LABORATORIO DE URGENCIAS

Endocarditis Infecciosa - Complicaciones Neurológicas

Rodríguez-Montolioa, P. Revilla-Martí et al.

Neurologia (2021); 39: 443-448

Resumido por: Dra Marta Papponetti

La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad del endocardio, principalmente valvular, aguda o subaguda, que cursa con síntomas sistémicos, cardíacos y/o extracardíacos.
Durante su evolución se desarrollan complicaciones neurológicas, siendo éstas las complicaciones extracardíacas más frecuentes. Se pueden clasificar en: cerebrovasculares (accidente cerebrovascular [ACV] isquémico, hemorragia intracraneal), infecciosas (meningitis, absceso cerebral) y sistémica (encefalopatía, crisis epilépticas), El ACV isquémico es la complicación más frecuente. Por lo tanto, en todos los pacientes que presenten síntomas neurológicos están indicadas las La neuroimagen.
A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento de la EI, la mortalidad sigue siendo elevada, sobre todo cuando la complicación es neurológica.
Los objetivos del estudio son establecer la prevalencia de complicaciones neurológicas en los pacientes con EI, analizar las variables clínico-demográficas y evaluar si el debut neurológico del cuadro condiciona un retraso en el diagnóstico de EI comparados con el resto de los pacientes que debutan con un cuadro clínico sistémico y/o cardíaco.
Este estudio es de caracter observacional analítico de cohortes retrospectivo. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de EI excluyéndose a los pacientes con EI posible. Además de la evaluación de la EI y sus diversas complicaciones (infecciosa, hemorragia intracerebral, encefalopatía, cirrosis hepática) se tuvo en cuenta la presencia o ausencia de clínica neurológica, que fue clasificada como: ACV isquémico, hemorragia cerebral, crisis epiléptica, meningitis y encefalopatía.
Las variables analizadas en el estudio fueron: sexo, edad al ingreso, origen de la infección (adquirida en la comunidad o nosocomial), tipo de EI (nativa o protésica), localización. Se revisaron 222 pacientes con EI (67% varones de 66,4 ± 14,2 años).

RESULTADOS

El 21,2% presentó complicaciones neurológicas durante el ingreso, siendo el ACV isquémico (74,5%) y la hemorragia cerebral (23,4%) las complicaciones más frecuentes.
No se hallaron diferencias entre el tiempo medio desde el ingreso hasta el diagnóstico en el grupo de pacientes que debutó con signos de foco en comparación con el resto de los pacientes.

DISCUSIÓN

Los objetivos de este estudio fueron determinar la prevalencia de las complicaciones neurológicas en la EI y evaluar si existe un retraso diagnóstico desde el ingreso en los pacientes que debutan con clínica neurológica, en comparación con el resto de los pacientes.
El principal mecanismo patogénico de las complicaciones neurológicas, ya sean subclínicas o sintomáticas, es la embolización de fragmentos procedentes de las vegetaciones, junto con la respuesta inflamatoria sistémica en relación con la infección y a la vasculitis de pequeños vasos a nivel del sistema nervioso central (SNC).
Los principales factores de riesgo de embolización son el retraso en el inicio de la antibioticoterapia, el tamaño de la vegetación (>10 mm) o su localización en las válvulas izquierdas y hemocultivos positivos para S. aureus y S. bovis.
La población incluida en este trabajo estuvo compuesta predominantemente por varones en la sexta década de la vida, con afectación valvular de predominio mitral y aórtico, un 20% de portadores de prótesis valvular y resultados microbiológicos que siguen una distribución parecida a las descriptas en otras series de pacientes con EI.
El 21,1% presentó complicaciones neurológicas, que corroboran lo hallado en otros estudios. En este subgrupo de pacientes se observó una mayor pero discreta afectación de la válvula mitral pero sin significación estadística.
En este trabajo se diferenció la afectación mitral aislada de la afectación mitro-aórtica, por lo que si se analiza en conjunto a los pacientes que tuvieron afectación mitral, aislada o lesión aórtica asociada, la diferencia es mayor (61,7vs. 52%). El organismo infectante más frecuentemente hallado fue S. aureus, como se comprobó en otras cohortes pero sin significación estadística.
La mortalidad intrahospitalaria observada (31,1%) se encuentra en el límite superior de la reportada en otros trabajos (15-30%). Pudo influir la proporción de pacientes sometidos a cirugía cardíaca, que fue menor a la descrita en la bibliografía global (40-50%), aunque fue ligeramente superior en los pacientes con complicaciones neurológicas (25,5 vs. 18,3%), ya que la cirugía mejora el pronóstico de la enfermedad.
Los autores lo justifican parcialmente por la falta de un servicio de cirugía cardíaca en su centro hospitalario, que puede dificultar una valoración multidisciplinaria, y por la posible mayor presencia de comorbilidades en estos pacientes, aunque no se han podido detallar por el carácter retrospectivo de este estudio.
Según sus resultados obtenidos, se sostiene que el desarrollo de complicaciones neurológicas confirió un peor pronóstico a la enfermedad, contribuyendo a un aumento significativo de la mortalidad intrahospitalaria al comparar los 2 subgrupos (55 vs. 30%). Por otra parte, los pacientes con complicaciones neurológicas también presentaron una estancia hospitalaria más corta (18 vs.30 días); esta diferencia no alcanzó significación estadística. Posiblemente influya la mayor mortalidad en este subgrupo durante las 2 primeras semanas desde el ingreso.
Se destaca que un 8% del total de pacientes con EI y un 34% de aquellos que presentaron al menos 1 complicación neurológica debutaron clínicamente con semiología neurológica, sin presentar síntomas sugestivos de infección concomitante, en una proporción similar a la descrita en el trabajo de Castilla-Guerra et al. (10-15%). En este artículo, esta forma de debut no se asoció con un retraso en el diagnóstico respecto de quienes debutaron con clínica sistémica e infecciosa.
El ACV isquémico ha sido la complicación neurológica más frecuente (74,5%). En el 43% de los pacientes se hallaron al menos ≥2 lesiones isquémicas en diferentes territorios vasculares y estadios evolutivos. Este hallazgo en la neuroimagen podría constituir un signo de sospecha de EI, sobre todo en pacientes con afectación valvular previa y/o fiebre. Se relaciona con la infección por S. aureus, la afectación mitral y el tamaño de la vegetación.
La hemorragia ha sido la segunda complicación más frecuente con un 23,4% y una elevada mortalidad (54,5%). Es frecuente que las hemorragias se deban a las transformaciones hemorrágicas de lesiones isquémicas, si bien en esta cohorte solo se observaron 3 casos. También pueden ocurrir en pacientes con aneurismas micóticos y arteritis necrótica séptica con ruptura de pequeños vasos. En este estudio no se pudo analizar la presencia de aneurismas micóticos, ya que no se hicieron angiografías y tampoco se describieron en quienes se realizó angio-RM.
Se observó mayor proporción de pacientes con meningitis que la descrita en otros trabajos (12,8%). En la mitad de los casos, el agente etiológico fue S. aureus. Es posible que el mecanismo patogénico sea el desarrollo de microabscesos cerebrales. En dos tercios de los pacientes se halló un líquido compatible con meningitis aséptica y en un tercio, resultados citobioquímicos compatibles con meningitis bacteriana aguda con pleocitosis, hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia. Por otro lado, se halló una presencia baja de encefalopatía en relación con otros estudios, probablemente infradiagnosticada por lo inespecífico de la clínica en un contexto infeccioso grave.
Se  destaca el tiempo prolongado del estudio y el bajo número de pacientes incluidos. No obstante, el trabajo no está exento de limitaciones. Al tratarse de un estudio observacional retrospectivo existen variables incompletas entre los pacientes diagnosticados previamente a la informatización de los datos. Por otra parte, los autores explican que la imposibilidad de determinar con precisión el tiempo de evolución de la clínica que motivó la visita al departamento de Urgencias los obligó a establecer el tiempo hasta la confirmación del diagnóstico a partir de la fecha de ingreso, para evaluar si había o no un retraso en el diagnóstico entre ambos grupos.
Por último, dicen, es posible que en este estudio se haya subestimado la prevalencia de lesiones isquémicas debido a que algunos pacientes fueron estudiados únicamente con TC cerebral mientras que la RM cerebral es más sensible para detectar embolizaciones a nivel del SNC, incluso en aquellos pacientes con exploración neurológica normal.

CONCLUSIÓN

En esta serie, el 21,2% de los pacientes con endocarditis infecciosa presentó complicaciones neurológicas, siendo el ACV isquémico y la hemorragia intraparenquimatosa las más frecuentes.
La clínica neurológica como manifestación inicial de la EI no supuso un retraso en el diagnóstico, en comparación con el resto de los pacientes.
No obstante, acotan, dada su elevada morbimortalidad, es importante tener presente a la EI como posible diagnóstico etiológico en los pacientes que se presentan con manifestaciones clínicas neurológicas agudas, con algún dato atípico, especialmente por sus implicancias en el manejo terapéutico precoz.

TOPICOS RESALTABLES A CONSIDERAR PARA DIAGNOSTICO

A. Criterios Mayores:
    # Hemocultivos positivos
        I. Microorganismos compatibles con EI. Hemocultivos positivos (en 2 muestras separadas): S.viridians, S.bovis, S.aureus,
           Enterococos adquiridos en comunidades en ausencia de foco primario.
        II. Microorganismos compatibles con EI. Hemocultivos positivos persistentes:
            * Al menos 2 hemocultivos de muestras separadas (>12hs entre muestras)
            * 3 hemocultivos de 4 muestras separadas por 1 hora
            * Hemocultico positivo para C. burnetti o anticuerpos IgG > 1/800
    # Imagenes en EI
        I. Ecocardiograma transtorácico o transesofágicopositivo para EI.:vegetación, absceso, pseudoaneurisma,fistula – perforación
           valvular o aneurisma – nueva dehiscencia parcial o valvula prostética.
        II.Actividad anómala periprotésica captada por PET – TAC – SPCT TC
        III.Lesiones paravalvulares definidas por TC cardiac.

B.Criterios Menores:
        1. Alteración cardiaca predisponente o abuso de drogas
        2. Temperatura mayor de 38 C
        3. Fenómenos vasculares: embolia arterial, infarto pulmonar septico, aneurisma micótico,hemorragia intracranial, manchas de
            Janeway
        4. Fenómenos inmunológicos:glomerulonefritis,nodulos de Osler,factor reumatoideo
        5. Evidencia microbiológica: hemocultivo posistivo que no cumple con los criterios mayores, evidencia serológica de germens
            relacionados con EI

REFERENCIAS: en la publicación detallada al comienzo