LABORATORIO DE URGENCIAS

Informe de dímero D, INR, variables que importan y complican

                                                                                Andrew Goodwin, MD, and Eric Salazar, MD, PhD,
                                                                    * Department of Pathology and Laboratory Medicine University of Vermont Larner College of Medicine.
                                                                               * Medical director of the thrombosis and hemostasis Laboratory, University of Vermont Medical Center.
                                                                               * Advisor to the CAP Hemostasis and Thrombosis Committee

                                                                                                                  CAP TODAY, August 2025,  Subspecialties:Coagulation, 

La interferencia de anticoagulantes, el cálculo del INR y el informe del dímero D se encuentran entre las variables analíticas y postanalíticas de las pruebas de coagulación que requieren precaución.
Es necesario contar con protocolos para las interferencias de anticoagulantes semanales, o incluso diarias, que los laboratorios detectan.
Las heparinas, los antagonistas de la vitamina K como la warfarina y los anticoagulantes orales directos (que incluyen los inhibidores directos del cromosoma Xa y los inhibidores directos de la trombina) pueden ser muy problemáticos, especialmente si consideramos el anticoagulante lúpico, conocido por causar falsos positivos o falsos negativos.
La sexta edición de CLSI H21: Recolección, transporte y procesamiento de muestras de sangre para ensayos de coagulación basados ​​en plasma, publicada el año pasado, y otras publicaciones, ofrecen recomendaciones sobre cómo abordar las muestras en las que se identifica un anticoagulante. La clave es:

     * Identifica ese anticoagulante?
     * Dispone su laboratorio de algún proceso para buscar posible sustancias  interferentes debido a los anticoagulantes?
     * Se mide el tiempo de trombina?
     * Se investiga anti-Xa?
     * Se mide el INR para detectar la posibilidad de un anticoagulante?

El anticoagulante lúpico inicia el primer paso de la cascada en un ensayo anti-Xa. Si se detecta un anti-Xa medible, se realiza una neutralización con heparina; si no se neutraliza, se suspende el tratamiento.
Si se identifica anti-Xa, se informa al paciente que tiene actividad anti-Xa que no se ve afectada por la heparinasa, lo que sugiere la presencia de un inhibidor directo del Xa u otro anticoagulante novedoso que podría dar lugar a resultados falsos positivos o falsos negativos, y que se recomienda repetir la prueba una vez que el paciente esté libre de tratamiento anticoagulante, si está clínicamente indicado. Las directrices indican que, si se está tomando un anticoagulante directo de acción directa (ACOD), se debe interrumpir durante 48 horas, o incluso más si el paciente tiene insuficiencia renal, cambiar a una heparina de bajo peso molecular si es necesario y luego extraer la muestra a un nivel mínimo.
El La prueba de tiempo de veneno de víbora diluida de Russell en su laboratorio neutraliza hasta una unidad de heparina no fraccionada de bajo peso molecular.
Nuestro protocolo es que, si el paciente tiene un anti-Xa superior a 1,0 [U/mL], suspendemos el tratamiento. No nos importa si se trata de heparina o un anticoagulante oral directo (ACOD); suspendemos el tratamiento porque no creemos que nuestro sistema pueda neutralizar ese nivel de heparina.
El prospecto del ensayo de coagulación con sílice del laboratorio solía indicar las concentraciones que neutralizaba, pero ahora indica que se debe seguir la directriz CLSI H60, que indica que las muestras que contienen heparina pueden presentar tiempos de coagulación falsamente prolongados. Aún mantenemos el límite de corte de 1.0 U/mL para cualquier actividad anti-Xa.
El tiempo de trombina es muy sensible para detectar no solo la heparina no fraccionada, sino también un inhibidor directo de la trombina.
En la lista de verificación de hematología y coagulación del CAP, HEM.37165, Recomendaciones sobre pruebas de coagulación y anticoagulantes terapéuticos, se exige que los laboratorios proporcionen a los médicos información sobre las pruebas de laboratorio utilizadas para monitorizar la heparina, la heparina de bajo peso molecular, los inhibidores directos de la trombina o la terapia anticoagulante oral, así como sobre las posibles interferencias de los anticoagulantes en las pruebas de coagulación.
Los nuevos medicamentos antihemofílicos en el mercado también merecen atención. Solicitó a la farmacia del centro médico una lista de medicamentos del formulario para pacientes con hemofilia, leyó los prospectos e identificó algunos medicamentos que su laboratorio no puede monitorizar. Por tanto, comunico esto a nuestros médicos.

Las unidades y la magnitud de la medición del dímero D son otra variable de informe postanalítico.
Lamentablemente, los informes de dímero D ha evolucionado de tal manera que existen dos unidades que se pueden utilizar para reportar: las unidades equivalentes de fibrinógeno (FEU) y las unidades de dímero D (DDU). No son lo mismo, y diferentes reactivos generarán DDU o FEU. FEU equivale a DDU por 1,74, pero se utiliza comúnmente una multiplicación por dos (FEU = 2 × DDU). (DDU = 0,57 × FEU, y se utiliza comúnmente 0,5).
En la lista de verificación CAP, HEM.37924 Resultados de la unidad de dímero D requiere que el tipo de unidad (FEU o DDU) y la unidad de magnitud (p. ej., ng/mL) que se informen con los resultados del paciente sean las mismas unidades generadas directamente por el método del dímero D (siguiendo el prospecto del fabricante). Si se reportan unidades diferentes, el laboratorio debe verificar anualmente la conversión correcta de las unidades.
Generalmente, el Comité de Hematología y Trombosis y el CAP prefieren que se reporten las unidades del prospecto, teniendo en cuenta que algunos laboratorios están convirtiendo unidades.
El informe HEM.37930 sobre el dímero D indica que si se utiliza una prueba de dímero D para la evaluación de tromboembolia venosa, el laboratorio debe reportar el valor de corte para la exclusión de TEV, según lo indicado por el fabricante. Si la prueba de dímero D se destina a otros fines (por ejemplo, evaluación de CID), se requiere un intervalo de referencia.
Los miembros del Comité de Hematología y Trombosis están estudiando si, en los datos de las pruebas de competencia, existen problemas en la forma en que se reportan las unidades de dímero D. Como parte de su trabajo, revisaron varios prospectos de reactivos de dímero D y encontraron variabilidad en los tipos de unidades. Algunos son DDU; otros, FEU. Algunos proporcionan un umbral para la exclusión de tromboembolia venosa. Otros no. Algunos ensayos están aprobados o autorizados por la FDA para la evaluación de tromboembolia venosa, y otros no. Algunos ensayos están aprobados para exclusión, mientras que otros están etiquetados como una ayuda para la exclusión de TVP/embolia pulmonar o para la evaluación de CID/EP. Algunos solo están etiquetados para la medición cuantitativa del dímero D. Es importante comprender si su reactivo está etiquetado para fines de exclusión.
En un informe resumido de los participantes de una prueba de competencia para los resultados del reactivo de dímero D, 32 laboratorios informaron los resultados de Hemosil D-dimer HS 500 en ng/mL o µg/L DDU (media: 1700,219 DDU), y 657 laboratorios informaron los resultados de Hemosil D-dimer HS 500 en ng/mL o µg/L FEU (media: 1972,682 FEU). El prospecto indica que se debe informar en FEU, y añade que, en el caso de los 32 laboratorios que informaron en DDU, parece que se trata de una unidad FEU, a juzgar por el valor medio que informaron.
No sabemos si se trata de rellenar la casilla incorrecta, informar en las unidades incorrectas o realizar una conversión incorrecta. Pero claramente hay algún problema. En otro ejemplo del informe resumido de los participantes, 66 laboratorios informaron resultados del reactivo de dímero D Quidel Triage con una media que parece un valor de FEU, 1715,152, pero el prospecto indica que se deben informar en DDU. Esto resulta muy confuso.
Los miembros del comité armonizaron todas las unidades de los datos de dímero D de las pruebas de competencia con ng/mL de FEU y trazaron histogramas de todos los datos por combinación de reactivo e instrumento. Encontraron que, para la mayoría de los datos, existía una población dominante y una media clara, pero también encontraron grupos de datos distintos que diferían de la población dominante, con algunos informando el doble y otros la mitad. Claramente, estos son participantes que informan resultados que sugieren unidades incorrectas. Cabe destacar que el problema está presente para todos los fabricantes.
El comité de Trombosisi y Hemostasia también empleó análisis adicionales para evaluar los resultados con más detalle. Generalmente, cuando se informan las unidades del prospecto, parece que se acierta si consideramos correcta la media del grupo de pares, pero si se informa en unidades diferentes de... El prospecto suele aparecer incorrecto. Por lo tanto, los laboratorios que informan las pruebas de aptitud para el dímero D en unidades diferentes a las del prospecto tienden a obtener resultados diferentes.
Para utilizar el dímero D ajustado por edad en pacientes de edad avanzada que tienden a tener un dímero D basal más alto, se debe utilizar la conversión correcta, el multiplicador adecuado, según las unidades que se utilicen. Si se utiliza DDU, multiplique la edad del paciente por cinco. Si se utiliza FEU, multiplique la edad del paciente por 10.
El problema de informar el dímero D en unidades que difieren de las que se indican en los prospectos es un tema que los participantes del Congreso de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia de 2024 debatieron extensamente, con el objetivo de reunir a los fabricantes para armonizar las unidades y "darse por vencidos". Para muchas otras pruebas de coagulación, existe un estándar internacional gestionado por la ISTH. No existe un estándar para el dímero D.
Las pruebas viscoelásticas tradicionales se basan en un mecanismo de copa y aguja; la sangre completa y la aguja se encuentran en la copa, y la copa o la aguja giran de un lado a otro. Se miden el tiempo de coagulación, la estabilidad y el desarrollo.
El Haemonetics TEG 6s es un ejemplo de un mecanismo más reciente en funcionamiento. La sangre completa se introduce en una Se coloca un cartucho de microfluidos y la muestra se somete a una señal de vibración. Lo que se mide es el módulo elástico de cizallamiento, que es directamente proporcional a la fuerza aplicada a través de un gel con una altura inversamente proporcional al grado de desplazamiento, delta x.
Si se coloca un trozo de gelatina sobre una mesa y se coloca la mano encima e intenta moverlo, la parte superior se moverá, pero no la inferior. Ese desplazamiento es el módulo elástico de cizallamiento que mide un TEG o un ROTEM".
La ecografía es otro mecanismo más reciente utilizado para las pruebas viscoelásticas.
Las pruebas tradicionales proporcionan el tiempo de coagulación en segundos. Las pruebas viscoelásticas proporcionan lo mismo, además de la formación del coágulo, el ángulo de la curva, la firmeza del coágulo o la amplitud máxima de la curva, y la estabilidad: ¿permanece o desaparece?
Las pruebas viscoelásticas se inician esencialmente con reactivos similares a los de las pruebas tradicionales; por ejemplo, caolín para TEG, ácido elágico para INTEM y factor tisular para EXTEM.
Los ensayos viscoelásticos modernos ahora se pueden visualizar en tiempo real, lo que permite a los profesionales sanitarios iniciar sesión de forma remota y observar la evolución de las curvas con el tiempo.
Esta fue la única prueba, y probablemente en otras, en la que un profesional sanitario pudo revisar los resultados que se desarrollaron en la curva con el tiempo antes de que el laboratorio pudiera garantizar su validez.
Los profesionales sanitarios ya están actuando al respecto: están en el quirófano, realizando transfusiones, modificando la atención médica. Y tuvimos múltiples casos de errores en las pruebas. Quizás añadimos el reactivo equivocado, quizás confundimos una muestra o algo similar. Y es posible que los profesionales sanitarios ya hayan actuado en función de esos resultados.
El CAP lo comprendió. Riesgo, y se ha añadido un nuevo requisito a la lista de verificación de hematología y coagulación para las pruebas viscoelásticas. El HEM.38700 Pruebas Viscoelásticas: Comunicación de Errores exige que, si se realizan pruebas viscoelásticas para el análisis de hemostasia en el laboratorio y el personal clínico puede ver los resultados de forma remota en tiempo real, el laboratorio debe comunicar de inmediato los errores analíticos al personal clínico responsable y la comunicación debe registrarse.
Este es un ejemplo de un problema posanalítico que el comité está abordando con una nueva norma de lista de verificación.