LABORATORIO DE URGENCIAS

Debate: Excesos Médicos en Atención al Paciente

 
Morgan DJ, Dhruva SS, Coon ER

JAMA Intern Med - Oct 2018

Resumido por: Dr. Ricardo Ferreira

Revisión de artículos publicados en 2016-2017 referentes a:
I. Sobretratamiento.
  1) la falta de utilidad de la ecocardiografía transesofágica para el diagnóstico del ictus
      de causa desconocida.
  2) Uso creciente de la tomografía computarizada en el servicio de urgencias
  3) La ecografía carotídea y la revascularización para indicaciones inciertas o
      inapropiadas.
II. Procedimientos en los que los daños superan a los beneficios son:
   a) Tratamiento del cáncer de próstata en estadio temprano, que no disminuye la
       mortalidad, pero aumenta el riesgo de disfunción eréctil.
   b) Administración de oxígeno a pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
       crónica (EPOC) moderada.
   c) Cirugía de desgarros meniscales con síntomas mecánicos.
   d) Intervenciones nutricionales para pacientes hospitalizados con desnutrición.
La revisión destaca dos métodos exitosos para reducir el sobretratamiento: la auditoría y la retroalimentación de los médicos comparando el uso de antibióticos con colegas de renombre y una herramienta práctica y sensible para la toma de decisiones compartida en la precordialgia de bajo riesgo.
El sobretratamiento médico es aquel en el que los daños potenciales superan a los beneficios potenciales.5,12
Se puede dividir entre sobre estudio o sobrediagnóstico y sobretratamiento.
Se revisan 10 de los estudios más importantes publicados en 2016-2017 que abordan el sobretratamiento médico en la atención al paciente.15-25

MÉTODOS
Se seleccionaron artículos de las diversas bases de datos de datos científicos de las que se obtuvieron 1224 estudios relacionados con el exceso terapéutico. Este número se redujo a 10 artículos que fueron los más importantes según el consenso de los autores de este artículo y se organizaron en las siguientes clases:
     * Exceso de estudios diagnósticos
     * Sobretratamiento
     * Servicios a cuestionar
     * Métodos para disminuir el sobreuso.

RESULTADOS
♦ EXCESO DE ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS.

A. La ecocardiografía transesofágica es más sensible que la ecocardiografía transtorácica para diagnosticar la etiología del ictus sin beneficio para el paciente.15.
Antecedentes:
Las recomendaciones para el diagnóstico de pacientes con ACV consideran el uso de la ecocardiografía.27,28 Estudios agrupados sugieren que la ecocardiografía transesofágica es más informativa que la transtorácica29 para detectar causas cardíacas de ACV. No se ha demostrado que estos datos afecten al tratamiento.
Resultados:
Un estudio de cohorte retrospectivo15 evaluó los hallazgos de la ecocardiografía transesofágica en 263 pacientes > 60 años con ACV de causa desconocida y ecocardiografía transesofágica normal, aunque se identificó una causa potencial de embolia en el 42,6% de los pacientes, solo en un paciente (0,4%) se detectó un trombo en la orejuela izquierda que ameritó un cambio en el tratamiento.
Consecuencias.
Debido a que la ecocardiografía transesofágica es invasiva, requiere sedación del paciente y no proporciona cambios terapéuticos sustanciales, no se recomienda como estudio diagnóstico en pacientes con ACV.

B. Subutilización de la determinación del dímero D y sobreutilización de la arteriografía pulmonar por tomografía computarizada en pacientes con sospecha de embolia pulmonar.
Antecedentes.
Se recomiendan algoritmos diagnósticos en pacientes con embolia pulmonar.
Se recomienda la determinación del dímero D como prueba inicial en pacientes con probabilidad baja o intermedia de embolia pulmonar.31 A pesar de estas recomendaciones, el uso de la arteriografía pulmonar por tomografía computarizada (TC) ha aumentado considerablemente.
Resultados.
Un estudio de cohorte retrospectivo16 evaluó a 2031 pacientes consecutivos en los que se realizó una arteriografía pulmonar por TC. La mitad de estos estudios se realizaron en el servicio de urgencias. Entre aquellos con baja probabilidad de embolia pulmonar (n= 1784, 87,8% de la cohorte), estos estudios fueron la prueba inicial. Se realizaron incluso en 78 pacientes con prueba de dímero D negativa.
La prueba del dímero D se realizó en 68 pacientes con alta probabilidad de embolia pulmonar, en los que no se recomienda esta prueba.
Consecuencias.
Este uso inadecuado de los métodos diagnósticos sin tener en cuenta los algoritmos da como resultado una pérdida de tiempo, dinero y expone al paciente a daños por exposición a radiación y material de contraste innecesarios.

C. La TC está cada vez más indicada en pacientes con síntomas respiratorios a pesar de su limitada utilidad.
Antecedentes.
La TC puede ser valiosa cuando guía las decisiones terapéuticas mejor que otras estrategias diagnósticas.
Resultados.
Un análisis17 de los datos de la Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria Hospitalaria entre 2001 y 2010 identificó 23.416 visitas a urgencias por problemas de las vías respiratorias superiores (dolor de garganta o congestión nasal) o inferiores (tos y disnea). La TC estaba indicada en el 2,2% y el 9,4% de los pacientes, respectivamente.
Estos estudios no cambiaron el tratamiento ni la necesidad de hospitalización.
Consecuencias
El uso de estudios de imagen para problemas respiratorios, especialmente los no agudos, ha aumentado considerablemente en los últimos años en los servicios de urgencias, sin mejorar el manejo del paciente.
El uso de la TC puede conducir al sobrediagnóstico de hallazgos incidentales y también es perjudicial debido a la exposición a la radiación. Se considera que entre el 1,5% y el 2,0% de los tumores malignos en los Estados Unidos son atribuibles a la radiación de la TC.

D. La ecografía carotídea y la revascularización carotídea en pacientes asintomáticos se utilizan a menudo con indicaciones inciertas o inapropiadas.
Antecedentes.
La revascularización carotídea (endarterectomía o colocación de stent) se realiza con frecuencia en individuos con suboclusiones asintomáticas.
Se desconoce la idoneidad de la ecografía carotídea para detectar estenosis asintomáticas.
Resultados.
Un estudio de cohorte retrospectivo evaluó las indicaciones de la ecografía carotídea en 4127 pacientes ≥ 65 años que se sometieron a revascularización carotídea por estenosis asintomáticas.
La ecografía carotídea se consideró apropiada en el 5,4 % de los pacientes, inexacta en el 83,4 % e inapropiada en el 11,2 %.
Las indicaciones inciertas fueron soplo carotídeo seguido de enfermedad carotídea comprobada.
Las indicaciones inapropiadas fueron mareos, vértigo, síncope y cambios visuales. Al cabo de 5 años de la revascularización carotídea, el 28,6% de los pacientes había fallecido.
Consecuencias
El 95% de las ecografías carotídeas realizadas a pacientes asintomáticos que posteriormente fueron sometidos a procedimientos invasivos tenían indicaciones inciertas o inadecuadas.

♦ SOBRETRATAMIENTO

A. El tratamiento intensivo del cáncer de próstata se asocia con disfunción eréctil e incontinencia sin cambios en la mortalidad.
Antecedentes.
El enfoque terapéutico óptimo para el cáncer de próstata sigue siendo incierto.
Resultados.
Un estudio aleatorizado19,20 comparó la radioterapia, la cirugía y el control activo en 1643 hombres con cáncer de próstata localizado diagnosticado mediante antígeno prostático específico (PSA).
Se hizo un seguimiento de los pacientes durante hasta 10 años para determinar la mortalidad y los síntomas relacionados con la próstata.
La tasa de mortalidad por cáncer de próstata fue del 1% sin diferencias entre los grupos.
Las metástasis y la progresión de la enfermedad fueron más frecuentes en el grupo de control activo.
La disfunción eréctil y la incontinencia fueron más frecuentes entre los pacientes del grupo quirúrgico.
Consecuencias.
En la mayoría de los hombres con cáncer de próstata detectado mediante antígeno prostático, el control activo ofrece una mejor calidad de vida sin cambios en la mortalidad, en relación con la cirugía y la radioterapia.

♦ INDICACIONES CUESTIONADAS.

A. La suplementación con oxígeno no beneficia a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e insaturación moderada.21
Antecedentes.
La oxigenoterapia prolonga la supervivencia de los pacientes con EPOC e insaturación grave.34
No se sabe si los pacientes con EPOC e hipoxemia leve a moderada se beneficiarían de la administración de oxígeno.
Resultados.
Un estudio aleatorizado multicéntrico21 comparó la administración de oxígeno suplementario durante 24 horas con la ausencia de oxígeno en pacientes con EPOC estable e insaturación moderada (89%-93%) en reposo o debido al ejercicio.
Después de una mediana de 18 meses de seguimiento, no se observaron diferencias en el tiempo hasta la muerte o la hospitalización por cualquier causa. Tampoco se observaron diferencias en la calidad de vida, la depresión, la ansiedad y la función pulmonar o la aptitud física.
Consecuencias.
La suplementación con oxígeno suplementario no beneficia a los pacientes con EPOC estable e insaturación moderada. Por el contrario, aumenta los costos y el daño por oxígeno.

B. La cirugía para las roturas de menisco, incluso con síntomas mecánicos, no aporta ningún beneficio.22
Antecedentes
La artrosis de rodilla es muy frecuente entre los ancianos y puede provocar una discapacidad considerable.
Los síntomas mecánicos suelen atribuirse a las roturas de menisco asociadas. Aunque la cirugía artroscópica para la artrosis tiene poco beneficio a largo plazo,35 la meniscectomía en pacientes con roturas de menisco sigue siendo controvertida,36 especialmente en pacientes con síntomas mecánicos de rodilla.
Resultados.
Un estudio aleatorizado21 comparó los síntomas mecánicos a largo plazo en 146 pacientes con roturas de menisco degenerativas que fueron asignados aleatoriamente a una meniscectomía parcial o a una cirugía simulada. Al cabo de un año, no hubo diferencias en la tasa de síntomas mecánicos entre los dos grupos.
Consecuencias.
La cirugía no mejora los síntomas mecánicos a largo plazo en pacientes con roturas de menisco degenerativas. Estos datos son coherentes con otro estudio aleatorizado realizado en 201637 que no encontró diferencias entre la meniscectomía parcial y la fisioterapia en pacientes con roturas de menisco degenerativas. Los potenciales efectos perjudiciales asociados a la cirugía deberían sesgar a los médicos a favor de los tratamientos conservadores.

c. Escaso beneficio del soporte nutricional hospitalario.
Antecedentes.
La desnutrición es frecuente en pacientes hospitalizados y se asocia a un aumento de la morbilidad y la mortalidad, pero el beneficio del soporte nutricional no ha sido dilucidado.
Resultados.
Una revisión sistemática y metaanálisis38 de 22 estudios aleatorizados que incluyeron 3376 pacientes con desnutrición o riesgo de desnutrición comparó intervenciones de soporte nutricional con o sin consejo nutricional en 2 situaciones: alimentación enteral y control.
Los pacientes que recibieron soporte nutricional presentaron mayor ingesta calórica y ganancia de peso. No hubo diferencias en mortalidad (9,8% vs. 10,3%), infecciones hospitalarias, evolución y duración de la hospitalización.
Las rehospitalizaciones no programadas disminuyeron un 29% con las intervenciones nutricionales.
Consecuencias
El soporte nutricional en pacientes hospitalizados con desnutrición o riesgo de desnutrición no aporta beneficios en la evolución y no se recomienda.

♦ REDUCCIÓN DE LA SOBREINDICACIÓN

A. Los médicos prescriben menos antibióticos en relación con sus colegas.24
Antecedentes
El 50% del uso de antibióticos es inadecuado y expone a los pacientes al riesgo de eventos adversos, resistencia bacteriana e infección por Clostridium difficile sin beneficio.39
Resultados.
Un estudio aleatorizado por grupos24 de 47 consultorios con 248 médicos en dos ciudades de EE. UU. examinó el efecto de una de tres intervenciones aleatorias sobre la prescripción de antibióticos para infecciones respiratorias agudas: sugerencia de alternativas, justificación según textos apropiados o correos electrónicos comparando a los médicos estudiados con profesionales reconocidos.
Las tasas medias de prescripción inadecuada de antibióticos disminuyeron del 24,1% antes de la intervención al 13,1% después de la intervención; el mayor efecto se observó en los médicos aleatorizados para la comparación con otros profesionales.
Implicaciones
La prescripción de antibióticos para pacientes ambulatorios se puede mejorar mediante la retroalimentación de los médicos sobre las cifras de uso excesivo.

B. La toma de decisiones compartida en pacientes con precordialgia y bajo riesgo con el uso de un sistema de asistencia disminuye los estudios cardíacos.25
Antecedentes.
La precordialgia es la segunda causa más común de visitas a los servicios de urgencias40.
Los estudios de imagen en pacientes con precordialgia se han triplicado en 10 años y los pacientes de bajo riesgo suelen ser indicados para estudios no invasivos, lo que da lugar a hospitalizaciones innecesarias, estudios invasivos e intervenciones.41
Resultados
Un estudio pragmático25 realizado en 6 servicios de urgencias incluyó a 898 pacientes con precordialgia. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a un sistema de apoyo a la toma de decisiones o al enfoque habitual. En comparación con el enfoque habitual, los pacientes con el sistema de ayuda a la toma de decisiones tenían menos probabilidades de optar por la hospitalización para estudios cardíacos (37 % frente a 52 %, P < 0,001) o de recibirlos en un plazo de 30 días (38 % frente a 46 %, P = 0,01).
Los pacientes que recibieron asesoramiento eran más conscientes del riesgo de un síndrome coronario agudo y participaban más en la toma de decisiones
No se produjeron eventos cardíacos adversos importantes.
La conversación entre médico y paciente fue 1,3 minutos más larga que con el enfoque habitual.
Consecuencias.
Los pacientes que consultaron por precordialgia de bajo riesgo se involucraron más en el tratamiento y recibieron menos estudios cuando se empleó un sistema de apoyo que facilitó la toma de decisiones compartida. La misma estrategia debería aplicarse en otras situaciones

DISCUSIÓN

En 2016 - 2017, hubo una expansión continua de la literatura médica sobre sobreindicaciones y tratamiento. Esto determinó que los autores del presente estudio revisaran más de 1200 artículos.
Varios temas relacionados con el exceso terapéutico emergieron como resultado de la revisión de 2015-2016.
En primer lugar, el uso de tecnologías complejas de estudio de imágenes avanza a un ritmo cada vez mayor.
La gran cantidad de estudios innecesarios conduce al sobrediagnóstico y somete al paciente al riesgo de eventos adversos.
Se necesitan cambios en la práctica médica para proteger a los pacientes contra nuevas tecnologías que puedan producir efectos desfavorables. Estos cambios podrían incluir exigir a la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) que demuestre que las nuevas tecnologías y métodos de diagnóstico mejoran los resultados y los desenlaces de los pacientes42.
Por su parte, los médicos deben limitar el uso de procedimientos cuyos resultados no estén adecuadamente comprobados. Los médicos de atención primaria, en particular, pueden reducir el uso innecesario de nuevas tecnologías limitando las derivaciones a especialistas para pacientes cuya situación médica no requiera procedimientos agresivos o invasivos. Se necesitan estudios que demuestren la falta de utilidad o el daño potencial de procedimientos como el oxígeno suplementario, la cirugía de menisco de rodilla o el soporte nutricional en pacientes hospitalizados.
La toma de decisiones compartida con el paciente ha surgido como una alternativa al sobretratamiento. En el caso de un uso inadecuado de antibióticos, la comparación de los médicos con sus colegas más prestigiosos ha demostrado ser un buen método para reducir la prescripción excesiva24.

CONCLUSIONES

El rápido crecimiento de la literatura médica sobre el sobretratamiento es alentador.
El conocimiento de mejores enfoques para minimizarlo y los esfuerzos continuos para identificar el uso excesivo de las indicaciones son esenciales para reducir los tratamientos innecesarios.

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