LABORATORIO DE URGENCIAS

Delirio Post-Operatorio en Adultos Mayores

                                                                                     Yan-Yan Wang, PhD; Ji-rong Yue, MD; Dong-Mei Xie, BSN et al
                                                                                                                     Department of Geriatrics and National Clinical Research Center for Geriatrics,
                                                                                                                      West China Hospital, Sichuan University, China

                                                                                                     JAMA Intern. Med. Published Online (October 2020);180 (1):17-25
                                                                                                                    doi:10.1001/jamainternmed.2019.4446

En la era de mayor esperanza de vida y de los avances en la ciencia y la tecnología médicas, el número de adultos mayores sometidos a cirugía ha aumentado.
En Estados Unidos, alrededor del 50% de las personas mayores de 65 años se someten a procedimientos quirúrgicos. Una tendencia similar se observa en China continental, donde el 35% de las operaciones se realizan en pacientes mayores.
El delirio posoperatorio (DPO) es una de las complicaciones más comunes en pacientes mayores, con tasas de incidencia que oscilan entre el 13% y el 50%.
Por lo tanto, el DPO se asocia con resultados adversos graves, como una mayor duración de la estancia hospitalaria (DOH), mortalidad, riesgo de deterioro funcional y demencia posterior.
En Estados Unidos, se estima que los costos anuales de atención médica por DPO superan los 182 000 millones de dólares. Estudios previos han demostrado que entre el 30% y el 40% de estos casos son prevenibles. Por lo tanto, las estrategias de prevención eficaces para el delirio pueden generar beneficios sustanciales.
Actualmente, las intervenciones no farmacológicas multicomponentes se consideran el enfoque de primera línea para la prevención del delirio. Entre estos enfoques, el Programa Hospitalario para la Tercera Edad (HELP) es el modelo basado en la evidencia más ampliamente implementado, que aborda múltiples factores de riesgo del delirio. En 2013, los protocolos HELP se adaptaron para alinearse con las directrices del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE). Las nuevas intervenciones basadas en las directrices del NICE incluyen la hipoxia y la infección del tracto urinario asociada al catéter, así como el perfeccionamiento de otro protocolo (ampliando el protocolo de deshidratación para incluir el estreñimiento).
Implementamos un total de 11 protocolos, que comprenden los 6 protocolos HELP originales basados en voluntarios,2 protocolos HELP originales basados en enfermería  y 3 protocolos adaptados a directrices del NICE. Además, adaptamos los protocolos para abordar el perfil de factores de riesgo de cada paciente, de modo que cada uno recibiera un menú de intervenciones personalizado.
La participación de equipos de voluntarios es una parte importante de HELP en muchos hospitales, pero la mayoría de los hospitales en China no utilizan voluntarios. Para implementar el programa en nuestro hospital, adaptamos HELP a la cultura local. En China, los familiares suelen participar más en el cuidado de los pacientes mayores hospitalizados que las familias en Estados Unidos o Europa. Este contexto cultural nos proporcionó un recurso alternativo único para llevar a cabo muchas de las intervenciones no farmacológicas en HELP.
La innovación en este estudio se denominó t-HELP (HELP personalizado con participación familiar), que involucró a familiares en lugar de voluntarios y aplicó un enfoque personalizado para la asignación de protocolos HELP. La razón principal del ensayo fue adaptar HELP a las circunstancias locales de China y demostrar su eficacia en un sistema de salud diferente. Creíamos que este ejemplo de implementación de t-HELP y este riguroso ensayo aumentarían la generalización y la adopción de HELP.

 Métodos
De agosto de 2015 a febrero de 2016, llevamos a cabo un ensayo clínico aleatorizado por conglomerados, simple ciego, de dos brazos, con grupos paralelos (Registro Chino de Ensayos Clínicos) en seis plantas de cirugía (gástrica, colorrectal, pancreática, biliar, torácica y tiroidea) del Hospital West China en Chengdu, China. Cada planta de cirugía contaba con entre 80 y 100 camas y contaba con entre 34 y 38 enfermeras y entre 16 y 22 cirujanos.
El protocolo del ensayo fue aprobado por el comité de revisión institucional del Hospital West China. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes o sus representantes legales antes del ensayo.
La incidencia de DPO varió según el tipo de procedimiento quirúrgico realizado. Por lo tanto, los participantes se dividieron en seis bloques según las diferentes plantas quirúrgicas para la aleatorización. Para cada planta quirúrgica, se utilizó un proceso de aleatorización de dos pasos:.
- Primero, mediante algoritmos estándar de aleatorización computarizada, las unidades de enfermería se asignaron aleatoriamente a unidades que recibían t-HELP (intervención) o atención habitual (control).
- Segundo, tras el ingreso hospitalario, los participantes elegibles fueron asignados aleatoriamente a unidades t-HELP o de atención habitual mediante la apertura de sobres sellados que contenían las asignaciones aleatorias.
La aleatorización fue realizada por un miembro del personal del hospital que no participó en la intervención ni formó parte del equipo de investigación. La asignación aleatoria se ocultó a todos los participantes hasta el inicio de la intervención.
Dada la naturaleza de la intervención, no fue posible cegar a los participantes ni al personal de t-HELP. Los evaluadores de resultados y los analistas estadísticos fueron cegados. Las salas del hospital utilizaron decoraciones e instalaciones similares en ambos grupos. El cegamiento se mantuvo estrictamente y fue supervisado por un inspector (D.-M.X.).
El ensayo mantuvo la separación de los evaluadores de investigación y el personal de gestión de datos del equipo clínico y el personal que administró la intervención. Todos los investigadores, intervencionistas y participantes del estudio permanecieron estrictamente ciegos a las mediciones de resultados y los resultados del ensayo. Se solicitó a los pacientes y sus familias que evitaran hablar de sus intervenciones con los evaluadores. La integridad del estudio fue supervisada cuidadosamente por el comité de revisión institucional del Hospital West China.
Los pacientes mayores ingresados en 24 unidades de enfermería de las 6 plantas quirúrgicas fueron evaluados para su inclusión por 6 enfermeras capacitadas entre agosto de 2015 y febrero de 2016.
Los pacientes de 70 años o más programados para un procedimiento quirúrgico electivo con una estancia hospitalaria prevista superior a 2 días fueron elegibles para su inclusión.
Los criterios de exclusión incluyeron:
(1) delirio al inicio del estudio, evaluado con el Método de Evaluación de la Confusión (CAM);
(2) enfermedad terminal con una esperanza de vida inferior a 6 meses (p. ej., cáncer metastásico, cáncer de páncreas o recibir cuidados paliativos);
(3) incapacidad para realizar pruebas cognitivas debido a demencia grave, ceguera legal o sordera grave;
(4) antecedentes documentados de esquizofrenia o psicosis;
(5) antecedentes documentados de abuso o abstinencia de alcohol en los últimos 6 meses o consumo de más de 5 bebidas al día para hombres y 4 para mujeres.
Las unidades t-HELP y de cuidados habituales se ubicaron en salas hospitalarias separadas e independientes entre sí. El personal hospitalario (residentes, enfermeras y cuidadores) no cambió ni se cruzó de unidad durante el período de estudio, minimizando así la contaminación entre los grupos de intervención y control.

Tras el ingreso de los participantes en una unidad t-HELP, recibieron el protocolo HELP personalizado diariamente desde el primer día del postoperatorio hasta el séptimo día del postoperatorio o el alta (si la estancia hospitalaria era inferior a 7 días). El grupo t-HELP estuvo compuesto por pacientes cuyos factores de riesgo relacionados con el delirio se evaluaron dentro de las 24 horas siguientes a la inscripción o admisión; posteriormente se proporcionó la intervención individualizada (adaptada) diariamente.

Resultados
De los 475 pacientes evaluados para determinar su elegibilidad, 281 (59,2%) de 24 unidades de enfermería fueron elegibles y aleatorizados. Los participantes se dividieron en dos grupos para recibir t-HELP (n = 152) en 12 unidades de enfermería o atención habitual (n = 129) en 12 unidades de enfermería.
Las características demográficas y clínicas fueron similares entre los dos grupos.
La edad media (DE) de todos los pacientes fue de 74,7 (5,2) años, y 171 (60,9%) eran varones. La tasa de retiradas no difirió significativamente entre los grupos, con una tasa global de retiradas del 12,1 % (34 de 281).
Según el análisis por intención de tratar (n = 281), se presentó delirio en 4 (2,6 %) de 152 casos en el grupo de intervención y en 25 (19,4 %) de 129 casos en el grupo control. La incidencia de DPO en el séptimo día postoperatorio fue estadísticamente significativamente menor en el grupo de intervención, con un riesgo relativo (RR) de 0,14 (IC del 95 %: 0,05-0,38). El número necesario a tratar para prevenir un caso de DPO fue de 5,9 (IC del 95 %: 4,2-11,1). Tras ajustar por edad, sexo y tipo de procedimiento quirúrgico, el efecto se mantuvo significativo (RR: 0,07; IC del 95 %: 0,02-0,26).
Para comprobar la solidez de estos hallazgos, se realizó un análisis de sensibilidad codificando las retiradas tras el procedimiento quirúrgico como delirio positivo en el grupo de intervención y delirio negativo en el grupo control. En este escenario conservador, la incidencia de delirio se mantuvo significativamente diferente entre los grupos (RR: 0,41; IC del 95 %: 0,21-0,78), y el número necesario a tratar aumentó a 9,1 (IC del 95 %: 5,0-33,3).
La intervención t-HELP fue incluso más eficaz que la atención habitual en la prevención del delirio grave, medida con una puntuación de 18 o superior en la versión china del MDAS (2 [1,5 %] pacientes frente a 11 [9,6 %] pacientes; p = 0,008). Además, los pacientes del grupo t-HELP, en comparación con el grupo control de atención habitual, experimentaron un menor deterioro de las funciones físicas (cambio de mediana [rango intercuartil (RIC)] para las AVD: −5 [−10 a 0] frente a −20 [−30 a −10]; P < 0,001; para las AIVD: −2 [−2 a 0] frente a −4 [−4 a −2]; P < 0,001) y cognitivas (para el nivel SPMSQ: 1 [0,8 %] frente a 8 [7,0 %]; P = 0,009) al alta, así como una estancia media (DE) más corta (12,15 [3,78] días frente a 16,41 [4,69] días; P < 0,001). Las tendencias de mejora en las puntuaciones de AVD, AIVD y FRAIL entre el inicio y los 30 días posteriores al alta fueron estadísticamente significativas entre los grupos (cambio de la mediana [RIC] para AVD: 0 [0 a 0] frente a -5 [-10 a -5]; P < 0,001; para AIVD: 0 [0 a 0] frente a -2 [-3 a -2]; P < 0,001; para la puntuación FRAIL: 0 [-1 a 0] frente a 0 [0 a 0]; P = 0,01), y los participantes del estudio t-HELP mostraron una mayor mejora que los participantes del grupo de atención habitual.
La proporción de pacientes con cognición intacta aumentó con el tiempo en el grupo de intervención, pero disminuyó en el grupo control (cambio de proporción: 9,7 % frente a -9,2 %; P < 0,001). La intervención tuvo un efecto independiente sobre la cognición tras controlar todas las covariables.

Discusión
Este ensayo clínico aleatorizado demostró que el t-HELP, con la participación de la familia, fue eficaz para la prevención del DPO en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos no cardíacos, con una reducción aún mayor de la incidencia de delirio grave.
Además, el t-HELP fue eficaz para atenuar el deterioro de las funciones cognitivas y físicas, así como para acortar la estancia hospitalaria. Dado que el programa HELP incluía movilidad y protocolos de actividad mejorada, se planteó la hipótesis de que la mejora de la función física sería un posible beneficio secundario del programa, lo cual se demostró en los resultados.
Los hallazgos mostraron que la estancia hospitalaria fue aproximadamente 4 días menor en el grupo t-HELP que en el grupo de atención habitual. Esta reducción de la estancia hospitalaria probablemente se debió a la menor incidencia de DPO y a la mejora del funcionamiento físico.
Las fortalezas de este estudio incluyen la participación de los familiares para que colaboren en la aplicación de la intervención t-HELP. Este novedoso enfoque puede facilitar la adopción del programa HELP en otros entornos, la adaptación del conjunto de intervenciones recibidas y la mejora del rendimiento físico. personalización de los protocolos para maximizar su eficacia; adición de nuevos protocolos (por ejemplo, hipoxia, infección del tracto urinario asociada al catéter); incorporación de anestesiólogos como miembros interdisciplinarios involucrados en el manejo del dolor; y una evaluación rigurosa, mediante un ensayo clínico aleatorizado simple ciego y análisis de sensibilidad, de la solidez de los hallazgos para estudiar los abandonos
En comparación con Estados Unidos y los países europeos, China cuenta con un sistema médico distintivo con diferentes influencias culturales.
- En primer lugar, la proporción de enfermeras por paciente en China es menor, con menos enfermeras para atender a los pacientes.
- En segundo lugar, la estancia hospitalaria en China es mucho mayor, principalmente debido a la escasez de centros de atención postaguda, como centros de enfermería especializada o centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados.
- En tercer lugar, los cirujanos chinos no suelen operar a las personas más frágiles y mayores de la población; por lo tanto, la muestra del estudio era comparativamente más joven y con menos discapacidad al inicio.
- En cuarto lugar, los adultos mayores en China mantienen una relación estrecha con sus familias, quienes a menudo participan en su atención. Además, los cuidadores de bajo costo y remunerados por la familia desempeñan un papel único en los hospitales chinos. Dada la falta de un sistema de voluntariado, utilizamos familiares y cuidadores remunerados por la familia porque se consideró que estas personas se ajustaban al rol familiar y lo potenciaban, en lugar de requerir un cambio importante en la cultura hospitalaria (uso de voluntarios) que podría no haber sido aceptable. La participación familiar a través de t-HELP puede ser importante y servir como recurso en diversos entornos. La participación familiar puede aumentar la eficacia de la intervención al brindar apoyo psicológico y emocional a los pacientes mayores que reciben tratamiento en hospitales.
En las guías de práctica clínica, el Colegio Americano de Cirujanos y la Sociedad Americana de Geriatría animan a los familiares a estar junto al paciente, participar en la atención y contribuir a la mejora funcional. Los cuidadores remunerados por familiares en el presente ensayo clínico eran un grupo único de profesionales de la salud que desempeñaban funciones similares a las de los auxiliares de enfermería en Estados Unidos. Contratados por los pacientes y sus familias, los cuidadores pasaban 24 horas al día en el hospital. En el grupo de control, los familiares y los cuidadores remunerados ayudaron con la atención habitual, que generalmente incluía asistencia con las actividades básicas de la vida diaria y el control de la medicación. En el grupo de intervención, los cuidadores remunerados implementaron algunos de los protocolos de t-HELP. Dado que los pacientes y sus familiares asumieron los costos de estos cuidadores, no se generaron costos para el hospital ni para el sistema de salud. El costo adicional estimado en el grupo t-HELP fue de aproximadamente $105 por caso (en dólares estadounidenses de 2019). Sin embargo, este costo se compensó con creces al reducir la incidencia de delirio y acortar la duración de la estancia hospitalaria. Si bien en este estudio no se realizó un análisis formal de costo-efectividad, estudios publicados previamente han demostrado que la intervención genera un ahorro neto.
La población de este ensayo fue relativamente más joven y saludable que poblaciones quirúrgicas similares en Estados Unidos. Sin embargo, los factores de riesgo de delirio se mantuvieron prevalentes en el período perioperatorio en esta muestra. Además, la demostración de la efectividad de la intervención en esta población de menor riesgo respalda firmemente la eficacia del enfoque utilizado. Es posible que se hayan demostrado mayores efectos en una población de mayor riesgo.
Otro aspecto importante observado en estudios previos es que garantizar la adherencia a las intervenciones asignadas es un factor clave para el éxito, aunque no siempre es posible en situaciones reales. Realizamos numerosos esfuerzos para supervisar y garantizar la adherencia a todos los protocolos de intervención por parte del personal del hospital, el personal de t-HELP y los familiares.

Conclusiones
Este estudio demuestra que el programa t-HELP, que involucró a la familia, fue eficaz para reducir la duración de la estancia hospitalaria (DPO) en pacientes mayores, manteniendo o mejorando sus funciones físicas y cognitivas al alta y 30 días después, y acortando la duración de la estancia hospitalaria (DEL).
Este ejemplo de implementación del programa t-HELP puede brindar ideas a los hospitales interesados en implementarlo, sobre cómo implementar las intervenciones utilizando el personal y los recursos existentes. El ensayo t-HELP puede mejorar la generalización y aumentar la implementación del programa HELP..