LABORATORIO DE URGENCIAS

Cáncer Colorrectal – Control con un Test en Casa

                                                                                                    Sarah E. Bailey, Gary Abel, Alex Atkins, Rachel Byford
                                                                                        Sarah-Jane Davies, Timothy McDonald, Willie Hamilton et al 

                                                                                                                         British J. of Cancer (2021), vol 124, 1231–1236

Cada año se diagnostican alrededor de 1,8 millones de nuevos casos de cáncer colorrectal (CCR) en todo el mundo y casi 900.000 mueren.
El cribado poblacional es eficaz para reducir la mortalidad, con un riesgo relativo de mortalidad por CCR que varía entre 0,67 y 0,88 según la modalidad de cribado, la frecuencia del cribado y el sexo. Incluso cuando se dispone de cribado, la mayoría de los CCR presentan síntomas.
En el Reino Unido, menos del 10% de los CCR se identifican mediante cribado, y el resto se identifica después de que se han desarrollado los síntomas. En muchos países, los pacientes sintomáticos acuden primero a atención primaria, donde el médico general evalúa la posibilidad de cáncer e investiga o deriva a pruebas especializadas si corresponde.
La prueba diagnóstica habitual en atención secundaria es la colonoscopia, y en ocasiones se utilizan la tomografía computarizada o la endoscopia con cápsula.
Las solicitudes de investigación urgente de CCR han aumentado sin cesar durante la última década, con un aumento paralelo de las colonoscopias. En el Reino Unido, estas cifras se duplicaron entre 2012 y 2017. Este aumento se debió en parte a la derivación de pacientes cuyo perfil de síntomas, aunque seguía representando un posible cáncer, era de riesgo relativamente bajo. Estos pacientes, a menudo con dolor abdominal o anemia leve, habían sido excluidos de las directrices nacionales del Reino Unido en 2005, pero resultaron tener la peor supervivencia en los diferentes síntomas, que a menudo se presentaban como una emergencia.
En 2015, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) publicó una guía revisada, NG12. Las recomendaciones revisadas del NICE se basaron explícitamente en el riesgo de cáncer que planteaban los síntomas del paciente y utilizaron solo evidencia de atención primaria para estimar este riesgo. Se recomienda que los pacientes con un riesgo de cáncer colorrectal del 3 % o más sean derivados urgentemente a un centro de sospecha de cáncer y, por lo general, se les ofrece una colonoscopia.
Para los riesgos inferiores al 3 %, se les ofrecería a los pacientes una prueba de sangre oculta en las heces y, a los que dieran positivo, se los derivaría urgentemente. Esta recomendación se basó en una revisión sistemática realizada por NICE, que encontró seis estudios de pruebas de sangre oculta en heces, principalmente en atención secundaria, con un total de 9871 pacientes.
La sensibilidad y especificidad para el cáncer colorrectal variaron considerablemente entre estos estudios, aunque el rendimiento diagnóstico se consideró suficiente en ausencia de otras pruebas disponibles en atención primaria. Una evaluación económica respaldó esta recomendación.
La prueba inmunoquímica fecal (FIT) para hemoglobina mide la cantidad de hemoglobina en una muestra de heces y ha reemplazado en gran medida la prueba de sangre oculta en heces. La guía NICE emitida en 2017 (DG30) recomendó que la FIT reemplazara la prueba de sangre oculta en heces en pacientes de atención primaria con síntomas de bajo riesgo de CCR. La revisión sistemática que respalda esa recomendación encontró nueve estudios: solo en uno se realizó la FIT en atención primaria, aunque incluso en ese estudio todos los pacientes ya habían sido seleccionados para una derivación urgente por posible CCR. Por lo tanto, toda la evidencia que respalda el uso de FIT en atención primaria en DG30 provenía de la población derivada de alto riesgo; Esto conlleva un riesgo sustancial de sesgo de espectro.
Este estudio evaluó una prueba FIT utilizada por médicos generales para clasificar a pacientes con síntomas de bajo riesgo de posible cáncer colorrectal en el suroeste de Inglaterra y estimó el rendimiento diagnóstico de las pruebas FIT en esta población.

RESULTADOS
Desde el 1 de junio de 2018 hasta el 31 de diciembre de 2018, se enviaron 3890 muestras a los dos laboratorios y fueron analizadas por ellos.
La mediana de edad de los pacientes examinados fue de 65 años (rango intercuartil [RIC]: 56-75) y 1644 (42,6%) eran varones.
Los criterios de investigación fueron: 1617 (41,6%) de ≥50 años con dolor abdominal o pérdida de peso; 1194 (30,7%) de <60 años con cambios en el hábito intestinal o anemia ferropénica; 930 (23,9%) de >60 años y con anemia (en ausencia de deficiencia de hierro). No se registraron criterios de investigación en 149 (3,8%).
Resultados de la prueba FIT: Se registró una f-Hb ≥10 μg Hb/g heces (prueba positiva) en 618 pacientes (15,9 %). Los pacientes por encima del umbral de f-Hb fueron con mayor frecuencia varones (46,1 % varones frente a 42,0 % mujeres, p = 0,017) y mayores (edad media 71 frente a 63, RI de 60 a 79, p < 0,001). De los pacientes por encima del umbral de f-Hb, la edad media fue de 71,7 años (RIC 60,1-79,7); 288 (46,3 %) eran varones.
La mediana del resultado fue de 36 μg Hb/g heces (RIC 17-149).

DISCUSIÓN
Este estudio informa sobre el uso de la prueba FIT para la detección del CCR en una población sintomática de atención primaria. La prueba funcionó muy bien utilizando el valor umbral de ≥10 μg Hb/g heces. La sensibilidad y especificidad de la prueba fueron del 84,3 % y del 85,0 %, respectivamente, ambas cifras notablemente altas para una prueba de cáncer de atención primaria. Utilizando este umbral, el valor predictivo positivo de f-Hb ≥10 μg Hb/g heces fue del 7,0 %, y el valor predictivo negativo del 99,8 %, en una población con una prevalencia general de CCR del 1,3 %. La prueba FIT también funcionó bien independientemente del sexo o la edad. Un nivel de f-Hb de 37 μg Hb/g heces correspondió a un riesgo de CCR de un individuo del 3 %.
A. Fortalezas y limitaciones
Las fortalezas de este estudio son su tamaño y el entorno en el que se utilizará la prueba, lo que elimina el sesgo de espectro. Se estimó que los tres grupos de síntomas utilizados por los médicos de cabecera para solicitar la prueba FIT tenían valores predictivos positivos en la atención primaria en el rango del 1 al 3%, y la prevalencia general del 1,3% se encontraba dentro de ese rango. Estos síntomas definidos coinciden con la guía actual (septiembre de 2020) del NICE sobre cuándo ofrecer pruebas fecales para el cáncer colorrectal a adultos sin sangrado rectal.10 Se reclutó a cada uno de los 14 proveedores de atención secundaria de la región, lo que aumenta la confiabilidad y la generalización. Las métricas del cáncer en el NHS se mantienen con mucha precisión; los gerentes de cáncer dedicados garantizan el registro preciso de los datos, y el desempeño de los proveedores de atención secundaria en las métricas del cáncer se publica regularmente en el dominio público. Además, todos los proveedores de atención secundaria de servicios oncológicos en Inglaterra deben utilizar conjuntos de datos definidos a nivel nacional, lo que elimina la disparidad en las definiciones de datos. A pesar de los métodos exhaustivos, es posible que se haya pasado por alto una pequeña cantidad de cánceres, aunque es poco probable que esto afecte la interpretación general de los resultados. De manera crucial, los métodos permitieron la identificación de cáncer colorrectal en aquellos a quienes no se les ofreció una investigación adicional después de recibir el resultado de la prueba inmunoquímica fecal, y se logró un largo período de seguimiento de un año.
El grupo de edad estudiado, con una edad media de 65 años para los examinados, está cerca de la edad media para el diagnóstico de cáncer colorrectal de 72 años, lo que sugiere que los médicos de cabecera estaban usando la prueba en aquellos que genuinamente se consideraba que tenían un riesgo real, pero pequeño, de cáncer. Se realizaron más pruebas a mujeres, mientras que el cáncer colorrectal es ligeramente más común en hombres. Esto puede reflejar los criterios de ingreso, en particular, con dos de los tres criterios que incorporan anemia ferropénica, una condición más común en mujeres,18 o el hecho de que las mujeres tienen más probabilidades de buscar intervención médica.19 No se pudieron verificar los datos de los síntomas, pero la cifra de prevalencia general sugiere que las pruebas rara vez se extendieron a grupos de mayor riesgo. La realización de la prueba fue impulsada por el paciente; solo se informaron las pruebas que se completaron y devolvieron al laboratorio; no se sabe cuántas pruebas fueron entregadas por los médicos de cabecera y no devueltas a los laboratorios. Ambos laboratorios participantes utilizaron el mismo sistema FIT, logrando consistencia en toda la cohorte, pero lo que implica que los resultados no son aplicables a otros sistemas.
B. Comparación con la literatura previa
Se pueden comparar tres estudios recientes, ya que examinaron la FIT en la población de atención primaria sintomática, en lugar de en las poblaciones de detección o derivadas: dos de estos también utilizaron un umbral de 10 μg Hb/g heces.
1. Juul et al. estudiaron a 3462 pacientes de atención primaria daneses de ≥30 años, con síntomas que no ameritaban una colonoscopia urgente, pero no se definieron con más detalle. En ese estudio, también se recomendó la FIT en pacientes con diagnóstico de síndrome del intestino irritable, por si se trataba de un diagnóstico erróneo. El 15,6 % de los pacientes superó el umbral y el 9,4 % de estos (IC 7,0-11,9 %) tuvo un CCR diagnosticado en los siguientes 3 meses. Se identificaron menos de tres cánceres en aquellos por debajo del umbral (el número inexacto refleja las normas de protección de datos danesas). Nicholson et al. se hizo un seguimiento de 9896 pacientes de atención primaria en Oxfordshire, Inglaterra, durante 6 meses después de que se solicitaran FIT en atención primaria. Los criterios de entrada no coincidían con la guía NICE DG30 o NG12, e incluían sangrado rectal. La sensibilidad para CRC fue del 90,5% (IC 84,9-96,1%), y el valor predictivo positivo de una prueba positiva del 10,1% (IC 8,2-12,0%).
2. Chapman et al. estratificaron a los pacientes que se presentaron en atención primaria con cualquier síntoma gastrointestinal inferior (excepto sangrado rectal o una masa rectal) por nivel de f-Hb y anemia en un estrato. Los VPP fueron: 30,0% en el grupo ≥150,0 μg Hb/g heces; 4,4% en el grupo 10,0–149,9 μg Hb/g heces; 0 en el grupo con anemia de 4,0 a 9,9 μg Hb/g en heces, 2,9 % en el grupo sin anemia de 4,0 a 9,9 μg Hb/g en heces y 0,2 % en el grupo con <4,0 μg Hb/g en heces. El VPP del 7 % para los resultados por encima del umbral de 10 μg Hb/g en heces en el presente estudio es el más bajo de los tres que utilizaron ese umbral, lo que puede reflejar los criterios de uso más estrictos, en particular la exclusión de los pacientes con sangrado rectal, pero que coincide con las directrices nacionales actuales. El VPP en pacientes con f-Hb de 4,0 a 9,9 μg Hb/g en heces en nuestra cohorte fue del 1,7 %; comparable a los resultados de Chapman et al. A modo de comparación, la sensibilidad del 84,3 % que se informa aquí es mayor que en la población de detección del 67,0 % (IC 59,0-74,0 %, con umbrales de >50 μg/g), y menor que en las poblaciones derivadas del 93,3 % (IC 80,7-98,3 %, umbrales de >10 μg/g).

CONCLUSIÓN
La FIT en la población de atención primaria de bajo riesgo funciona bien.
Los falsos negativos son pocos y muchos de los que tienen una prueba de falso negativo parecen recibir una investigación oportuna a pesar de que la f-Hb está por debajo del umbral de 10 μg Hb/g en heces.
La tasa de falsos positivos es del 93 %, lo que significa que 13 pacientes con f-Hb superior a 10 μg Hb/g en heces tienen que someterse a una colonoscopia para identificar un CCR. Este es un avance diagnóstico importante; Anteriormente, los pacientes de bajo riesgo no eran estudiados y tenían más ingresos de urgencia y peor supervivencia, o eran derivados a una colonoscopia.
La tasa de cáncer de 1,3% en esta población significaba que había que ofrecer una colonoscopia a 77 pacientes para identificar un cáncer, lo que potencialmente saturaba los servicios de endoscopia y exponía a los pacientes a un pequeño riesgo de complicaciones. Por lo tanto, desde el punto de vista clínico, la FIT funciona, aunque los aspectos sanitarios y económicos aún son inciertos.