LABORATORIO DE URGENCIAS

Profilaxis Antibiótica e Incidencia de Endocarditis Infecciosa Tras Procedimientos Dentales Invasivos

Revisión Sistemática y Metanálisis

Francesca Sperotto,MD;PhD; Katherina France,DMD,MBE; Margherita Gabbo,DMD et al
     Department of Cardiology, Boston Children’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts
     Department of Oral Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia
     Unit of Oral and Maxillofacial Surgery, Ca’Foncello Hospital, Treviso, Italy
     Division of Oral Medicine, Depart. of Oral Biology and Diagnostic Sciences, Augusta University, Georgia
     Department of Oral Medicine and Periodontology, Mahidol University, Bangkok, Thailand
     Department of Oral Medicine and Periodontology, University of the Western Cape, Cape Town, South Africa
     UNIPRO, Oral Rehabilitation Research Unit, University Institute of Health Sciences, Gandra, Portugal
     Dental Medicine Library, University of Pennsylvania, Philadelphia
     Department of Oral and Maxillofacial Medicine, Surgery and Pathology, University of Sheffield School of Clinical Dentistry, Sheffield, United Kingdom
     Medical-Surgical Dentistry Research Group, Health Research Institute of Santiago de Compostela, School of Medicine and Dentistry, Santiago de Compostela         University, Santiago de Compostela, Spain
     Branch of Medical Statistics, Biometry, and Epidemiology G.A. Maccacaro, Department of Clinical Sciences and Community Health, Università degli Studi di           Milano, Milan, Italy
     Fondazione IRCCS, Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milan, Italy

JAMA Cardiol. 2024;9(7):599-610. doi:10.1001/jamacardio.2024.0873

La endocarditis infecciosa es una enfermedad poco frecuente pero potencialmente mortal.1,2 La incidencia bruta mundial estimada oscila entre 1,5 y 11,6 casos por 100.000 personas-año,3 pero estudios recientes sugieren que la incidencia está aumentando.4-10 Las tasas de incidencia son más altas en individuos con enfermedades cardíacas subyacentes, como válvulas cardíacas protésicas, cardiopatías congénitas o enfermedades no cardíacas, como la presencia de catéteres venosos centrales, hemodiálisis por insuficiencia renal y consumo de drogas intravenosas.1 A pesar del tratamiento óptimo, la endocarditis infecciosa se asocia con una alta morbilidad y una tasa de mortalidad estimada al año del 30% al 40%.1,2,11-13 Por lo tanto, la identificación de estrategias de prevención eficaces es crucial.
Durante varias décadas, la evidencia en torno a la profilaxis con antibióticos para la prevención de la endocarditis infecciosa ha experimentado una evolución sustancial, lo que ha impulsado una reevaluación de los enfoques tradicionales. En 1955, la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) emitió la primera declaración sobre la prevención de la endocarditis infecciosa: se recomendó la profilaxis con antibióticos para “todos los sujetos con cardiopatía reumática o congénita sometidos a extracciones dentales y otras manipulaciones dentales que alteren las encías, la extracción de amígdalas y adenoides, el parto de mujeres embarazadas y operaciones en los tractos gastrointestinales o urinarios”. 14 En los siguientes 50 años, se recomendó la profilaxis con antibióticos a una amplia gama de individuos, con controversias con respecto a las selecciones individuales y de procedimientos, la elección de antibióticos y la relación riesgo-beneficio general. 15,16 Entre 2007 y 2009, la AHA, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) recomendaron restricciones a la profilaxis con antibióticos en diferentes grados. La AHA y la ESC recomendaron que se considere la profilaxis con antibióticos solo en individuos con el mayor riesgo (es decir, aquellos con antecedentes de endocarditis infecciosa, válvulas cardíacas protésicas o material protésico utilizado en la reparación de la válvula cardíaca, cardiopatía congénita cianótica no reparada, cardiopatía congénita con materiales protésicos o dispositivos colocados en los 6 meses anteriores o con defectos residuales y aquellos sometidos a procedimientos quirúrgicos o intervencionistas) que se sometan a un procedimiento dental invasivo, definido como procedimientos que involucran manipulación del tejido gingival, región periapical de los dientes o perforación de la mucosa oral.17,18 Por el contrario, la profilaxis con antibióticos ya no se recomienda para individuos con riesgo moderado, como aquellos con cardiopatía valvular adquirida, miocardiopatía hipertrófica y la mayoría de las otras cardiopatías congénitas. Este mensaje se reforzó posteriormente en declaraciones actualizadas.19,20 En 2008, NICE desaconsejó el uso de profilaxis con antibióticos,21 aunque en 2016 este mensaje se revisó con una declaración más suave que sugería que la profilaxis con antibióticos no se recomendara de forma rutinaria.22
La disputa de larga data sobre la efectividad de la profilaxis con antibióticos para prevenir la endocarditis infecciosa después de procedimientos dentales invasivos persiste debido a la escasez de datos sólidos y la ausencia de ensayos clínicos aleatorizados. En este contexto, un análisis integral de la evidencia existente es valioso.
En este artículo, revisamos y metaanalizamos la evidencia existente para evaluar la asociación de la profilaxis con antibióticos y la incidencia de endocarditis infecciosa después de procedimientos dentales invasivos. En particular, exploramos si la profilaxis con antibióticos puede influir en la asociación entre procedimientos dentales invasivos y endocarditis infecciosa (estudios de casos y controles/cruzados o de cohorte y series de casos autocontrolados) y si los cambios en las pautas de profilaxis con antibióticos se asociaron con la incidencia de endocarditis infecciosa a lo largo del tiempo (estudios de tendencia temporal). Se prestó especial atención a los análisis estratificados por perfil de riesgo individual.

MÉTODOS

La recopilación y presentación de datos se realizó siguiendo las pautas de presentación de informes de Meta-análisis de estudios observacionales en epidemiología (MOOSE)23 y de Elementos de presentación preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA).24 El estudio se llevó a cabo en el marco de la iniciativa World Workshop on Oral Medicine VIII (https://wworalmed.org) y se registró en PROSPERO (CRD4202017398).
Fuentes de datos y estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed, Cochrane-CENTRAL, Scopus, Web of Science, Proquest, Embase, Dentistry and Oral Sciences Source y ClinicalTrials.gov desde el inicio hasta el 17 al 19 de mayo de 2023. La estrategia de búsqueda se desarrolló con la ayuda de un bibliotecario dental (L.G.) utilizando palabras clave y términos de vocabulario controlado en torno a los temas de endocarditis infecciosa, profilaxis con antibióticos, guías y procedimientos dentales. Las referencias de los artículos seleccionados se revisaron manualmente para identificar artículos adicionales. Se utilizó el software Covidence (Veritas Health Innovation) para respaldar el proceso de revisión.
Selección de estudios
Los estudios fueron examinados por 2 investigadores independientes (K.F., M.B., M.G., H.H., L.M. y V.E.) a nivel de título y resumen. Los mismos revisores realizaron de forma independiente la revisión del texto completo. Las razones de exclusión se registraron sistemáticamente. Los desacuerdos se discutieron con los investigadores superiores (G.L. y P.D.D.) hasta que se alcanzó un consenso.
Se seleccionaron estudios si incluían datos sobre la incidencia de endocarditis infecciosa y (1) datos sobre la asociación entre la profilaxis con antibióticos y la endocarditis infecciosa después de procedimientos dentales invasivos o (2) un análisis de la tendencia temporal de la incidencia de endocarditis infecciosa en torno al momento de la implementación de las pautas de profilaxis con antibióticos.
El principal resultado de interés fue la incidencia de endocarditis infecciosa después de procedimientos dentales invasivos en relación con la profilaxis con antibióticos. Los ensayos clínicos, los estudios de cohorte prospectivos o retrospectivos observacionales, los estudios de casos cruzados, los estudios de casos y controles, las series de casos auto controlados o los estudios de tendencias temporales ecológicos longitudinales fueron candidatos para su inclusión. Se excluyeron las revisiones, los informes de casos, las series de casos (n ≤ 10 para eliminar el sesgo de resultado positivo), las cartas, los editoriales, los estudios en animales y los resúmenes de congresos.
Evaluación de la calidad
La calidad de los estudios seleccionados fue evaluada de forma independiente por 2 investigadores (K.F. y M.B.) y revisada por 2 investigadores superiores (F.T. y F.S.). Las siguientes herramientas de evaluación de la calidad se adaptaron siguiendo un proceso de consenso en el que participaron todos los autores: (1) los criterios de la Práctica Efectiva y la Organización de la Atención desarrollados por la Colaboración Cochrane para los estudios de tendencias temporales y (2) la Herramienta de Evaluación de la Calidad de los Institutos Nacionales del Corazón, los Pulmones y la Sangre para los Estudios de Cohorte Observacionales para las series de casos de cohorte/autocontroladas y la Herramienta de Evaluación de la Calidad de los Institutos Nacionales del Corazón, los Pulmones y la Sangre para los Estudios de Casos y Controles para los estudios de casos y controles/cruzados.
Extracción y visualización de datos
La extracción de datos fue realizada de forma independiente por 2 investigadores (M.B., M.G., H.H., K.F., G.L, F.S. y F.T.). Los desacuerdos se discutieron con los investigadores superiores (G.L., P.D.D. y V.E.) hasta llegar a un consenso.
Los datos se recopilaron y resumieron en tablas estructuradas aprobadas por todos los investigadores. También se extrajeron subanálisis basados ​​en patógenos o perfil de riesgo. Se marcaron los registros con datos superpuestos.
A partir de estudios de casos y controles, casos cruzados y cohortes, extrajimos los resultados de los 2 tipos posibles de evaluación para la asociación entre la profilaxis antibiótica y la incidencia de endocarditis infecciosa. La evaluación directa indica una única comparación entre individuos que se sometieron a procedimientos dentales invasivos y recibieron profilaxis antibiótica frente a aquellos que no recibieron profilaxis antibiótica antes de los procedimientos dentales invasivos; La evaluación indirecta indica una comparación doble entre las personas que recibieron o no profilaxis antibiótica antes de procedimientos dentales invasivos y las que no se sometieron a procedimientos dentales invasivos. Los resultados de la evaluación indirecta se representaron gráficamente mediante un diagrama de bosque. Para los estudios de tendencias temporales, extrajimos cualquier medida de los cambios en la incidencia de endocarditis infecciosa (por ejemplo, razones de la tasa de incidencia, diferencias en la pendiente, diferencias en el cambio porcentual anual) antes y después de las pautas de profilaxis antibiótica. Análisis estadístico
Para la evaluación directa, realizamos un metanálisis de efectos aleatorios de las estimaciones de riesgo relativo (RR) (RR, odds ratio [OR] o razón de tasa de incidencia [IRR]) de desarrollar endocarditis infecciosa en individuos con alto riesgo que se sometieron a procedimientos dentales invasivos y recibieron profilaxis antibiótica frente a aquellos que no recibieron profilaxis antibiótica antes de los procedimientos dentales invasivos, utilizando el método de Der Simonian y Laird.27
La heterogeneidad entre los estudios se evaluó utilizando la prueba χ2 y la inconsistencia se cuantificó utilizando la estadística I2.28
Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando Stata versión 18 (Stata Corp).

RESULTADOS

Selección y características de los estudios
Se identificaron 11 217 registros en total.
Tras la eliminación de duplicados (n = 7331), se examinaron 3886 títulos y resúmenes. De los 123 artículos de texto completo recuperados, se incluyeron 30, para un total de 1152 345 casos de endocarditis infecciosa.4-13,29-48
Todos los estudios fueron observacionales: 8 fueron estudios de casos y controles/cruzados o de cohorte o series de casos autocontrolados (4 incluyeron 2 subestudios separados con diferentes diseños, para un total de 12 subestudios) y 22 fueron estudios de tendencia temporal. Veintisiete (90 %) fueron estudios multicéntricos (23 basados ​​en bases de datos nacionales) y 3 (10 %) fueron estudios de un solo centro. Doce estudios (40%) recopilaron datos de los EE. UU., 13 (43%) de Europa (Reino Unido, Francia, Alemania, Países Bajos y Suecia), 3 (10%) de Taiwán y 2 (7%) de Canadá.
Función de la profilaxis antibiótica en la asociación entre procedimientos dentales invasivos y endocarditis infecciosa: resultados de estudios de casos y controles/cruzados o de cohorte y series de casos autocontrolados
Siete de los 12 subestudios (58%) con diseños entre estudios de casos y controles/cruzados o de cohorte y series de casos autocontrolados encontraron una asociación significativa entre procedimientos dentales invasivos y endocarditis infecciosa (2 en la población general,31,35 3 entre individuos con alto riesgo,32,36 y 2 entre individuos con riesgo moderado y bajo/desconocido32,36). En cuanto al papel de la profilaxis antibiótica en esta asociación (8 subestudios con datos disponibles), 3 de los 4 subestudios que proporcionaron una evaluación directa encontraron un riesgo significativamente menor de endocarditis infecciosa en individuos con alto riesgo que se sometieron a procedimientos dentales invasivos y recibieron profilaxis antibiótica en comparación con aquellos que se sometieron a procedimientos dentales invasivos sin profilaxis antibiótica32,36; por metanálisis de efectos aleatorios, el RR agrupado para desarrollar endocarditis infecciosa después de procedimientos dentales invasivos cuando recibieron vs. no recibieron profilaxis antibiótica entre individuos con alto riesgo fue 0,41 (IC del 95 %, 0,29-0,57; P para heterogeneidad = 0,51 por prueba χ2; estadística I2 = 0%).
Ninguno de los estudios agrupados contenía datos superpuestos. Uno de los 4 subestudios mostró una asociación inversa significativa entre el uso de profilaxis antibiótica antes de procedimientos dentales invasivos y la endocarditis infecciosa para individuos con riesgo moderado,32 mientras que ningún subestudio encontró una asociación significativa en individuos con riesgo bajo/desconocido. Con respecto a la evaluación indirecta, 3 de 6 subestudios encontraron un riesgo significativamente mayor de endocarditis infecciosa en individuos que se sometieron a procedimientos dentales invasivos sin profilaxis antibiótica en comparación con aquellos que no se sometieron a procedimientos dentales invasivos (1 para la población general31 y 2 en individuos con alto riesgo solamente32,36); dichos subestudios no encontraron riesgos significativamente mayores para aquellos que se sometieron a procedimientos dentales invasivos que recibieron profilaxis antibiótica en comparación con aquellos que no se sometieron a procedimientos dentales invasivos.
Asociación entre el cambio de las pautas de profilaxis antibiótica y la incidencia de endocarditis infecciosa: resultados de estudios de tendencias temporales
Se incluyeron veintidós estudios de tendencias temporales en la revisión sistemática. En los análisis de tendencias temporales, se recopilaron series temporales interrumpidas de incidencia de endocarditis infecciosa en múltiples puntos temporales antes y después de los cambios en las pautas de profilaxis antibiótica (es decir, intervención). El efecto de la intervención se evaluó generalmente por los cambios en el nivel y la pendiente de la serie temporal posterior a la intervención, en comparación con una tendencia contrafactual estimada en función de los datos previos a la intervención. Los enfoques estadísticos más frecuentes fueron la regresión segmentada, que supone que el cambio se ha producido en el punto temporal del cambio de la pauta, y el análisis del punto de cambio, que supone que los cambios, si los hubiera, podrían haber ocurrido en cualquier punto a lo largo del tiempo.
Diez estudios encontraron un cambio significativo en las tendencias de hospitalización por endocarditis infecciosa después de los cambios en las pautas (7 con un aumento significativo y 3 con una disminución significativa), 9 estudios no detectaron cambios significativos y 3 no realizaron ninguna comparación estadística formal pre-post. Entre los 7 estudios que encontraron un aumento significativo en la tasa de endocarditis infecciosa, 4 se realizaron en América del Norte alrededor del cambio en las pautas de la AHA y encontraron un aumento significativo en subpoblaciones específicas (solo individuos con riesgo alto y moderado, endocarditis infecciosa por estreptococo39 o endocarditis infecciosa por estreptococo del grupo viridans [VGS]7), mientras que 3 se realizaron en Europa alrededor de los cambios en las pautas de NICE47 o ESC5,44 y encontraron un aumento significativo en la población general. Cabe destacar que 2 de estos estudios contenían datos superpuestos.7,39 Por el contrario, 3 estudios encontraron una disminución significativa en las tendencias de endocarditis infecciosa: 2 se realizaron en los EE. UU. alrededor del cambio de las pautas de la AHA11,13 y encontraron una disminución significativa en la población general, mientras que 1 se realizó en Europa alrededor de la publicación de las nuevas pautas nacionales francesas46 y encontró una disminución significativa solo en la endocarditis infecciosa por estreptococo oral. No se demostró ningún cambio significativo en las tendencias de incidencia de endocarditis infecciosa en individuos con riesgo bajo/desconocido.
Evaluación de calidad
Los estudios de casos y controles, estudios de casos cruzados y de cohorte y series de casos autocontrolados fueron en general de buena calidad, con 9 de 12 estudios (75%) con un máximo de 2 ítems no cumplidos. Los criterios de puntuación más bajos fueron la justificación del tamaño de la muestra que se cumplió en 1 estudio (8%), seguido por el cegamiento de los evaluadores al estado de caso/control (estudios de casos y controles/cruzados) o al estado de exposición (estudios de cohorte/series de casos autocontrolados), que se cumplió en 2 estudios (17%). El control de la confusión con ajuste o estratificación y subanálisis se evaluó en 9 estudios (75%). Los estudios de tendencia temporal fueron en general de buena calidad, con 16 de 22 estudios (73%) que tenían 0, 1 o 2 ítems con alto riesgo de sesgo. Los criterios de puntuación más bajos fueron la realización de análisis de tendencias temporales por subgrupos (9 [41%]) y la evaluación paralela de la implementación real de la intervención (12 [54%]).
Se realizó un análisis de tendencias temporales estadísticamente apropiado en 17 estudios (77%), 18 (82%) tenían puntos temporales claramente definidos y 19 (86%) tenían un intervalo de tiempo suficientemente grande antes y después de la intervención.

DISCUSIÓN

Esta revisión sistemática y metaanálisis exploró el papel de la profilaxis antibiótica en la incidencia de endocarditis infecciosa después de procedimientos dentales invasivos, reuniendo datos de 30 estudios y 8 países, para un total de 1152345 casos de endocarditis infecciosa. Entre los 12 subestudios de casos y controles, casos cruzados, cohortes o series de casos autocontrolados, 8 evaluaron formalmente el papel de la profilaxis antibiótica en la endocarditis infecciosa después de procedimientos dentales invasivos: 5 respaldaron un papel protector de la profilaxis antibiótica, especialmente entre individuos con alto riesgo (estudios de cohortes y casos cruzados32,36 y una serie de casos autocontrolados31), mientras que 3 no lo hicieron (estudios de casos y controles anidados30 y de cohortes y casos cruzados33).
Mediante un metanálisis, descubrimos que las personas con alto riesgo que recibieron profilaxis antibiótica antes de procedimientos dentales invasivos tenían un 59 % (IC del 95 %, 43-71) menos de probabilidades de desarrollar endocarditis infecciosa en comparación con las que no recibieron profilaxis antibiótica, lo que respalda las recomendaciones actuales de la AHA y la ESC. Esta asociación no se demostró en personas con riesgo moderado o bajo/desconocido. Paralelamente, descubrimos que los resultados de los estudios de tendencias temporales eran inconsistentes. Si bien aproximadamente un tercio mostró un aumento significativo en la incidencia de endocarditis infecciosa después de la restricción de la profilaxis antibiótica, dos tercios no mostraron cambios o mostraron una disminución significativa en la incidencia. Ninguno de los estudios demostró un cambio significativo en la incidencia de endocarditis infecciosa en personas con riesgo bajo/desconocido.
La ausencia de ensayos clínicos aleatorizados que aborden la asociación entre la profilaxis antibiótica y la incidencia de endocarditis infecciosa sigue siendo una limitación crítica para el establecimiento de relaciones causales definitivas.
Sin embargo, existen desafíos y restricciones importantes para realizar un ensayo clínico aleatorizado. En primer lugar, la rara incidencia de endocarditis infecciosa genera un requisito de gran tamaño de muestra, una duración prolongada del ensayo y una alta demanda de recursos, lo que afecta la viabilidad del ensayo. Además, existen preocupaciones éticas en torno a la retención de medidas de profilaxis antibiótica en poblaciones en riesgo.22 En este contexto, la síntesis de evidencia de estudios observacionales asume particular importancia. Un metaanálisis de estudios observacionales publicado en 201749 encontró que la profilaxis antibiótica disminuyó el riesgo de bacteriemia (RR agrupado, 0,53; IC del 95 %, 0,49-0,57) pero no el riesgo de endocarditis infecciosa (OR agrupado, 0,59; IC del 95 %, 0,27-1,30), probablemente debido a un poder estadístico limitado. Otro metanálisis de 4 estudios50 reveló una incidencia combinada de endocarditis infecciosa del 0% después de procedimientos dentales invasivos entre individuos con alto riesgo que recibieron profilaxis antibiótica (0/413 participantes), y concluyó que era probable que la profilaxis antibiótica redujera la incidencia de endocarditis infecciosa. Estos metanálisis49,50 estuvieron limitados por el pequeño tamaño de las muestras de los estudios incluidos, la evaluación de la población general sin estratificar el perfil de riesgo individual49 o la falta de un grupo de comparación no expuesto a la profilaxis antibiótica.50
Nuestro metanálisis reúne los datos más recientes (incluidos 2 grandes estudios de casos cruzados/cohorte32,36) que permiten la comparación del grupo de control y la estratificación del grupo, lo que proporciona evidencia más sólida, aunque todavía limitada, para respaldar el papel de la profilaxis antibiótica en la prevención de la endocarditis infecciosa después de procedimientos dentales invasivos en individuos con alto riesgo.
Los resultados de los estudios de tendencia temporal siguen siendo controvertidos. Si bien 9 de los estudios incluidos no mostraron cambios significativos en las tendencias de incidencia de endocarditis infecciosa después de las pautas que recomendaban la restricción de la profilaxis con antibióticos, 7 mostraron un aumento significativo y 3 una disminución significativa.
Las razones de la inconsistencia de estos resultados son numerosas. La aparición poco frecuente de endocarditis infecciosa requiere grandes poblaciones para generar un poder estadístico adecuado. Los estudios que evalúan los datos de prescripción son escasos y la mayoría de los estudios asumen el cumplimiento de las pautas.
Sin embargo, una revisión sistemática reciente51 que incluyó estudios en 20 países mostró que solo aproximadamente el 25% de los dentistas cumplían las pautas. Los cambios en la epidemiología de los patógenos de la endocarditis infecciosa pueden haber influido en los resultados: alrededor de un tercio de los casos de endocarditis infecciosa pueden atribuirse a estreptococos orales, que son los más comúnmente implicados en la endocarditis infecciosa después de procedimientos dentales invasivos, mientras que la prevalencia de la endocarditis infecciosa por estafilococos está aumentando.1,52 Además, la epidemiología de los patógenos también difiere según el país.1,52 Existe variación en la duración del período de exposición definido, la duración del seguimiento y los criterios de diagnóstico de endocarditis infecciosa. Aunque la edad y el sexo se consideraron a menudo como factores de confusión, no se evaluaron las comorbilidades, la inmunosupresión y la exposición a otros procedimientos invasivos o la presencia de dispositivos intravasculares. Además, no podemos excluir que cualquier cambio en la incidencia de endocarditis infecciosa a lo largo del tiempo pueda haber sido impulsado por otros factores que cambiaron simultáneamente. En general, los estudios de tendencias temporales muestran limitaciones importantes para definir de manera efectiva el papel de la profilaxis con antibióticos en la determinación de la incidencia de endocarditis infecciosa.
Aunque un estudio de casos cruzados identificó un efecto pequeño pero significativo de la profilaxis con antibióticos en la reducción de la incidencia de endocarditis infecciosa después de procedimientos dentales invasivos en individuos con riesgo moderado,32 esto no se confirmó en otros 3 estudios de casos cruzados36 y de cohorte.32,36 De manera similar, los resultados de los estudios de tendencias temporales con respecto a individuos con riesgo moderado fueron inconsistentes. Si bien los estudios continúan investigando y confirmando el mayor riesgo de endocarditis infecciosa para algunas personas en categorías de menor riesgo, como aquellas con dispositivos electrónicos cardíacos implantables y miocardiopatía hipertrófica, en comparación con la población general,53,54 actualmente no hay evidencia suficiente para sugerir que la profilaxis con antibióticos sea eficaz para reducir la incidencia de endocarditis infecciosa en estas personas. Se necesitan más estudios para aclarar este tema.

LIMITACIONES

Este estudio tiene limitaciones. La evidencia se obtuvo de diferentes diseños de estudio con un potencial diferente para responder la pregunta del estudio, desde las evaluaciones directas más informativas hasta los estudios de tendencias temporales menos informativos. El metanálisis se limitó a la evaluación directa e incluyó solo 4 estudios. El metanálisis no fue factible para las evaluaciones indirectas debido a la falta de una medida estadística general que compare los 2 RR específicos del estudio, ni para los estudios de tendencias temporales, dada la variedad de medidas estadísticas utilizadas. Los estudios incluidos son observacionales y, por lo tanto, se ven afectados por sesgos intrínsecos. La definición de endocarditis infecciosa varió entre los estudios, desde los criterios clínicos hasta los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades se ven afectados por una granularidad deficiente y existe variabilidad de codificación entre los países. Los datos sobre la adherencia a las pautas fueron limitados y se hicieron suposiciones sobre la prescripción, administración y régimen de profilaxis con antibióticos. Además, la mayoría de los estudios no tuvieron en cuenta factores externos como la mayor longevidad de los individuos, una mayor complejidad individual y comorbilidades, un mayor número de válvulas protésicas y dispositivos electrónicos implantables cardíacos y mejoras en el diagnóstico de endocarditis infecciosa (que pueden explicar al menos en parte un aumento en la incidencia de endocarditis infecciosa).

CONCLUSIONES

Los hallazgos de este estudio agregan evidencia valiosa para definir el papel de la profilaxis antibiótica en la prevención de la endocarditis infecciosa después de procedimientos dentales invasivos. Si bien las conclusiones consistentes de los estudios de tendencias temporales son difíciles de extrapolar debido a sus limitaciones intrínsecas y heterogeneidad, los datos de los estudios de casos y controles, casos cruzados y de cohorte y series de casos autocontrolados proporcionaron evidencia más clara de una asociación entre la profilaxis antibiótica y la reducción de la incidencia de endocarditis infecciosa después de procedimientos dentales invasivos en individuos con alto riesgo, mientras que no se demostró ninguna asociación para individuos con riesgo bajo o desconocido, lo que respalda las recomendaciones actuales de la AHA y la ESC.
Actualmente no hay suficientes datos que respalden el uso de profilaxis antibiótica en individuos con riesgo moderado. En general, se necesitan más estudios con un enfoque científico riguroso. Estos pueden incluir ensayos clínicos pragmáticos que, a pesar de sus limitaciones reconocidas, podrían aprovechar los datos del sistema nacional de salud para lograr la potencia estadística necesaria con una viabilidad razonable.

REFERENCES (54)

1.Cahill  TJ, Baddour  LM, Habib  G,  et al.  Challenges in infective endocarditis.   J Am Coll Cardiol. 2017;69(3):325-344. doi:10.1016/j.jacc.2016.10.066PubMedGoogle ScholarCrossref
2.Thornhill  MH, Dayer  M, Lockhart  PB, Prendergast  B.  Antibiotic prophylaxis of infective endocarditis.   Curr Infect Dis Rep. 2017;19(2):9. doi:10.1007/s11908-017-0564-yPubMedGoogle ScholarCrossref
3.Bin Abdulhak  AA, Baddour  LM, Erwin  PJ,  et al.  Global and regional burden of infective endocarditis, 1990-2010: a systematic review of the literature.   Glob Heart. 2014;9(1):131-143. doi:10.1016/j.gheart.2014.01.002PubMedGoogle ScholarCrossref
4.Keller  K, von Bardeleben  RS, Ostad  MA,  et al.  Temporal trends in the prevalence of infective endocarditis in Germany between 2005 and 2014.   Am J Cardiol. 2017;119(2):317-322. doi:10.1016/j.amjcard.2016.09.035PubMedGoogle ScholarCrossref
5.Van Den Brink  FS, Swaans  MJ, Hoogendijk  MG,  et al.  Increased incidence of infective endocarditis after the 2009 European Society of Cardiology guideline update: a nationwide study in the Netherlands.   Eur Hear J Qual Care Clin Outcomes. 2017;3(2):141-147. doi:10.1093/ehjqcco/qcw039PubMedGoogle ScholarCrossref
6.Bates  KE, Hall  M, Shah  SS, Hill  KD, Pasquali  SK.  Trends in infective endocarditis hospitalisations at United States children’s hospitals from 2003 to 2014: impact of the 2007 American Heart Association antibiotic prophylaxis guidelines.   Cardiol Young. 2017;27(4):686-690. doi:10.1017/S1047951116001086PubMedGoogle ScholarCrossref
7.Sakai Bizmark  R, Chang  RR, Tsugawa  Y, Zangwill  KM, Kawachi  I.  Impact of AHA’s 2007 guideline change on incidence of infective endocarditis in infants and children.   Am Heart J. 2017;189:110-119. doi:10.1016/j.ahj.2017.04.006PubMedGoogle ScholarCrossref
8.Garg  P, Ko  DT, Bray Jenkyn  KM, Li  L, Shariff  SZ.  Infective endocarditis hospitalizations and antibiotic prophylaxis rates before and after the 2007 American Heart Association Guideline revision.   Circulation. 2019;140(3):170-180. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037657PubMedGoogle ScholarCrossref
9.Quan  TP, Muller-Pebody  B, Fawcett  N,  et al.  Investigation of the impact of the NICE guidelines regarding antibiotic prophylaxis during invasive dental procedures on the incidence of infective endocarditis in England: an electronic health records study.   BMC Med. 2020;18(1):84. doi:10.1186/s12916-020-01531-yPubMedGoogle ScholarCrossref
10.Vähäsarja  N, Lund  B, Ternhag  A,  et al.  Incidence of infective endocarditis caused by viridans group streptococci in Sweden—effect of cessation of antibiotic prophylaxis in dentistry for risk individuals.   J Oral Microbiol. 2020;12(1):1768342. doi:10.1080/20002297.2020.1768342PubMedGoogle ScholarCrossref
11.Bikdeli  B, Wang  Y, Kim  N, Desai  MM, Quagliarello  V, Krumholz  HM.  Trends in hospitalization rates and outcomes of endocarditis among Medicare beneficiaries.   J Am Coll Cardiol. 2013;62(23):2217-2226. doi:10.1016/j.jacc.2013.07.071PubMedGoogle ScholarCrossref
12.DeSimone  DC, Tleyjeh  IM, Correa de Sa  DD,  et al; Mayo Cardiovascular Infections Study Group.  Incidence of infective endocarditis due to viridans group streptococci before and after the 2007 American Heart Association’s Prevention Guidelines: an extended evaluation of the Olmsted County, Minnesota, population and nationwide inpatient sample.   Mayo Clin Proc. 2015;90(7):874-881. doi:10.1016/j.mayocp.2015.04.019PubMedGoogle ScholarCrossref
13.Toyoda  N, Chikwe  J, Itagaki  S, Gelijns  AC, Adams  DH, Egorova  NN.  Trends in infective endocarditis in California and New York state, 1998-2013.   JAMA. 2017;317(16):1652-1660. doi:10.1001/jama.2017.4287
ArticlePubMedGoogle ScholarCrossref
14.Jones  T, Baumgartner  L, Bellows  M, Breese  B, Kuttner  A, McCarty  M.  Prevention of rheumatic fever and bacterial endocarditis through control of streptococcal infections.   Circulation. 1955;11:317-320.Google Scholar
15.Leport  C, Horstkotte  D, Burckhardt  D; Group of Experts of the International Society for Chemotherapy.  Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis from an international group of experts towards a European consensus.   Eur Heart J. 1995;16(suppl B):126-131. doi:10.1093/eurheartj/16.suppl_B.126PubMedGoogle ScholarCrossref
16.Dajani  AS, Taubert  KA, Wilson  W,  et al.  Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association.   JAMA. 1997;277(22):1794-1801. doi:10.1001/jama.1997.03540460058033
ArticlePubMedGoogle ScholarCrossref
17.Wilson  W, Taubert  KA, Gewitz  M,  et al; American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee; American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young; American Heart Association Council on Clinical Cardiology; American Heart Association Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group.  Prevention of infective endocarditis: Guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group.   Circulation. 2007;116(15):1736-1754. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.183095PubMedGoogle ScholarCrossref
18.Habib  G, Hoen  B, Tornos  P,  et al; ESC Committee for Practice Guidelines; Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer.  Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC).   Eur Heart J. 2009;30(19):2369-2413. doi:10.1093/eurheartj/ehp285PubMedGoogle ScholarCrossref
19.Wilson  WR, Gewitz  M, Lockhart  PB,  et al; American Heart Association Young Hearts Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee of the Council on Lifelong Congenital Heart Disease and Heart Health in the Young; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; and the Council on Quality of Care and Outcomes Research.  Prevention of viridans group streptococcal infective endocarditis: a scientific statement from the American Heart Association.   Circulation. 2021;143(20):e963-e978. doi:10.1161/CIR.0000000000000969PubMedGoogle ScholarCrossref
20.Habib  G, Lancellotti  P, Antunes  MJ,  et al; ESC Scientific Document Group.  2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis: the Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM).   Eur Heart J. 2015;36(44):3075-3128. doi:10.1093/eurheartj/ehv319PubMedGoogle ScholarCrossref
21.Centre for Clinical Practice at NICE (UK).  Prophylaxis Against Infective Endocarditis Antimicrobial Prophylaxis Against Infective Endocarditis in Adults and Children. National Institute for Health and Clinical Excellence; 2008.
22.Thornhill  MH, Dayer  M, Lockhart  PB,  et al.  Prophylaxis guidelines: plea to NICE.   Br Dent J. 2016;221(1):2-3. doi:10.1038/sj.bdj.2016.470PubMedGoogle ScholarCrossref
23.Stroup  DF, Berlin  JA, Morton  SC,  et al.  Meta-analysis of observational studies: a proposal for reporting.   JAMA. 2000;283(15):2008-2012. doi:10.1001/jama.283.15.2008
ArticlePubMedGoogle ScholarCrossref
24.Page  MJ, McKenzie  JE, Bossuyt  PM,  et al.  The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews.   BMJ. 2021;372(71):n71. doi:10.1136/bmj.n71PubMedGoogle ScholarCrossref
25.National Heart, Lung, and Blood Institutes. Study Quality Assessment Tools. Accessed March 20, 2024. https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/study-quality-assessment-tools
26.Ma  LL, Wang  YY, Yang  ZH, Huang  D, Weng  H, Zeng  XT.  Methodological quality (risk of bias) assessment tools for primary and secondary medical studies: what are they and which is better?   Mil Med Res. 2020;7(1):7. doi:10.1186/s40779-020-00238-8PubMedGoogle ScholarCrossref
27.DerSimonian  R, Laird  N.  Meta-analysis in clinical trials.   Control Clin Trials. 1986;7(3):177-188. doi:10.1016/0197-2456(86)90046-2PubMedGoogle ScholarCrossref
28.Higgins P,Thompson G, Deeks J,Altman G.Measuring inconsistency in meta analyses .BMJ. 2003;327(7414):557-560. doi:10.1136/bmj.327.7414.557PubMedGoogle ScholarCrossref
29.Chen  PC, Tung  YC, Wu  PW,  et al.  Dental procedures and the risk of infective endocarditis.   Medicine (Baltimore). 2015;94(43):e1826. doi:10.1097/MD.0000000000001826PubMedGoogle ScholarCrossref
30.Sun  LC, Lai  CC, Wang  CY,  et al.  Risk factors for infective endocarditis in children with congenital heart diseases—a nationwide population-based case control study.   Int J Cardiol. 2017;248:126-130. doi:10.1016/j.ijcard.2017.08.009PubMedGoogle ScholarCrossref
31.Chen  TT, Yeh  YC, Chien  KL, Lai  MS, Tu  YK.  Risk of infective endocarditis after invasive dental treatments: case-only study.   Circulation. 2018;138(4):356-363. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.033131PubMedGoogle ScholarCrossref
32.Thornhill  MH, Gibson  TB, Yoon  F,  et al.  Antibiotic prophylaxis against infective endocarditis before invasive dental procedures.   J Am Coll Cardiol. 2022;80(11):1029-1041. doi:10.1016/j.jacc.2022.06.030PubMedGoogle ScholarCrossref
33.Tubiana S, Blotière O, Hoen B, et al.  Dental procedures, antibiotic prophylaxis, and endocarditis among people with prosthetic heart valves: nationwide population based cohort and a case crossover study.   BMJ. 2017;358:j3776. doi:10.1136/bmj.j3776PubMedGoogle ScholarCrossref
34.Thornhill  MH, Crum  A, Rex  S,  et al.  Infective endocarditis following invasive dental procedures: IDEA case-crossover study.   Health Technol Assess. 2022;26(28):1-86. doi:10.3310/NEZW6709PubMedGoogle ScholarCrossref
35.Thornhill  MH, Crum  A, Campbell  R,  et al.  Temporal association between invasive procedures and infective endocarditis.   Heart. 2023;109(3):223-231. doi:10.1136/heartjnl-2022-321519PubMedGoogle ScholarCrossref
36.Thornhill  MH, Gibson  TB, Yoon  F,  et al.  Endocarditis, invasive dental procedures, and antibiotic prophylaxis efficacy in US Medicaid patients.   Oral Dis. Published online April 27, 2023. doi:10.1111/odi.14585PubMedGoogle ScholarCrossref
37.Rogers  AM, Schiller  NB.  Impact of the first nine months of revised infective endocarditis prophylaxis guidelines at a university hospital: so far so good.   J Am Soc Echocardiogr. 2008;21(6):775. doi:10.1016/j.echo.2008.04.001PubMedGoogle ScholarCrossref
38.Pasquali  SK, He  X, Mohamad  Z,  et al.  Trends in endocarditis hospitalizations at US children’s hospitals: impact of the 2007 American Heart Association antibiotic prophylaxis guidelines.  Am Heart J. 2012;163(5):894-899. doi:10.1016/j.ahj.2012.03.002PubMedGoogle  
39.Pant  S, Patel  NJ, Deshmukh  A,  et al.  Trends in infective endocarditis incidence, microbiology, and valve replacement in the United States (2000 to 2011).   J Am Coll Cardiol. 2015;65(19):2070-2076. doi:10.1016/j.jacc.2015.03.518PubMedGoogle ScholarCrossref
40.Thornhill  MH, Gibson  TB, Cutler  E,  et al.  Antibiotic prophylaxis and incidence of endocarditis before and after the 2007 AHA recommendations.   J Am Coll Cardiol. 2018;72(20):2443-2454. doi:10.1016/j.jacc.2018.08.2178PubMedGoogle ScholarCrossref
41.DeSimone  DC, Lahr  BD, Anavekar  NS,  et al.  Temporal trends of infective endocarditis in Olmsted County, Minne