LABORATORIO DE URGENCIAS

Manejo del Asma Refractaria Grave

 
                                                                              Juan C. Cardet,MD,MPH; Sergio Chiarella,MD; Michelle Fernandez,MD
                                                                       * Division of Allergy & Immunology, Department of Internal Medicine,University of South Florida,Tampa,USA
                                                                              * Division of Allergic Diseases, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA
                                                                              * Division of Allergy-Immunology, Depart. of Pediatrics, University of North Carolina School of Medicine,USAl

                                                                                    JAMA Published Online, October 2025, / doi 101001/jama 2025 14449

El asma, la enfermedad crónica de las vías respiratorias más común en todo el mundo, se asocia con una morbilidad y mortalidad considerables, con 3624 muertes anuales en EE. UU. y aproximadamente 365 000 muertes anuales a nivel mundial.
El asma refractaria grave afecta aproximadamente entre el 1 % y el 5 % de los pacientes con asma y se define como una enfermedad que permanece sin control a pesar del tratamiento con corticosteroides inhalados (CI) a dosis altas más una o más terapias de control adicionales (p. ej., β-agonistas de acción prolongada) en pacientes que cumplen con el tratamiento, utilizan la técnica de inhalación correcta y reciben tratamiento para las comorbilidades que pueden exacerbar el asma (p. ej.,rinitis alérgica, rinosinusitis crónica y enfermedad por reflujo gastroesofágico).
Los pacientes con asma refractaria grave pueden experimentar una pérdida acelerada de la función pulmonar4 y presentar mayores tasas de mortalidad asociadas con las exacerbaciones que las personas con formas más leves de asma.
La mayoría de los pacientes en EE. UU. con asma refractaria grave son tratados exclusivamente por médicos de atención primaria. Un análisis retrospectivo observacional de 2024 de dos grandes bases de datos de reclamaciones informó que solo el 50,4 % de los pacientes (45 545 de 90 368) con asma no controlada (definida como visitas recurrentes a urgencias u hospital por asma) acudieron a un especialista en asma durante el año posterior a una exacerbación asmática, independientemente del tipo de seguro médico.
El asma tipo 2 (T2)-alto, el subtipo más común de asma refractaria grave tanto en niños como en adultos, se caracteriza por niveles elevados de citocinas inflamatorias T helper, como las interleucinas 4, 5 y 13, y niveles elevados de eosinófilos y óxido nítrico exhalado fraccional. El asma tipo 2-alto, que se asocia con un mayor riesgo de exacerbación en comparación con el asma tipo 2-bajo, responde mejor a las terapias biológicas, que se dirigen principalmente a la inflamación inducida por T2. Sin embargo, los fármacos biológicos son inaccesibles para muchos pacientes elegibles debido al acceso limitado a especialistas en asma, quienes prescriben más del 90% de las recetas de fármacos biológicos.

Evaluación de pacientes con asma refractaria grave
Todos los pacientes con asma refractaria grave deben someterse a pruebas de función pulmonar con pruebas pre-broncodilatadoras y post-broncodilatadoras,hemograma completo con fórmula leucocitaria (determinar los eosinófilos en sangre), IgE sérica total, óxido nítrico exhalado fraccional (disponible en muchas clínicas de asma y algunos centros de atención primaria y hospitales) y pruebas de alergia ambiental (p. ej., polen, caspa de mascotas, ácaros del polvo, moho) con pruebas cutáneas o pruebas de IgE en sangre específica para alérgenos.
Las pruebas de función pulmonar evalúan la obstrucción del flujo aéreo y la respuesta a los broncodilatadores, y se utilizan para monitorizar la función pulmonar, que puede disminuir con las exacerbaciones frecuentes del asma debido a la remodelación de las vías respiratorias.
Las pruebas de IgE total y de alérgenos ambientales ayudan a identificar el asma alérgica, pueden orientar las estrategias de reducción de la exposición y determinar la elegibilidad para el tratamiento anti-IgE (omalizumab). Las pruebas deben ser interpretadas por alergólogos, ya que la probabilidad previa a la prueba afecta significativamente la precisión diagnóstica (es decir, el valor predictivo positivo de las pruebas de alergia por sí solas puede ser tan bajo como el 50 %, pero mejora sustancialmente cuando se respalda con la historia clínica).

Manejo no farmacológico
Todos los pacientes con asma y sensibilización a alérgenos deben reducir la exposición en interiores (p. ej., ácaros del polvo, moho, plagas) mediante el uso de fundas antiácaros para colchones y almohadas, el lavado semanal de la ropa de cama con agua caliente y la aspiración con filtros de aire de alta eficiencia para partículas. Si existen, también se recomienda la eliminación de plagas y moho. La inmunoterapia específica para alérgenos puede ser beneficiosa, pero no debe iniciarse hasta que el asma esté controlado y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo de espiración (FEV1) supere el 70 % del valor previsto.
Durante la temporada alta de alergias, los pacientes con asma y alergias estacionales deben mantener las ventanas cerradas y bañarse antes de acostarse para eliminar el polen de la piel y el cabello. Los pacientes con asma también deben estar informados sobre los desencadenantes no alergénicos, como el humo del tabaco, el vapeo, el cannabis, los combustibles de biomasa (p. ej., estufas de leña) y la contaminación atmosférica, que exacerban la inflamación de las vías respiratorias. Evitar o reducir estas exposiciones puede mejorar sustancialmente el control del asma.

Medicamentos para el asma refractaria grave
El tratamiento de primera línea para todos los pacientes con asma refractaria grave incluye la administración diaria de corticosteroides inhalados (CSI), a menudo en combinación con un β-agonista de acción prolongada y un antagonista muscarínico de acción prolongada para abordar la inflamación persistente de las vías respiratorias y mejorar el control de los síntomas. Se debe evaluar la técnica de inhalación en todos los pacientes con asma refractaria grave para garantizar que la medicación inhalada se administre correctamente.
En los pacientes con dificultades para usar correctamente la medicación inhalada, cambiar el tipo de dispositivo de administración (p. ej., cambiar de un inhalador de polvo seco a uno de dosis medida) o usar una cámara espaciadora puede mejorar la administración del medicamento. Se ha demostrado que las estrategias de alivio antiinflamatorio, que permiten a los pacientes intensificar la terapia con CSI, junto con un broncodilatador de acción rápida (albuterol o formoterol) en respuesta al empeoramiento de los síntomas, reducen significativamente las exacerbaciones del asma. Por ejemplo, el estudio PREPARE demostró que una estrategia de administración de corticosteroides inhalados (CSI) activada por el paciente y desencadenada por un fármaco de alivio condujo a una reducción del 15 % en las exacerbaciones graves y una mejora de 3,4 puntos en las puntuaciones de la Prueba de Control del Asma (diferencia mínima clínicamente importante: 3 puntos) en 1201 adultos afroamericanos y latinos con asma de moderada a grave.
Los pacientes con asma de moderada a grave que persisten sin control a pesar del tratamiento con CSI más un segundo control, aquellos con exacerbaciones frecuentes del asma y aquellos que requieren corticosteroides orales de mantenimiento deben ser derivados a un especialista en asma para que evalúe la posibilidad de terapia biológica.
Actualmente, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado 6 productos biológicos para el asma de moderada a grave en niños y adultos. Aunque las comparaciones directas de la eficacia de los productos biológicos están limitadas por la heterogeneidad del diseño de los estudios y la ausencia de ensayos comparativos, el tratamiento con productos biológicos se ha asociado con una reducción del 44 % en la tasa anualizada de exacerbaciones del asma (cociente de tasas: 0,56 [IC del 95 %, 0,51-0,62]) y una disminución del 60 % en las hospitalizaciones (cociente de tasas: 0,40 [IC del 95 %, 0,27-0,60]), lo que destaca su efecto sustancial en los resultados clínicos. Las mejoras en la función pulmonar y el control de los síntomas con el uso de productos biológicos son generalmente más modestas, con un aumento medio del FEV1 de 0,11 L y una disminución de la puntuación del Cuestionario de Control del Asma de 0,34 puntos (diferencia mínima clínicamente importante: 0,5). Omalizumab, mepolizumab, benralizumab y dupilumab están aprobados para administración domiciliaria, lo que facilita su administración.
Todos los productos biológicos para el asma tienen un costo de $30,000 al año o más, y sus precios varían según la dosis y la frecuencia de administración.

Conclusiones
Los pacientes con asma refractaria grave se benefician del manejo de las comorbilidades y los desencadenantes ambientales, así como del acceso a especialistas en asma para optimizar la medicación, incluyendo la prescripción de productos biológicos.