LABORATORIO DE URGENCIAS

Enfoque Menos Invasivo en Unidades de Cuidados Intensivos

                                                                                                        Hayley B. Gershengorn, M.D.
                                                       Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Medicine,University of Miami Miller School of Medicine, Miami, USA
                                                                Division of Critica Care Medicine, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY, USA

                                                                                                N Engl J Med, Nov 2025;vol393,19:1953-1954 
                                                                                                               DOI: 10.1056/NEJMe2512006

La unidad de cuidados intensivos (UCI) evoca imágenes de pacientes inconscientes rodeados de máquinas y con múltiples dispositivos conectados: tubos endotraqueales, drenajes quirúrgicos y catéteres urinarios, venosos y arteriales. Si bien este escenario puede ser necesario para algunos pacientes, estudios de alta calidad han demostrado los beneficios de un enfoque diferente para muchos otros.
La posibilidad de que los pacientes estén despiertos, interactúen y puedan caminar incluso mientras reciben ventilación mecánica invasiva es factible y puede mejorar los resultados. La inserción de un catéter en la arteria pulmonar no ofrece ningún beneficio para el paciente típico con shock (hipotensión) o insuficiencia respiratoria.
En otras palabras, los cuidados intensivos modernos pueden ser más humanizadores y menos invasivos de lo que antes se creía.
Muller y olegas presentan ahora en la revista una estrategia para avanzar un paso más hacia la eliminación sistemática de la colocación de dispositivos invasivos en la UCI. En un ensayo pragmático, de no inferioridad, aleatorizado y controlado, los autores evaluaron la eficacia y la seguridad de posponer la cateterización arterial en adultos con shock. Estos catéteres se insertan habitualmente en arterias periféricas (p. ej., radial, axilar y femoral) y se utilizan para monitorizar continuamente la presión arterial y facilitar la toma de muestras de sangre. A pesar del uso común de estos dispositivos,⁵ los resultados de estudios comparativos de efectividad han generado incertidumbre respecto a su beneficio,y han faltado ensayos aleatorizados. En este ensayo, 1010 pacientes con shock en nueve UCI francesas fueron asignados aleatoriamente a un tratamiento que consistía en un abordaje invasivo de inserción temprana (<4 horas después de la aleatorización) de un catéter arterial o un abordaje no invasivo de monitorización con un manguito braquial automatizado (y retirada del catéter arterial si ya estaba colocado). Se permitió la transición a un abordaje invasivo en el grupo de estrategia no invasiva; sin embargo, los criterios para ello fueron estrictos (p. ej., tartrato de norepinefrina a una dosis >2,5 μg/kg/min [norepinefrina base, >1,25 μg/kg/min] más epinefrina), lo que permitió tratar el shock grave de forma no invasiva.
En resultados consistentes con su hipótesis, Muller y colegas demostraron que el enfoque no invasivo no fue inferior al enfoque invasivo para el resultado primario de muerte al día 28 (34,3% y 36,9%, respectivamente; diferencia de riesgo ajustada, −3,2 puntos porcentuales [intervalo de confianza del 95%, −8,9 a 2,5]; P=0,006 para no inferioridad), mientras que notablemente menos pacientes en el grupo de estrategia no invasiva que en el grupo de estrategia invasiva recibieron un catéter arterial (14,7% frente a 98,2%).
La gravedad de la insuficiencia orgánica al séptimo día fue similar en ambos grupos, al igual que el uso de terapia de reemplazo renal (diálisis) al día 28 y la mortalidad al día 90. El dolor y las molestias relacionadas con el dispositivo (manguito o catéter) fueron más frecuentes en el grupo de estrategia no invasiva que en el de estrategia invasiva (13,1 % frente a 9,0 %; p = 0,05), si bien se observaron menos hematomas o hemorragias relacionados con el catéter arterial con la estrategia no invasiva (1,0 % frente a 8,2 %; p < 0,001). Las limitaciones del ensayo incluyeron la inevitable falta de enmascaramiento en la asignación de grupo, varias diferencias basales entre los grupos (p. ej., mayor proporción de hombres, hipertensión crónica y uso de ventilación mecánica y vasopresores en el grupo de estrategia invasiva) y un margen de no inferioridad relativamente amplio del 5 %.
Además, si bien las mínimas exclusiones permitieron obtener una cohorte generalizable (solo el 8,8 % de los pacientes que cumplían los criterios de inclusión fueron excluidos por razones clínicas distintas al estado moribundo, la muerte cerebral o los objetivos de cuidados paliativos), la mayoría de los pacientes eran de atención médica, no quirúrgica.
Significan estos hallazgos que los pacientes en la UCI con shock ya no deberían recibir catéteres arteriales? Los defensores del uso de catéteres podrían plantear varias objeciones:
* En primer lugar, podrían señalar que los catéteres arteriales proporcionan una monitorización continua de la presión arterial, lo que permite la identificación rápida del deterioro clínico y una respuesta eficaz. Sin embargo, el retraso en el reconocimiento y la intervención solo es relevante en la medida en que conlleva peores resultados clínicos, lo cual no se evidenció en este ensayo.
* En segundo lugar, podrían plantear dudas sobre el error de medición con un método no invasivo. Sin embargo, la concordancia entre los dispositivos no invasivos e invasivos para detectar la hipotensión clínicamente importante es muy buena.
* En tercer lugar, los defensores del cateterismo podrían señalar que los catéteres arteriales permiten la toma de muestras de sangre sin punción arterial, procedimiento doloroso que se produjo 2,76 veces más a menudo con la estrategia no invasiva que con la invasiva en este ensayo. Sin embargo, con frecuencia, las muestras venosas (especialmente para la medición del pH) y los pulsioxímetros (a pesar de las limitaciones reconocidas en pacientes con piel oscura) son alternativas razonables.
* Por último, a los defensores de esta estrategia les preocupa que la menor utilización de catéteres arteriales conlleve una disminución de la habilidad clínica en cuanto a la inserción, el manejo y la interpretación del gasto cardíaco. No obstante, el 15 % de los pacientes del grupo con estrategia no invasiva recibió catéteres arteriales, un porcentaje que sugiere que su uso seguirá siendo suficiente para mantener la habilidad; y, en caso contrario, la simulación como medio para practicar el procedimiento está cada vez más disponible.
Este ensayo debería influir profundamente en la práctica de la UCI al impulsar un cambio de enfoque, dejando atrás el uso invasivo automático para la monitorización de la presión arterial en pacientes con shock. Algunos pacientes recibirán tratamiento invasivo, pero este enfoque puede ser la excepción y no la regla.
Además, las guías clínicas, que abordan cómo atender a la mayoría de los pacientes, pueden evolucionar. Quedan preguntas por responder:
* Es diferente el enfoque para los pacientes postquirúrgicos del enfoque para los pacientes no quirúrgicos?
* Son beneficiosos los catéteres arteriales en enfermedades críticas sin shock (p. ej., hemorragia intracraneal asociada a hipertensión)? La toma de decisiones compartida podría ser necesaria para comprender cómo cada paciente sopesa los riesgos de dolor y molestias frente a los de complicaciones relacionadas con el catéter.
Pero ha llegado un nuevo día, uno en el que muchos más pacientes de la UCI podrán levantarse sin temor a que se les desconecte el catéter arterial.