LABORATORIO DE URGENCIAS

Clasificación y Evaluación del Riesgo de Enfermedad Renal Crónica

                                                                                                                      Samantha Gunning, MD; Jason Alexander, MD.                                                                                                                           * Section of Nephrology, Department of Medicine, University of
                                                                                                                                                Chicago, Chicago, Illinois
                                                                                                                                             * Section of General Internal Medicine, University of Chicago,                                                                                                                                                      Chicago, Illinois

                                                                                                                  JAMA - Published Online: November, 2025; 335;(1):84-85.                                                                                                                                       doi:10.1001/jama.2025.18457

Título de la Guía que se Analiza: Guía de Práctica Clínica KDIGO 2024 para la Evaluación y el Manejo de la Enfermedad Renal Crónica
Desarrolladores: Enfermedad Renal: Mejora de los Resultados Globales (KDIGO)
Fecha de Publicación: 13 de marzo de 2024                   Versión Anterior: 2012
Población Objetivo: Adultos y niños con enfermedad renal crónica (ERC) que no han progresado a diálisis ni trasplante renal.
Recomendaciones Principales:
    * Se recomiendan ecuaciones validadas para estimar la tasa de filtración glomerular (TFG), como la ecuación de la Colaboración         
       Epidemiológica de la Enfermedad Renal Crónica (CKD-EPI) o la ecuación del Consorcio Europeo de Función Renal (EKFC), para obtener
       la TFG a partir de los marcadores de filtración sérica, en lugar de basarse en la creatinina sérica o la cistatina C de forma aislada (1D).
    * Para el diagnóstico y la estadificación de la ERC, las ecuaciones para estimar la TFG (TFGe) que incluyen tanto la creatinina como la
       cistatina C ofrecen la mayor precisión (1C).
    * Para pacientes con ERC con TFG categorías G3 a G5, se recomienda el uso de una ecuación de riesgo validada externamente, como la
       Ecuación de Riesgo de Insuficiencia Renal para estimar los riesgos de insuficiencia renal a 2 y 5 años o el modelo Z6 para estimar el
       riesgo anual de insuficiencia renal durante los años 1 a 4 después de la presentación (1A)  
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Resumen del Problema Clínico
La enfermedad renal crónica se define por una disminución de la TFG o evidencia de daño renal basada, entre otras, en albuminuria, hematuria y anomalías estructurales presentes durante al menos 3 meses.
Siempre que sea posible, se debe establecer una causa subyacente mediante pruebas serológicas y de imagen, considerando pruebas genéticas y biopsia renal percutánea, si es necesario.
La enfermedad renal crónica debe clasificarse según la categoría de TFG (G1-G5) y la categoría de albuminuria (A1-A3). El umbral para una TFG disminuida es inferior a 60 ml/min/1,73 m², que corresponde a las categorías de TFG G3a a G5.1
La tasa de filtración glomerular puede estimarse utilizando biomarcadores ampliamente disponibles, como la creatinina y la cistatina C.2 En este trabajo, nos centramos en las mediciones de laboratorio de la TFGe en la ERC en adultos y su uso en la evaluación del riesgo de insuficiencia renal.1

Características de la Fuente de Guía
Los miembros del grupo de trabajo de la guía contaban con una amplia experiencia en enfermedad renal. La fuerza de la recomendación se clasificó como nivel 1 (recomendaciones) o nivel 2 (sugerencias) con base en los beneficios y daños netos.
La certeza de la evidencia se calificó de alta (nivel A) a muy baja (nivel D).

Base de Evidencia
Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados y estudios observacionales en la revisión de la evidencia. De las 6 recomendaciones sobre la clasificación de la ERC, 4 fueron de nivel 1, de las cuales 2 se basaron en una certeza de la evidencia A o B.
Estimación de la TFG
Las 2 ecuaciones más utilizadas para la TFGe son la ecuación CKD-EPI y la ecuación EKFC. Ambas ecuaciones incluyen sexo, edad, creatinina sérica y cistatina C sérica, pero no raza, y ambas cuentan con validación externa que muestra que la TFG estimada mediante creatinina y cistatina C (TFGecr-cys) se acerca más a la TFG medida que las estimaciones realizadas con cualquiera de los biomarcadores por separado (TFGecr o TFGecys).
Un estudio de cohorte (6185 participantes) comparó la TFGecr y la TFGecys con la TFG medida directamente mediante el aclaramiento de iohexol. Se informó la proporción de valores de TFGe dentro del 30 % de la TFG medida (P₃₄) para diversas ecuaciones de estimación. La ecuación que incluía tanto creatinina como cistatina C (CKD-EPI 2021) presentó el P₃₄ más alto, con un 86,4 %, y el P₃₄ fue similar en los subgrupos de edad, sexo e índice de masa corporal.³
Se recomienda el cálculo de la TFGecr-cys en situaciones clínicas en las que la TFGecr es menos precisa y cuando la TFGe afecta la toma de decisiones clínicas.
El eGFRcr es menos preciso en pacientes con un índice de masa corporal de 40 o más o con cambios en la masa muscular (trastornos alimentarios, paraplejia, culturismo), ciertas dietas (dietas altas y bajas en proteínas), comorbilidades (cáncer, insuficiencia cardíaca, cirrosis) y ciertos medicamentos (esteroides; medicamentos que disminuyen la secreción tubular de creatinina, como trimetoprima y cimetidina).
Un estudio de cohorte de 1200 pacientes con antecedentes de una neoplasia maligna sólida (22,7 % cáncer de mama, 21,8 % cáncer de próstata y 20,9 % cáncer gastrointestinal) y sin tratamiento reciente contra el cáncer comparó el GFR medido directamente con 51Cr-EDTA frente a eGFRcr y eGFRcr-cys.  El eGFRcr fue menos preciso (P30 = 81,9 %; IC del 95 %, 78,8 %-83,2 %) que el eGFRcr-cys (P30 = 92,2 %; IC del 95%, 90,6%-93,7%).
Evaluación de riesgos en la ERC
Estudios han examinado la correlación entre la TFGe y el riesgo de resultados adversos, incluyendo la progresión de la enfermedad renal, la diálisis y la muerte.
Un metaanálisis de datos individuales examinó la asociación del estadio de la ERC y el aumento de la albuminuria con una amplia gama de resultados adversos en 2750-3140 participantes de 114 cohortes globales que utilizaron la TFGecr y 720-736 participantes de 20 cohortes que utilizaron la TFGecr-cys.5 El riesgo de resultados adversos aumentó con la disminución de la TFGe y el aumento del nivel de albúmina en orina en todas las cohortes. Por ejemplo, utilizando una TFGcr de 90 a 104 ml/min/1,73 m2 y una relación albúmina-creatinina en orina inferior a 10 mg/g como categoría de referencia, una TFGcr de 45 a 59 ml/min/1,73 m2 y una relación albúmina-creatinina en orina inferior a 10 mg/g se asoció con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas después del ajuste por edad, sexo, tabaquismo, presión arterial sistólica y otras múltiples covariables (cociente de riesgos ajustado, 1,3; IC del 95 %, 1,2-1,4; incidencia media, 51 por 1000 personas-año; seguimiento medio, 4,8 años).5 Sin embargo, para los pacientes con la misma TFGcr, la TFGcr subestimó el riesgo de mortalidad frente a la TFGcr-cis, que mostró una mayor mortalidad por todas las causas (cociente de riesgos ajustado, 1,7; IC del 95 %, 1,5-1,8; seguimiento medio, 10,8 años).5 Esta discrepancia se atribuye a factores no relacionados con la TFG que afectan el nivel de cistatina C, como el tabaquismo, la enfermedad hipertiroidea o hipotiroidea, enfermedades inflamatorias crónicas como las asociadas con niveles elevados de proteína C reactiva o niveles bajos de albúmina sérica.1
Las ecuaciones de riesgo validadas también son útiles para estimar el riesgo absoluto de insuficiencia renal que requiere diálisis o trasplante en personas con ERC de categorías G3 a G5. Por ejemplo, la Ecuación de Riesgo de Insuficiencia Renal se desarrolló y validó inicialmente en 8391 adultos de dos provincias canadienses y posteriormente en 721357 personas de más de 30 países (estadístico C, 0,88-0,91).
El modelo Z6 es la única herramienta de predicción de riesgo que utiliza la cistatina C y mostró una alta precisión en cuatro cohortes europeas (estadístico C, 0,89-0,92),1 pero no se ha validado en otras poblaciones.

Beneficios y Perjuicios
Actualmente se dispone de varias terapias eficaces para ralentizar la progresión de la ERC,1 por lo que una evaluación más precisa de la TFGe debería conducir a una mejor identificación y tratamiento de los pacientes con ERC.
En algunos pacientes, el uso de la TFGecr-cys puede reducir los perjuicios derivados de una TFGecr menos precisa. Por ejemplo, una TFGe más precisa puede ser importante al seleccionar dosis de medicamentos con ventanas terapéuticas estrechas. En un estudio de cohorte de 1869 adultos con cáncer a los que se les realizaron mediciones simultáneas de creatinina y cistatina C, 543 pacientes (29%) presentaron una TFGecys más de un 30% inferior a su TFGcr. Estos pacientes presentaron mayor probabilidad de presentar eventos adversos relacionados con la medicación (como niveles supraterapéuticos del fármaco, hiperpotasemia o hipotensión ortostática) con medicamentos de depuración renal (vancomicina, trimetoprima-sulfametoxazol, baclofeno y digoxina) en comparación con los pacientes con una TFGecys inferior al 30 % de la TFGecr.8

Discusión
La guía desaconseja la inclusión de la raza en las ecuaciones de TFGe debido a su uso como variable binaria y a la limitada mejora en la precisión de la estimación cuando se incluye la raza.
Las dos ecuaciones más utilizadas para la TFGe (CKD-EPI 2021 y EKFC) incluyen la edad y el sexo, pero no la raza. La ecuación CKD-EPI 2021, que utiliza tanto la creatinina como la cistatina C, pero no la raza, se asoció con un P30 superior al 90 % en personas de raza negra y no negra, lo que respalda la recomendación de excluir la raza, ya que es una variable innecesaria en los modelos de TFGe.
Al evaluar a pacientes con TFGe variables según los diferentes laboratorios, se pueden utilizar las ecuaciones CKD-EPI y EKFC para evaluar si la diferencia es atribuible a la TFGecr frente a la TFGecr-cys.

Necesidad de Estudios Futuros o Investigaciones en Curso
Se necesitan más estudios que comparen cómo varía la TFGe, determinada por la creatinina, la cistatina C o la combinación de ambas, con el tiempo.
Las diferencias en la TFGe a lo largo del tiempo pueden tener implicaciones en la toma de decisiones clínicas para cada paciente, así como en las decisiones sobre los criterios de elegibilidad en el diseño de ensayos clínicos.