LABORATORIO DE URGENCIAS

Pacientes con Infarto de Miocardio y Elevación del Segmento ST

Reperfusión Depende del Tiempo

                                                                          Paul Armstrong, MD; Christopher Granger, MD; Kevin Baibey, MD,MSc
                                                                                            *  Canadian VIGOUR Centre, Division of Cardiology, University of Alberta, Edmonton,  Canada
                                                                                                 *  Division of Cardiology, Duke Clinical Research Institute, Duke University, Durham, North
                                                                                                    Carolina, EU

                                                                                                             JAMA Cardiol, Published Online: January 2026
                                                                                                                           doi: 10.1001/jamacardio.2025.5023

La llegada de la terapia de reperfusión revolucionó la atención del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). Esta transformación surgió al comprender que la trombosis coronaria causaba infarto de miocardio y que la recuperación del miocardio dependía fundamentalmente del tiempo. Las primeras investigaciones demostraron que la necrosis transmural se completaba casi por completo en 3 horas, pero que se recuperaban casi dos tercios del miocardio afectado si la reperfusión comenzaba en la hora siguiente a la oclusión coronaria.
Los avances terapéuticos resultantes, caracterizados por una reperfusión más rápida y eficaz, han salvado innumerables vidas, lo que constituye un logro fundamental de la medicina cardiovascular. Los sistemas regionales de atención, que incluyen la integración de los servicios médicos de urgencia y las redes hospitalarias, han mejorado la oportunidad del tratamiento. Sin embargo, mantener un alto rendimiento requiere un coste y un esfuerzo considerables. Además, recientemente se han perdido algunos de estos avances. Cabe destacar que los retrasos en la aparición de los síntomas hasta la reperfusión (es decir, el tiempo de isquemia total) siguen siendo un impedimento ineludible para optimizar los resultados del IAMCEST. Dado que los hospitales comunitarios constituyen un punto de atención común para iniciar el tratamiento del IAMCEST, los médicos se enfrentan al dilema habitual de qué estrategia de reperfusión es la mejor para cada paciente.
En este trabajo, evaluamos la evolución de las guías para el IAMCEST sobre las opciones de reperfusión y la evidencia de que la adherencia a las recomendaciones de reperfusión oportuna afecta los resultados en pacientes transferidos de hospitales comunitarios a centros de intervención coronaria percutánea (ICP) para su tratamiento.
Ensayos clínicos aleatorizados demostraron inequívocamente que la reperfusión oportuna reduce el tamaño del infarto, mejora la función ventricular izquierda y aumenta la supervivencia.
Los ensayos con fibrinolíticos revelaron máximos beneficios de supervivencia cuando se administraron dentro de la primera hora de referencia desde el inicio de los síntomas, con una disminución progresiva durante las 3 a 6 horas posteriores. Cuando la ICP primaria (ICPP) surgió como una opción de reperfusión eficaz con menor riesgo de ictus, las directrices para el IAMEST de 1996 del Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) alentaron a los cardiólogos intervencionistas a "operar dentro de un 'corredor de resultados' específico, que incluía la dilatación con balón en un plazo de 60 a 90 minutos tras el diagnóstico de IAM agudo".
Durante la década siguiente, las directrices para el IAMEST se pronunciaron sobre la mejora de la eficacia fibrinolítica en pacientes que acudían precozmente y la preferencia por la ICPPP si se realizaba en un plazo de 90 minutos tras el primer contacto médico en un hospital con capacidad para realizar ICP. La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) introdujo objetivos de retraso más precisos y más cortos relacionados con la ICP para casos de alto riesgo (≤60 minutos) y pacientes que acudían precozmente (<2 horas desde el inicio de los síntomas).
Para los pacientes transferidos, tanto la ESC como la ACC/AHA recomendaron un objetivo posterior de 120 minutos o menos desde el primer contacto médico hasta la llegada del dispositivo para pacientes con IAMCEST que acudieran a un centro sin capacidad para realizar ICP, influenciado en gran medida por el ensayo clínico Danés sobre Infarto Agudo de Miocardio-2 (DANAMI-2). Sin embargo, el beneficio reportado de la ICP sobre la fibrinólisis se debió principalmente a la reducción de reinfartos e ictus. Las tasas de mortalidad no variaron, y las advertencias acompañantes fueron la inclusión de pacientes con ictus previo, regímenes antitrombóticos que excedían las directrices y la repetición de la fibrinólisis recomendada por el protocolo para el reinfarto.
Los tiempos notablemente cortos desde la aleatorización hasta el inicio de la ICP en los pacientes transferidos, de tan solo 90 minutos (rara vez alcanzados en la práctica clínica), resultaron en retrasos extremadamente cortos relacionados con la ICP desde la fibrinólisis, de tan solo 70 minutos.
Cabe destacar que el estudio DANAMI-2 se realizó hace más de 25 años, cuando la angiografía se aplicaba con poca frecuencia tras una fibrinólisis exitosa y antes de que se estableciera la terapia de rescate y la era farmacoinvasiva; por lo tanto, el tratamiento fibrinolítico contemporáneo para el IAMCEST no estaba optimizado.
Un análisis de 13 estudios (n = 5494) que compararon la ICPP primaria con el activador tisular del plasminógeno recombinante reveló que se alcanzó un equilibrio entre las terapias cuando el retraso relacionado con la ICP alcanzó los 62 minutos.
Un análisis exploratorio de pacientes que se presentaron menos de 3 horas en el ensayo de reperfusión estratégica temprana después de un infarto de miocardio, con terapia farmacoinvasiva con tenecteplasa, reveló aumentos significativos en el shock y la insuficiencia cardíaca congestiva una vez que el retraso relacionado con la ICP superó los 55 minutos.
Los tiempos de reperfusión en ensayos clínicos suelen ser difíciles de replicar en la práctica clínica. Un estudio del Registro Nacional de Infarto de Miocardio de 2005 de pacientes transferidos con STEMI informó demoras medianas de 180 minutos desde la llegada al hospital hasta la ICPP: solo el 16,2 % fue tratado en menos de 120 minutos.6 Un informe de 2011 demostró tiempos medianos puerta-balón incluso más largos para los pacientes transferidos en comparación con los que llegaron directamente (149 frente a 79 minutos [P < 0,001]); además, solo el 30,4 % tuvo tiempos puerta-balón de 120 minutos o menos. A pesar de los esfuerzos de la AHA en el programa Mission: Lifeline EMS para reducir los retrasos en la ICP, el registro Get With The Guidelines–Coronary Artery Disease, con más de 25 000 pacientes transferidos desde hospitales comunitarios para ICP, reveló una demora media desde la primera puerta hasta el dispositivo de 240 minutos (166-402 minutos). Cabe destacar que, en este informe contemporáneo, solo el 17 % de los pacientes transferidos recibió tratamiento en menos de 120 minutos desde su primera presentación en el hospital.
En conjunto, estos estudios estadounidenses repetidos revelan la incapacidad de alcanzar incluso el modesto objetivo de 120 minutos para la ICP. Cabe destacar que estos retrasos se traducen en importantes incrementos de la mortalidad hospitalaria, concretamente una tasa del 4,3 % frente al 14,2 % (odds ratio: 0,44; IC del 95 %, 0,26-0,71) basada en un tiempo de llegada al hospital hasta el dispositivo inferior a 120 minutos. Este sorprendente exceso de mortalidad coincide con la experiencia de Zwolle en 1791 pacientes con IAMCEST sometidos a angioplastia primaria, que halló que cada retraso de 30 minutos se asociaba a un aumento relativo del 7,5 % en la mortalidad a 1 año.8
Este patrón recurrente se ha estudiado en miles de pacientes con IAMCEST, con una estabilización de los tiempos de acortamiento hasta la ICP en la mayoría de los pacientes transferidos con IAMCEST. Las soluciones sugeridas se han centrado principalmente en problemas sistémicos, como la reducción de los tiempos de entrada y salida para mejorar los tiempos hasta la ICP. Incluso reducir el tiempo objetivo de tratamiento a 120 minutos en pacientes que acuden a hospitales sin capacidad para realizar ICP parece inalcanzable en una gran proporción de pacientes.
Además, la mayor parte de la evidencia citada que respalda un retraso de 120 minutos para lograr la ICP —tal como se reafirma en las guías más recientes de la ESC de 2023 y del ACC/AHA de 2025— tiene dos décadas de antigüedad y no incluye los avances logrados con la terapia farmacoinvasiva; esto incluye la reducción de la dosis en pacientes de edad avanzada, la terapia antiplaquetaria y antitrombótica concomitante, y el traslado oportuno a un centro con capacidad para realizar ICP para angiografía y rescate, si es necesario. Este enfoque se ha adoptado en numerosas jurisdicciones, como Latinoamérica, Sudáfrica, Canadá, Australia e India.
Negar a los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST los beneficios de la terapia fármaco invasiva moderna, especialmente a aquellos que se presentan poco después del inicio de los síntomas, constituye, en nuestra opinión, un tratamiento inferior y una causa de un exceso innecesario y sustancial de morbilidad y mortalidad. Reconocemos el pequeño aumento del riesgo de hemorragia intracraneal con la terapia fármaco invasiva, pero sostenemos que esto se compensa con los riesgos de un exceso de mortalidad cuando se retrasa la ICP. El papel clave del traslado para la ICP-PP es evidente, incluso cuando los retrasos superan los 90 minutos, para aquellos que se presentan después de 6 a 12 horas, en shock o en quienes la fibrinólisis está contraindicada.
Un enfoque renovado en promoción del diagnóstico prehospitalario del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST y el traslado directo a centros con capacidad para realizar ICP puede ayudar a lograr una ICP-PP oportuna.
El papel de la fibrinólisis prehospitalaria como parte de los sistemas globales de atención del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST también merece consideración.
La afirmación de las directrices ACC/AHA de 2004 de que «el uso adecuado y oportuno de algún tipo de terapia de reperfusión probablemente sea más importante que la elección de la terapia» sigue siendo un consejo acertado.
En nuestra opinión, cuando se prevé una demora de más de 90 minutos para la ICP en pacientes con IAMCEST que acuden a hospitales comunitarios, instaurar una estrategia farmacoinvasiva antes del traslado a un centro con capacidad para realizar ICP suele ser el método preferido para optimizar la atención del paciente.
Definir y supervisar tiempos de tratamiento claros es nuestra responsabilidad colectiva.
Consideramos que ya es hora de revisar las métricas de tiempo que guían la atención del IAMCEST y alinearlas con lo que ahora es factible en el primer punto de atención.
Independientemente de la ubicación del paciente, acortar los tiempos desde el primer contacto médico hasta la fibrinólisis a 10-30 minutos y a 60-90 minutos hasta la ICP son los objetivos que los pacientes merecen para mejorar sus resultados.