LABORATORIO DE URGENCIAS

Aspirina y Anticoagulación – Síndrome Coronario Crónico

                                                Gilles Lemesle,MD.Ph.D., Romain Didier,MD,Ph.D, Philippe Gabriel Steg,MD,Tabassome 
                                          Simon,MD,Ph.D, Gilles Montalescot,MD,Ph,Nicolas Danchin,MD, Christophe Bauters,MD,Ph.D.

                                                             N EnglJ Med 2025;393,16:1578-1588 / DOI: 10.1056/NEJMoa2507532

Se desconoce el régimen antitrombótico adecuado para pacientes con síndrome coronario crónico, pensando en el alto riesgo aterotrombótico que reciben anticoagulación oral a largo plazo.

Por qué los investigadores realizaron este ensayo?

El régimen antitrombótico adecuado para pacientes con síndrome coronario crónico que reciben anticoagulantes orales a largo plazo sigue siendo objeto de debate, especialmente en aquellos con implante previo de stent, en quienes la terapia antiplaquetaria puede ser crucial para minimizar el riesgo de trombosis del stent, así como en aquellos con alto riesgo aterotrombótico.
Los datos de estudios observacionales muestran que la terapia combinada con anticoagulantes orales y un solo antiagregante plaquetario se sigue utilizando con frecuencia en la práctica clínica.

Existe una justificación para combinar un antiagregante plaquetario y un anticoagulante oral en pacientes con síndrome coronario crónico, a pesar de los riesgos hemorrágicos conocidos?

Los resultados de varios ensayos publicados en los últimos 7 años han demostrado que el riesgo de hemorragia es mayor con la terapia de doble vía con anticoagulantes orales a dosis completas y un único antiagregante plaquetario que con anticoagulantes orales solos. Sin embargo, estos ensayos fueron abiertos, incluyeron poblaciones de bajo riesgo en las que no todos los pacientes se habían sometido a la implantación de un stent coronario y, individualmente, no mostraron un beneficio potencial de la terapia de doble vía con respecto a los eventos aterotrombóticos.
Existe una justificación farmacológica para combinar la terapia antiagregante plaquetaria y los anticoagulantes orales en pacientes con síndrome coronario crónico, y varios ensayos han sugerido una mayor eficacia de una estrategia que incluye la terapia de doble vía con anticoagulantes orales directos a dosis bajas y un antiagregante plaquetario, aunque a expensas de un mayor riesgo de hemorragia.

Hubo algún beneficio al añadir aspirina a la anticoagulación oral en este ensayo?

En este ensayo, finalizado prematuramente por recomendación de los miembros del comité de monitorización de datos y seguridad, el uso de aspirina en pacientes con síndrome coronario crónico con alto riesgo residual de evento aterotrombótico y que actualmente recibían anticoagulantes orales a largo plazo aumentó el riesgo de un evento combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, embolia sistémica, revascularización coronaria e isquemia aguda de extremidades. El uso de aspirina también aumentó el riesgo de un evento clínico adverso neto (un evento combinado de muerte por cualquier causa, evento cardiovascular aterotrombótico o hemorragia mayor), así como de muerte por cualquier causa. El riesgo de hemorragia también fue significativamente mayor con aspirina que con placebo.

Cuáles fueron algunas de las limitaciones del ensayo?

La finalización prematura del ensayo podría haber limitado la potencia estadística para investigar la superioridad de la terapia de doble vía para eventos aterotrombóticos. Aunque el ensayo se realizó en 51 centros, todos ellos se encontraban en un solo país (Francia). Por lo tanto, los resultados podrían no ser generalizables a otros sistemas de salud. Los autores reconocen la lentitud en la inscripción, que podría explicarse, al menos en parte, por la pandemia de la enfermedad por coronavirus de 2019 al inicio del ensayo. Además de su efecto en la inscripción, el período de la pandemia no afectó aún más al ensayo. Al igual que en varios otros ensayos, las mujeres estuvieron subrepresentadas en la población del ensayo, lo que podría limitar la generalización de sus hallazgos.