LABORATORIO DE URGENCIAS

Bacteriemia por Staphylococcus aureus 

                                                                                                Erin K. McCreary, PharmD; Preeti N. Malani, MD, MSJ
                                                      Division of Infectious Diseases, Department of Medicine, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania
                                                      Division of Infectious Diseases, Department of Medicine, University of Michigan School of Medicine, Ann Arbor

                                                                                         JAMA Published Online (Agosto 2025) / doi:101001/lama2025 13717

La bacteriemia por Staphylococcus aureus es una de las principales causas de muerte por infecciones en todo el mundo. Aproximadamente el 30 % de los pacientes que desarrollan bacteriemia por S. aureus fallecerán en el plazo de un año tras el cultivo inicial; sin embargo, relativamente pocos ensayos clínicos aleatorizados han evaluado la terapia antibiótica óptima. En consecuencia, existe una variación sustancial en la práctica clínica y no existe un consenso global claro sobre cuál constituye el mejor estándar de atención.¹
En EE. UU., el tratamiento de la bacteriemia por S. aureus suele implicar de 4 a 6 semanas de terapia antibiótica intravenosa. Los estudios para examinar nuevos agentes que podrían ofrecer alternativas a este régimen son difíciles de realizar, tanto por las complejidades intrínsecas de la bacteriemia por S. aureus como por la reticencia de los médicos a aleatorizar a los pacientes a otros regímenes. Los criterios de inclusión de los ensayos suelen ser estrictos, lo que dificulta la identificación del candidato ideal para fundamentar nuevos enfoques terapéuticos. Sin embargo, existe una necesidad crítica de establecer regímenes de tratamiento seguros y eficaces que también ofrezcan comodidad y otras características importantes para los pacientes y sus familias. En el ámbito de las enfermedades infecciosas, la tendencia general hacia el tratamiento de algunas infecciones graves (p. ej., endocarditis, osteomielitis) con terapia oral en lugar de antibióticos intravenosos es un ejemplo de ello. Estos enfoques ofrecen varias ventajas, como la reducción del tiempo dedicado a los cuidadores y enfermeras, la menor frecuencia de los controles de laboratorio y, en general, la disminución de los recursos sanitarios. Los agentes orales también evitan las complicaciones asociadas a la vía central (p. ej., infección, trombosis), disminuyen la necesidad de medicamentos adicionales (p. ej., heparina para prevenir o tratar la oclusión) y son respetuosos con el medio ambiente, ya que requieren menos plástico y generan menos emisiones de carbono por dosis en comparación con los antibióticos intravenosos.
Los lipoglicopéptidos de acción prolongada, oritavancina y dalbavancina, se administran por vía intravenosa, pero con dosis poco frecuentes. Inicialmente estudiado y desarrollado para evitar el ingreso hospitalario de pacientes con infecciones bacterianas agudas de la piel y sus estructuras, el uso fuera de indicación de lipoglicopéptidos para infecciones complejas surgió en medio de la creciente presión administrativa para dar de alta a los pacientes y las complejidades de coordinar la terapia antibiótica intravenosa ambulatoria. Existe un gran interés en aprovechar estos antibióticos, que tienen el potencial de reducir sustancialmente la utilización de la atención médica y la duración de la hospitalización, como terapia de reducción o consolidación (es decir, una vez que la bacteriemia inicial ha desaparecido) para la bacteriemia por S. aureus.
Turner y sus colegas informan los resultados del ensayo DOTS (Dalbavancina como una opción para el tratamiento de la bacteriemia por Staphylococcus aureus), que comparó dalbavancina con la terapia intravenosa estándar para completar el tratamiento de la bacteriemia complicada por S. aureus. Este fue un ensayo abierto, multicéntrico (EE. UU. y Canadá) que incluyó a pacientes adultos hospitalizados con bacteriemia complicada por S. aureus que lograron la eliminación del hemocultivo después de al menos 72 horas, pero no más de 10 días de terapia antibacteriana inicial. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir 2 dosis de dalbavancina intravenosa (1500 mg los días 1 y 8) o de 4 a 8 semanas en total de terapia estándar (cefazolina o una penicilina antiestafilocócica si son susceptibles a la meticilina; vancomicina o daptomicina si son resistentes a la meticilina).
El resultado principal fue la superioridad de dalbavancina según la conveniencia de la clasificación de resultados al día 70, un criterio de valoración que incorporó cinco componentes: éxito clínico, complicaciones infecciosas, complicaciones de seguridad, mortalidad y calidad de vida relacionada con la salud. Los autores informan que la probabilidad de un resultado más deseable al día 70 con dalbavancina en comparación con la terapia estándar fue del 47,7 % (IC del 95 %: 39,8 % a 55,7 %), y concluyen que dalbavancina no fue superior a la terapia estándar.
La elección de la conveniencia de la clasificación de resultados como criterio de valoración busca proporcionar una medida más equilibrada de los riesgos y beneficios de cada tratamiento en este ensayo. Al igual que los criterios de valoración de ensayos con modelos bayesianos, la conveniencia de la clasificación de resultados refleja la complejidad de la toma de decisiones médicas, presentando criterios de valoración estadísticos más acordes con la forma de pensar humana, intentando captar la realidad de que la atención clínica no es binaria. Simplemente pregunta: ¿cuál es la probabilidad de que un tratamiento sea superior a otro? Esto también mejora la comprensión del paciente y del cuidador sobre los riesgos y beneficios de los tratamientos y facilita la toma de decisiones holística por parte de los profesionales clínicos.
Sin embargo, la conveniencia de clasificar el resultado como criterio de valoración no está exenta de limitaciones. Por ejemplo, cada paso en la escala ordinal no tiene la misma importancia: la transición de "vivo sin insuficiencia" a "vivo con evento adverso" equivale a 1 punto, al igual que la transición de "vivo con insuficiencia, complicación infecciosa y evento adverso" a "muerte", aunque este último tiene una importancia mucho mayor. Si bien es imperfecta, la conveniencia de clasificar los resultados permite diferenciar mejor a los participantes con una evolución más accidentada de aquellos con una evolución menos accidentada, en comparación con otras medidas de resultado.
La calidad de vida relacionada con la salud sirvió como criterio de desempate para pacientes con una conveniencia similar de clasificar los resultados. Quizás la limitación más práctica del ensayo DOTS es que las encuestas de evaluación utilizadas para determinar la calidad de vida no abordaron específicamente los resultados que con mayor probabilidad resultan en la superioridad de la dalbavancina, como el alta a domicilio en lugar de a un centro especializado, el alta sin acceso venoso central, la ausencia de trombosis (que se presentó en 3 pacientes del grupo de atención estándar) e infecciones relacionadas con la vía central, las opiniones sobre la administración diaria de medicamentos, la capacidad de almacenar y recibir fármacos intravenosos o el tiempo del cuidador. Dada la gravedad clínica de la bacteriemia por S. aureus y la prolongada recuperación asociada, no sorprende que las mediciones generales de calidad de vida fueran bajas y similares en ambos grupos.
Los resultados secundarios incluyeron la eficacia clínica al día 70 (utilizando un margen de no inferioridad del 20%) y la seguridad. Aunque el ensayo fue abierto, los resultados clínicos fueron evaluados por un comité de revisión que no tuvo en cuenta la asignación del tratamiento. Se demostró eficacia clínica en 73 de 100 participantes con dalbavancina y en 72 de 100 con la terapia estándar (diferencia: 1,0 % [IC del 95 %: −11,5 % a 13,5 %]), cumpliendo con el margen de no inferioridad preespecificado del 20 %.
Este amplio margen de no inferioridad del 20 % se basó en datos de encuestas a médicos y en umbrales previos establecidos en ensayos con diferentes poblaciones de pacientes. Con una tasa de éxito clínico superior al 70 % observada en este ensayo (dado que los pacientes se reclutaron tras la autorización del hemocultivo), un aumento considerable del fracaso clínico en el grupo de dalbavancina se habría considerado no inferior, aunque la mayoría de las personas consideraría inaceptable una gran diferencia. En general, la dalbavancina no fue inferior en comparación con la atención estándar, pero quizás una evaluación más pragmática de estos datos es que la dalbavancina pareció similar a la atención estándar en cada componente de la clasificación de deseabilidad de los resultados y no superior en general.
Otras cifras son dignas de mención. Más pacientes del grupo de atención estándar experimentaron más de 4 días de bacteriemia (10 frente a 2), lo que podría indicar una infección más grave. Si bien se requirió documentación de la autorización del hemocultivo para la inscripción, el intervalo entre las extracciones de hemocultivos se determinó según las normas locales y el equipo de atención clínica, y no se exigió la realización de hemocultivos diarios. La mediana de la estancia hospitalaria tras la inscripción fue de 4 días (RIC: 2-8) en el grupo de terapia estándar frente a 3 días (RIC: 2-7) en el grupo de dalbavancina. Aunque estas estimaciones se superponen, incluso un solo día de hospitalización es clínicamente significativo.
Turner y sus colegas no abordaron específicamente la posibilidad de recibir el alta hospitalaria en comparación con un centro de enfermería especializada; esta métrica también es muy significativa para los pacientes y los sistemas de salud, tanto a nivel social como económico. Los resultados del ensayo DOTS ayudan a orientar las conversaciones entre pacientes y médicos sobre las preferencias de tratamiento (es decir, medicación intravenosa diaria en casa o 2 dosis de un lipoglicopéptido en un centro de infusión administradas con una semana de diferencia) y deberían justificar que las aseguradoras cubran los lipoglicopéptidos de acción prolongada como terapia de consolidación para la bacteriemia por S. aureus. Desde el punto de vista logístico, es probable que sea más fácil coordinar un par de citas de infusión en comparación con la colocación en un centro o los servicios de atención domiciliaria al momento del alta, y los médicos deben evaluar estos datos en el contexto de los recursos del paciente y de la institución. Es importante destacar que, aunque no se evaluó en este ensayo, las inquietudes sobre la capacidad del paciente para regresar en exactamente 7 días para la segunda dosis deberían disiparse gracias a los sólidos datos de modelado farmacocinético que sugieren exposiciones adecuadas a lipoglicopéptidos de acción prolongada hasta 3 semanas después de la dosis inicial, lo que ofrece cierta flexibilidad para programar el seguimiento.
El ensayo DOTS presenta otras limitaciones. El número de participantes es relativamente bajo, 200, aunque cabe destacar que, en 2024, el número total de pacientes aleatorizados en ensayos publicados sobre bacteriemia por S. aureus era de tan solo unos 4000. El ensayo excluyó a personas con endocarditis izquierda o retención de material protésico, así como a poblaciones con una alta tasa de recaídas y otras complicaciones. Sin embargo, estas exclusiones también reflejan la realidad clínica de que los antibióticos no sustituyen la cirugía ni la extracción del dispositivo.
El ensayo DOTS proporciona los mejores datos disponibles hasta la fecha sobre el uso de lipoglicopéptidos de acción prolongada como terapia de consolidación para la bacteriemia complicada por S. aureus. Publicaciones recientes demuestran que, incluso en ausencia de datos de alta calidad, los médicos y los pacientes están dispuestos a aceptar cierta incertidumbre en torno a la eficacia como una compensación razonable por los posibles beneficios de una modalidad de tratamiento operativamente eficiente y centrada en el paciente. El trabajo de Turner et al. ofrece una hoja de ruta práctica sobre dónde se debe y no se debe posicionar la dalbavancina clínicamente, conectando los puntos e impulsando un diálogo más amplio sobre nuevos enfoques para tratar la bacteriemia por S. aureus.