y, simultáneamente, reduce la producción de óxido nítrico, un potente vasodilatador. Como resultado de la estimulación alfa-adrenérgica, la cocaína puede ejercer un efecto vasoconstrictor directo al aumentar el flujo de calcio a través de las membranas de las células endoteliales. Estos factores pueden provocar espasmos en las arterias coronarias. Aunque esto puede ocurrir incluso en pacientes que no tienen una enfermedad coronaria significativa, el espasmo es más pronunciado en porciones de la arteria coronaria que ya están estrechadas. Por lo tanto, en pacientes con obstrucciones de alto grado, incluidos aquellos cuyas estenosis eran previamente asintomáticas, el espasmo de las arterias coronarias, incluso de grado modesto, puede tener consecuencias devastadoras.
En arterias coronarias sanas, las células endoteliales liberan factor de relajación derivado del endotelio (EDRF) y prostaciclina, que interactúan sinérgicamente para relajar el músculo liso vascular e inhibir la adhesión y agregación plaquetaria. La aterosclerosis leve y la hipercolesterolemia perjudican la vasodilatación mediada por el endotelio en las arterias coronarias, y estudios en animales sugieren que la disfunción endotelial predispone a una persona a espasmos arteriales. También se ha demostrado una hipersensibilidad a los efectos vasoconstrictores de las catecolaminas en humanos con disfunción endotelial. Por lo tanto, los individuos con enfermedad coronaria leve que usan cocaína pueden estar predispuestos a espasmos vasculares oclusivos en el sitio de lesiones ateroscleróticas tempranas.
La combinación de hiperplasia de la íntima, aterosclerosis acelerada y disfunción endotelial crea un entorno protrombótico. La cocaína también potencia la producción de tromboxano plaquetario y disminuye la producción de proteína C y antitrombina III, así como la producción y liberación de prostaciclina. Las plaquetas agregadas son una fuente importante de serotonina. En pacientes con disfunción endotelial, la serotonina causa un intenso vasoespasmo debido a sus efectos desinhibidos sobre el músculo liso vascular.
El uso crónico de cocaína parece agotar las reservas de dopamina en las terminales nerviosas periféricas. En pacientes que se encuentran en abstinencia de cocaína, más de un tercio presenta episodios frecuentes de elevación del segmento ST (similar a la angina variante), documentados mediante monitoreo Holter. La inhibición de la vasodilatación coronaria mediada por dopamina, secundaria al agotamiento de dopamina, se ha propuesto como la causa hipotética.
Los pacientes con dolor torácico isquémico relacionado con cocaína, incluso aquellos que han tenido infartos de miocardio, tienden a evolucionar favorablemente una vez que dejan de usar cocaína.
Los efectos de la cocaína en el corazón también incluyen miocarditis y cardiomiopatía tóxica transitoria. La miocarditis puede ser 5 veces más común entre los usuarios de cocaína que en los sujetos de control. La miocarditis puede ser el resultado de una lesión microvascular y es un hallazgo común en autopsias de pacientes que mueren por toxicidad de cocaína. Los mecanismos que producen estos efectos son desconocidos, pero se han propuesto varias hipótesis, como un efecto directo sobre la actividad linfocitaria, citotoxicidad de las células miocárdicas secundaria a un aumento en la actividad de las células asesinas naturales, reacciones de hipersensibilidad (sugeridas por infiltración eosinofílica) e inducción de miocarditis focal por administración de catecolaminas.
La cocaína también tiene un efecto inotrópico negativo directo sobre el músculo cardíaco, lo que resulta en una cardiomiopatía tóxica transitoria. En una pequeña serie, 8 de 10 sujetos que usaban cocaína a largo plazo presentaban dolor torácico sin infarto de miocardio, pero con fracciones de eyección del ventrículo izquierdo inferiores al 50%. En un informe de caso, Jouriles describe a una mujer de 35 años con hipotensión, convulsiones e hipoxemia que presentó una fracción de eyección del 10% después de fumar crack.
#  Efectos neurológicos
Los usuarios de cocaína tienen un riesgo 14 veces mayor de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico en comparación con los controles emparejados. En el estudio de Darke, Kaye y Duflou, se observó aterosclerosis de la vasculatura basal del cerebro en aproximadamente el 10% de los casos de toxicidad por cocaína autopsiados, en comparación con menos del 1% observado en los grupos de comparación.
La cocaína actúa como un estimulante del sistema nervioso central (SNC) al inhibir la recaptación presináptica de noradrenalina, dopamina y serotonina. También causa la liberación de adrenalina por las glándulas suprarrenales. La intensidad y duración de los efectos estimulantes de la cocaína están mediadas por la velocidad con la que aumentan los niveles sanguíneos de la cocaína (una función de la vía de administración) y el pico de los niveles sanguíneos.
La cocaína puede causar convulsiones tónico-clónicas generalizadas, así como convulsiones focales. Se ha propuesto la intensa estimulación de los receptores sigma y muscarínicos por la cocaína y el aumento de la concentración sináptica de serotonina como causa. La cocaína reduce el umbral para las convulsiones y puede producir un efecto de sensibilización progresiva en las neuronas que promueve las convulsiones.
La frecuencia de convulsiones oscila entre el 1% y el 29%, probablemente reflejando variaciones en el uso y el consumo concurrente de otras drogas. De 474 pacientes con complicaciones médicas del abuso de cocaína, el 8% experimentó convulsiones por primera vez, y de estos, el 85% tuvo convulsiones durante la administración de la droga.
Las convulsiones asociadas a la cocaína ocurren tanto en usuarios primerizos como en usuarios a largo plazo. Las convulsiones suelen ser únicas, tónico-clónicas y se resuelven sin intervención. Sin embargo, puede ocurrir un estado epiléptico. La primera fase del estado epiléptico se manifiesta por convulsiones tónico-clónicas generalizadas asociadas con hipertensión, hipertermia y diaforesis. Después de aproximadamente 30 minutos, puede ocurrir una segunda fase en la que la autorregulación cerebral falla, el flujo sanguíneo cerebral disminuye y ocurre hipotensión sistémica. Durante esta fase, las únicas manifestaciones clínicas pueden ser pequeños movimientos, aunque la actividad convulsiva cerebral continúa.
# Efectos dopaminérgicos y complicaciones neurológicas
Los fármacos que aumentan la dopamina intrasináptica cambian la densidad y sensibilidad de los receptores de dopamina, con efectos diferentes en los distintos subtipos de receptores en diversas áreas del cerebro. El delirio agitado, la rabdomiólisis asociada a la cocaína (CAR) y el síndrome neuroléptico maligno (NMS) comparten muchas características que pueden explicarse por una función dopaminérgica aberrante.
El uso prolongado de cocaína disminuye la densidad de los receptores de dopamina-1 (D1) en los centros de recompensa estriatal, pero no afecta el número de receptores de dopamina-2 (D2). La antagonización de la función dopaminérgica nigroestriatal puede causar disfunción motora extrapiramidal, que incluye reacciones distónicas, bradicinesia, acinesia, acatisia, pseudoparkinsonismo y catalepsia. Los agentes neurolépticos son los principales medicamentos que causan reacciones distónicas mediante su bloqueo de los receptores de dopamina en las vías nigroestriatales. La cocaína puede aumentar el riesgo de distonías inducidas por neurolépticos, un problema que se ve agravado por la venta en la calle de sustancias como el haloperidol, comercializado como cocaína.
Con el tiempo, el uso continuado puede resultar en agotamiento de la dopamina. Por lo tanto, la cocaína puede ser una causa independiente de reacciones distónicas. Dos eventos bioquímicos, el bloqueo de los receptores de dopamina por los neurolépticos y el agotamiento de dopamina por la cocaína, resultan en el mismo efecto: la ausencia de dopamina fisiológica en el área nigroestriatal del cerebro. Estos eventos pueden representar la base fisiopatológica de las distonías asociadas a la cocaína. Se ha sugerido que la exposición intrauterina a la cocaína puede ser una causa de distonía en los lactantes.
# Delirio agitado
Los pacientes que presentan delirio agitado, también conocido como delirio excitado, están en alto riesgo de muerte súbita, con una tasa de mortalidad de aproximadamente el 10%. El delirio agitado es una presentación común en pacientes que mueren por toxicidad por cocaína. De las muertes asociadas a la cocaína investigadas por el Departamento Médico Forense de Metropolitan Dade County, Florida, entre 1979 y 1990, el delirio excitado fue el evento terminal en aproximadamente 1 de cada 6 fatalidades. Los pacientes con delirio excitado tenían un inicio inmediato de comportamiento violento y bizarro que incluía agresión, hiperactividad, hipertermia, paranoia extrema, fuerza inesperada y/o gritos incoherentes, seguido de paro cardiorrespiratorio.
Aunque el peso del corazón, la hipertrofia ventricular y el infarto de miocardio pasado no son factores de riesgo, los atracones repetidos de uso de cocaína se asocian con delirio excitado fatal, proponiéndose un efecto de sensibilización progresiva como mecanismo. Sin embargo, no se ha determinado la frecuencia de uso que aumenta el riesgo. Los individuos con delirio excitado pueden ser más sensibles a los efectos letales de los aumentos repentinos de catecolaminas que otros usuarios de cocaína. El delirio excitado parece generarse por concentraciones elevadas de dopamina intrasináptica, resultado de un defecto en la regulación del transportador de dopamina. Los sitios de reconocimiento de la cocaína en el transportador de dopamina estriatal están aumentados en los usuarios que no presentan delirio excitado en comparación con los controles que no consumen drogas. Las personas que mueren por delirio excitado no muestran dicho aumento; por lo tanto, pueden tener problemas para eliminar la dopamina de las sinapsis, lo que puede resultar fácilmente en agitación y delirio.
La hipertermia, que también puede ser causada por la regulación negativa de los receptores de dopamina, aumenta la incidencia de delirio excitado fatal. Las muertes por delirio excitado son más comunes en los meses de verano que en otros momentos (55% frente al 33% de otras muertes accidentales por toxicidad por cocaína); por lo tanto, la alta temperatura ambiental y la humedad pueden jugar un papel en el desarrollo de la hipertermia. Un factor de riesgo independiente para el delirio excitado fatal es un índice de masa corporal (IMC) en el 75% superior, con el riesgo aumentando después de que se supera un umbral en lugar de en una relación dosis-respuesta.
# Restricciones y factores contribuyentes
Las restricciones físicas también se han implicado como un factor que contribuye a la muerte, especialmente cuando el paciente se encuentra en posición prona. La muerte súbita que ocurre durante la restricción en posición boca abajo de una persona con delirio excitado parece ser inducida por una combinación de al menos tres factores que aumentan la demanda de oxígeno y disminuyen su suministro:

1. El estado psiquiátrico o inducido por drogas del delirio agitado, junto con la confrontación policial, coloca estrés catecolamínico en el corazón.
2. La hiperactividad asociada con el delirio agitado, junto con la lucha contra la policía y/o las restricciones, aumenta las demandas de oxígeno en el corazón y los pulmones.
3. La posición boca abajo inhibe la respiración al dificultar el movimiento de la pared torácica y el diafragma

# Hipertermia
La disfunción en la regulación de la temperatura es también un problema con la intoxicación por cocaína, como lo demuestran Callaway y Clark, quienes informaron que los pacientes presentaban temperaturas rectales de hasta 45.6°C. La hipertermia es un marcador de toxicidad grave y está asociada con una serie de complicaciones, como insuficiencia renal, coagulación intravascular diseminada, acidosis, lesión hepática y rabdomiólisis.
Dado que la dopamina juega un papel en la regulación de la temperatura corporal central, el aumento de la neurotransmisión dopaminérgica puede contribuir a la hipertermia inducida por psicoestimulantes en usuarios de cocaína, incluidos aquellos con delirio excitado.
Los receptores D2 están involucrados en procesos que disminuyen la temperatura central. El número de receptores D2 en los centros de regulación de la temperatura del hipotálamo está sustancialmente reducido en personas con delirio excitado. Estas disminuciones en los receptores D2 llevan a aumentos no inhibidos de la temperatura mediada a través de los receptores D1, que no se ven afectados en individuos que mueren por delirio excitado.
Ruttenber et al. plantean la hipótesis de que la hipertermia puede resultar de la actividad muscular extensa en un ambiente de temperatura elevada y tal vez de la humedad, en combinación con la termorregulación aberrante en el hipotálamo y el sistema mesolímbico. La antagonización de los receptores de catecolaminas centrales y periféricos puede ser necesaria para proteger contra la hipertermia inducida por psicoestimulantes, ya que las catecolaminas liberadas periféricamente pueden estimular directamente el músculo u otros tejidos termogénicos.
Las convulsiones inducidas por cocaína también pueden contribuir a la hipertermia, aunque la cocaína puede inducir hipertermia en ausencia de convulsiones. En estudios con animales, la hipertermia fue el parámetro más significativo en la letalidad de la infusión continua de cocaína.
La agitación secundaria a la intoxicación o al retiro aumenta la actividad motora, lo que incrementa la producción de calor. Las necesidades de volumen del paciente también aumentan, y cuando no se satisfacen, provocan una disminución en la perfusión renal. La producción de calor también puede contribuir a la descomposición muscular, lo que lleva a la aparición de mioglobinuria. La mioglobinuria, en combinación con la disminución de la perfusión renal, causa necrosis tubular aguda.
# Rabdomiólisis
El delirio excitado y la hipertermia frecuentemente preceden el inicio de la rabdomiólisis asociada a la cocaína (CAR). Si el delirio excitado y la CAR tienen una causa similar, el espectro de severidad varía desde rabdomiólisis sin delirio excitado ni hipertermia, hasta varias combinaciones de estas tres condiciones.
El uso prolongado de cocaína, más que el uso a corto plazo, es responsable de los cambios persistentes en la función dopaminérgica que ponen a los usuarios en riesgo de delirio excitado y CAR. Se observan elevaciones en los niveles de enzimas musculares en personas que usan cocaína a largo plazo sin síntomas y en personas no tratadas con esquizofrenia. Esta evidencia apoya la hipótesis de que las alteraciones crónicas en la función dopaminérgica pueden afectar la fisiología del músculo esquelético.
# Acidemia
La acidemia disminuye y las proteínas contráctiles se vuelven menos reactivas en presencia de un pH intracelular reducido, lo que da como resultado una depresión de la contractilidad miocárdica.
La acidosis también potencia las arritmias mediante anomalías de repolarización y despolarización que conducen a estados de reexcitación. A medida que disminuye el pH, el calcio se libera espontáneamente del retículo sarcoplásmico, lo que da como resultado una corriente despolarizante transitoria que puede precipitar arritmias durante la diástole. Además, la acidosis disminuye la conductancia entre las uniones en hendidura de las células cardíacas, lo que ralentiza la propagación del potencial de acción. En presencia de cocaína, que disminuye la conductancia del sodio, puede producirse una reducción grave de la velocidad de conducción, lo que aumenta la probabilidad de producción de arritmias mediante la excitación por reentrada.

EPIDEMIOLOGÍA

* Estados Unidos: La Encuesta Nacional sobre Consumo de Drogas y Salud de 2006 encontró que 35,3 millones de estadounidenses mayores de 12 años han consumido cocaína al menos una vez, y 8,5 millones han consumido cocaína en su forma crack. Las cifras de consumo anual de cocaína fueron de 6,1 millones, de los cuales 1,5 millones habían consumido crack. Los informes indican que 2,4 millones de estadounidenses consumieron cocaína en los 30 días anteriores, y 702.000 reportaron el consumo de crack.[18]
Desde principios de la década de 1970, en una encuesta nacional en curso de aproximadamente 600 servicios de urgencias de hospitales, DAWN ha informado sobre el número de episodios de pacientes que buscan tratamiento relacionado con el consumo de una droga ilegal o el consumo no médico de una droga legal. Aunque las visitas a urgencias relacionadas con drogas disminuyeron un 6% entre 1995 y 1996, anteriormente habían aumentado un 65% entre 1978 y 1995, en comparación con un aumento general del 24% en las visitas a urgencias durante el mismo período.[19] Aunque el aumento de las urgencias relacionadas con drogas puede deberse en parte a un mayor uso de drogas en combinación (en particular alcohol), cambios en la vía de administración y cambios en la cantidad de droga utilizada por administración, la causa principal parece ser la cocaína.
Las visitas a urgencias relacionadas con cocaína aumentaron un 78% entre 1990 y 1994, se mantuvieron estadísticamente estables entre 1994 y 1996 y luego aumentaron un 33% a partir de 2002.
Según DAWN, en 2005, la cocaína se asoció con el 31% de las visitas a urgencias relacionadas con el uso indebido o abuso de drogas.[19] Los datos de 1978 indican que la cocaína representó el 1% de las visitas a urgencias.
* Internacional. A fines de los años 1990, se informó que la cocaína era un importante problema de salud pública en al menos 3 de las 6 ciudades principales de Canadá. En México, la cocaína fue la droga de elección principal informada por los pacientes en programas de tratamiento de drogas en 16 ciudades. En 5 de las 7 ciudades capitales de Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panamá y la República Dominicana, el consumo de cocaína aumentó.

MORTALIDAD / MORBIDEZ

DAWN monitorea las muertes informadas por médicos forenses en 40 áreas metropolitanas de los Estados Unidos. La cocaína fue la sustancia informada con mayor frecuencia asociada con muertes por abuso o uso indebido de drogas en los datos de DAWN ME/C para 2003.[20] La cocaína se informó en el 39% de esas muertes por drogas, que oscilaron entre el 8 y el 70% en varias áreas. En el 75% de las muertes asociadas con la cocaína, estaban involucradas una o más drogas.
Las secuelas de la inyección intravenosa pueden causar morbilidad. Un "tiro de bolsillo" es un intento de inyección en la vena yugular interna, dirigiendo la aguja hacia la depresión del cuello, superior a la clavícula y lateral al esternocleidomastoideo. Estos intentos pueden lacerar la pleura apical y/o la vasculatura. lo que produce neumotórax, hemotórax o hidroneumotórax. Esto suele observarse en el lado izquierdo porque la mayoría de las personas tienen predominio de la mano derecha y les resulta más fácil intentar la inyección en el lado izquierdo del cuello.
La inyección intravenosa puede causar aneurisma o pseudoaneurisma de venas o arterias centrales, y la ruptura puede provocar hemorragia intratorácica o intraabdominal, obstrucción vascular y fístulas arteriovenosas. Puede desarrollarse una angiítis necrosante similar a la periarteritis nodosa, frecuentemente con efectos graves sobre los riñones, como formación de microaneurismas, estenosis segmentarias y trombosis. El resultado es hipertensión grave e insuficiencia renal oligúrica. Pueden producirse lesiones similares en el intestino delgado, el hígado o el páncreas. Otras secuelas que pueden observarse con el uso intravenoso de drogas incluyen SIDA, tromboflebitis, celulitis, abscesos, hepatitis viral e inducida por talco, endocarditis bacteriana subaguda, embolia pulmonar por partículas extrañas, tétanos, malaria y fiebre del algodón.
Desde 1988, los episodios relacionados con la cocaína casi se han triplicado entre las personas mayores de 35 años. En 1994-1996, el número de visitas a urgencias relacionadas con la cocaína registradas entre personas mayores de 35 años aumentó un 21%. En ese mismo período, no se encontraron diferencias significativas en ningún otro grupo de edad. Se desconocen las razones de este aumento. Sin embargo, es posible que las personas mayores busquen atención de urgencias por problemas relacionados con las drogas con más frecuencia que antes, o que visiten los servicios de urgencias con más frecuencia que en el pasado porque el envejecimiento aumenta su susceptibilidad a una amplia variedad de problemas de salud que se ven exacerbados por el consumo de drogas, en particular el consumo prolongado y sus efectos acumulativos.
En un estudio publicado por Hollander et al., la frecuencia de positividad para cocaína en pacientes de 41 a 50 años fue del 18%. De los pacientes de 51 a 60 años, el 3% tuvo resultados positivos para cocaína. La prevalencia del consumo de cocaína en personas mayores fue significativamente mayor que la esperada en encuestas basadas en la población.[21] Los pacientes mayores tienen mayor riesgo de isquemia miocárdica causada por cocaína. Interrogar a los pacientes de todos los grupos de edad sobre su consumo de cocaína.
La edad avanzada no excluye la cocaína como causa de la presentación de emergencia de un paciente, como lo demuestra la muerte de Ike Turner. El médico forense atribuyó la muerte del músico de 76 años a una toxicidad aguda por cocaína.[22]

HISTORIAL MÉDICO

Los factores que se abordan a continuación se centran en el consumo de drogas y complementan elementos de la entrevista estándar de historial médico. En todos los pacientes está indicada la realización de una historia clínica sobre el consumo de drogas, aunque con demasiada frecuencia no se realiza;[23] debe ser especialmente completa en aquellos que presentan reacciones a los medicamentos, ansiedad aguda u otros problemas psicológicos, así como en aquellos con síntomas cardiovasculares, pulmonares o neurológicos agudos.
Si el paciente está confundido o no responde, pregunte a familiares, amigos o testigos sobre actividades previas y convulsiones o síncope. Esto es crucial, especialmente si los pacientes llevan cocaína en su cuerpo, porque a menudo no tienen estigmas de abuso de drogas.

EFECTOS MULTISISTÉMICOS DE LA COCAÍNA

Sospeche el consumo de cocaína en pacientes, especialmente en pacientes jóvenes, con estado mental alterado, convulsiones de reciente aparición, hipertensión, dolor torácico, isquemia o infarto de miocardio, disnea, hemorragia intracraneal, epistaxis o enfermedad psiquiátrica. Preste especial atención a la evaluación de los signos vitales y a un examen detallado de los sistemas cardíaco, pulmonar y neurológico, como se indica a continuación.
El consumo de cocaína se asocia a traumatismos. La cocaína puede causar agitación, paranoia, distracción, percepción distorsionada y depresión. Todos estos factores pueden aumentar la probabilidad de violencia, suicidio o lesión accidental. Cuando se combina la cocaína con alcohol, la frecuencia de las presentaciones de DE es sustancialmente mayor que cuando se consume cocaína sola.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La sobredosis de cocaína puede parecerse a: síndrome serotoninérgico, toxicidad por litio, toxicidad por antidepresivos cíclicos, síndrome neuroléptico maligno (SNM), tormenta tiroidea y otros estados hiperadrenérgicos.
Considere el diagnóstico en consumidores de cocaína que presentan letargo o hallazgos cerebelosos. Los signos de toxicidad por fenitoína se correlacionan con los niveles séricos e incluyen nistagmo, ataxia, disartria, letargo, hipotensión y coma.

SIGNOS VITALES Y PRESENTACIÓN GENERAL

Aunque se informa que la bradicardia es un efecto inicial, la presentación clásica de un paciente bajo la influencia de la cocaína es taquicardia e hipertensión. Aunque el aumento inicial de la frecuencia cardíaca y la presión arterial (PA) dependen de la dosis, la meseta de la frecuencia cardíaca y la PA puede ocurrir secundaria a una taquifilaxia aguda, incluso con concentraciones crecientes de cocaína sérica.[25]
Cuando Hollander y Hoffman revisaron la literatura sobre 91 pacientes con infarto agudo de miocardio inducido por cocaína, descubrieron que tantos pacientes presentaban bradicardia como taquicardia, y un tercio eran hipertensos.
El consumo crónico de cocaína regula a la baja los receptores adrenérgicos y disminuye las reservas endógenas de catecolaminas en el corazón. Esto puede afectar la presentación del paciente, como se observó en un estudio de pacientes ingresados ​​en un servicio de traumatología. De 84 pacientes con una presión arterial sistólica inferior a 100 mmHg, el 45% tenía bradicardia relativa (frecuencia cardíaca < 100 lpm). Los datos toxicológicos se obtuvieron con poca frecuencia, pero cuando se determinaron, demostraron que la cocaína se informaba con mayor frecuencia en pacientes con bradicardia (76%) que en aquellos con taquicardia (26%).
La ​​piel del paciente puede estar fría y húmeda aunque el paciente esté hipertérmico; por lo tanto, es aconsejable obtener una temperatura rectal. A. Hallazgos cardiovasculares
Las molestias cardiopulmonares son las manifestaciones más frecuentes del abuso de cocaína e incluyen dolor torácico (que se observa con frecuencia en el consumo a largo plazo o en caso de sobredosis), infarto de miocardio, arritmia y miocardiopatía.
En los individuos con infarto de miocardio asociado a la cocaína, la mediana de los tiempos hasta la aparición del dolor torácico varía según la vía o la forma de consumo de cocaína: 30 minutos para el consumo intravenoso, 90 minutos para el crack y 135 minutos para el consumo intranasal.
El dolor torácico puede observarse en hasta el 40% de los pacientes que acuden al servicio de urgencias tras admitir el consumo de cocaína. En un estudio de servicios de urgencias urbanos y suburbanos, se encontró cocaína o sus metabolitos en el 17% de los pacientes que acudieron con dolor torácico. Esto contrasta marcadamente con las prevalencias estimadas antes de la prueba del 2-4% para el sitio de estudio suburbano y del 10% para los sitios urbanos. La edad media de los pacientes con molestias torácicas y pruebas positivas para cocaína fue de 36 años.
El consumo de cocaína y otros estimulantes debe incluirse en el diagnóstico diferencial de cualquier problema vascular agudo. El pronóstico a largo plazo de los pacientes que presentan dolor torácico asociado al consumo de cocaína es comparable al de los pacientes que presentan dolor torácico "convencional".[23]
A. Hallazgos cardiovasculares
Las molestias cardiopulmonares son las manifestaciones más frecuentes del abuso de cocaína e incluyen dolor torácico (que se observa con frecuencia en casos de consumo prolongado o sobredosis), infarto de miocardio, arritmia y miocardiopatía.
En personas con infarto de miocardio asociado a la cocaína, la mediana de los tiempos hasta la aparición del dolor torácico varía según la vía o la forma de consumo de cocaína: 30 minutos para el consumo intravenoso, 90 minutos para el crack y 135 minutos para el consumo intranasal.
El dolor torácico puede observarse en hasta el 40% de los pacientes que acuden al servicio de urgencias tras admitir el consumo de cocaína. En un estudio de servicios de urgencias urbanos y suburbanos, se encontró cocaína o sus metabolitos en el 17% de los pacientes que acudieron con dolor torácico. Esto contrasta marcadamente con las prevalencias estimadas antes de la prueba del 2-4% para el sitio de estudio suburbano y del 10% para los sitios urbanos. La edad media de los pacientes con molestias torácicas y pruebas positivas para cocaína fue de 36 años.
El consumo de cocaína y otros estimulantes debe incluirse en el diagnóstico diferencial de cualquier problema vascular agudo. El resultado a largo plazo de los pacientes que presentan dolor torácico asociado al consumo de cocaína es comparable al de los pacientes que presentan dolor torácico "convencional".[23]
El espasmo vascular puede causar ceguera, infarto renal, isquemia de las extremidades e isquemia intestinal. Se ha informado de aterogénesis acelerada y trombosis de la arteria mesentérica superior con el consumo crónico de cocaína.[28] La isquemia de las extremidades puede ocurrir después de una inyección intraarterial. Esto puede ser accidental o intencional debido a la falta de disponibilidad de venas debido a la esclerosis secundaria a la punción repetida, o debido a los efectos deseados de la inyección arterial.
Incluya el consumo de cocaína en el diagnóstico diferencial de cualquier problema vascular agudo.
El espasmo vascular puede causar ceguera, infarto renal, isquemia de las extremidades e isquemia intestinal. La isquemia de las extremidades puede ocurrir después de una inyección intraarterial. Esto puede ser accidental o intencional debido a la falta de disponibilidad de venas debido a la esclerosis secundaria a la punción repetida, o debido a los efectos deseados de la inyección arterial.
La disección aórtica también puede estar asociada con el consumo de cocaína.
La hipertensión ocurre con frecuencia.
Otros hallazgos cardiovasculares incluyen los siguientes:
* Arritmia (contracciones ventriculares prematuras, taquicardia supraventricular, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular.
* Colapso vasomotor
* Insuficiencia cardíaca de alto gasto
B. Hallazgos respiratorios
Como se informa en la literatura, la principal queja pulmonar aguda asociada con el consumo de cocaína es la tos con esputo negro (44% de los pacientes). El dolor torácico es secundario y afecta al 38% (pleuresía en el 64% de los pacientes con dolor). De los pacientes con asma de reciente aparición que acuden a los grandes servicios de urgencias urbanos, el 36,4% presenta un análisis de orina positivo para cocaína (en comparación con el 13,6% de los pacientes de control sin asma). La hemoptisis representa el 25% de las quejas pulmonares, resultado de la constricción pulmonar y bronquial y la isquemia que da lugar a hemorragia intersticial y alveolar.
El "pulmón del crack", un síndrome que suele aparecer entre 1 y 48 horas después de fumar cocaína, es una neumonitis por hipersensibilidad. Consiste en una constelación de dolor torácico, tos con hemoptisis, disnea, broncoespasmo, prurito, fiebre, infiltrados alveolares difusos sin derrames y eosinofilia pulmonar y sistémica.
El barotrauma, como el neumotórax y el neumomediastino, puede ser resultado de fumar o inhalar cocaína y luego realizar una maniobra de Valsalva prolongada para aumentar el efecto de la droga, o de toser contra una glotis cerrada. El aumento de la presión en las vías respiratorias rompe una ampolla alveolar y el aire libre diseca a lo largo de vías peribronquiales hacia el mediastino y las cavidades pleurales.
Se desconoce la incidencia de las molestias respiratorias en las personas que consumen cocaína.
C. Hallazgos en ojos, nariz, boca y garganta
Los signos incluyen midriasis reactiva, nistagmo (generalmente vertical, pero puede ser bidireccional), epistaxis, mucosa atrófica, septos nasales ulcerados, perforaciones, inflamación aguda o cicatrización de la lengua, epiglotis, cuerdas vocales y tráquea.
Hoffman y Reimer enumeran una variedad de complicaciones oftalmológicas por el consumo de cocaína[29]: vasculitis cerebral asociada a la cocaína, que puede producir una disminución gradual de la agudeza visual o ceguera aguda, oclusión de la arteria central de la retina, visión borrosa, endoftalmitis por infección sistémica o local, granuloma por cuerpo extraño, neuropatía óptica, resultante de la sinusitis crónica debido al consumo intranasal de cocaína y que se manifiesta como una disminución de la agudeza visual, ulceraciones corneales secundarias a la instilación directa de cocaína en el fórnix conjuntival y pérdida de la visión causada por ulceración corneal inducida por crack debido a la irritación directa del humo, alteración epitelial inducida por cocaína y alteración mecánica repetida por el roce.
D.Hallazgos GI
Pueden presentarse vómitos, diarrea y ruidos intestinales hiperactivos. Al evaluar a un paciente con antecedentes de consumo de cocaína y queja de dolor abdominal, considere la isquemia mesentérica en el diagnóstico diferencial. Los pacientes con dolor abdominal también deben ser evaluados para infarto renal.

REFERENCES (65)

1. Centers for Disease Control and Prevention. Annual Surveillance Report of Drug-Related Risks and Outcomes: United States, 2019. Available at https://www.cdc.gov/drugoverdose/pdf/pubs/2019-cdc-drug-surveillance-report.pdf. November 1, 2019; Accessed: January 16, 2024.
2. Havakuk O, Rezkalla SH, Kloner RA. The Cardiovascular Effects of Cocaine. J Am Coll Cardiol. 2017 Jul 4. 70 (1):101-113. [QxMD MEDLINE Link].
3. Paczynski RP, Gold MS. Cocaine and Crack. Ruiz P, Strain EC. Lowinson and Ruiz's Substance Abuse: A Comprehensive Text. 5th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2011. 191-213.
4. Drug Enforcement Administration. 2020 National Drug Threat Assessment. Available at https://www.dea.gov/sites/default/files/2021-02/DIR-008-21%202020%20National%20Drug%20Threat%20Assessment_WEB.pdf. March 2021; Accessed: January 16, 2024.
5. United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC). Drug Market Trends: Cocaine Amphetamine-type Stimulants and New Psychoactive Substances. World Drug Report 2022: Booklet 4. United Nations publication, Sales No. 22.XI.8; June 2022. [Full Text].
6. Rose JS. Cocaethylene: a current understanding of the active metabolite of cocaine and ethanol. Am J Emerg Med. 1994 Jul. 12(4):489-90. [QxMD MEDLINE Link].
7. Signs SA, Dickey-White HI, Vanek VW, Perch S, Schechter MD, Kulics AT. The formation of cocaethylene and clinical presentation of ED patients testing positive for the use of cocaine and ethanol. Am J Emerg Med.