LABORATORIO DE URGENCIAS

A. Enfoques para Mejorar Hemocultivos

                                                                                      Ritu Banerjee, Volkan Ozenci, Robin Patel
                                                                                * Department of Pediatric Infections Diseases, Vanderbilt University, Nashville, Tennessee
                                                                                             * Clinical Microbiology, Karolinska Institutet, Karolinska University, Huddinge, Stockholm, Sweden
                                                                                             * Division of Infectious Diseases, Department of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota

                                                                                                          Clin Infect Dis. 2016 Aug 23;63(10):1332–1339.
                                                                                                                          doi: 10.1093/cid/ciw573

Los sistemas automatizados de hemocultivo (HC) de monitorización continua introducidos el siglo pasado, como los de Becton, Dickinson and Company (Nueva Jersey), bioMérieux (Francia) y Trek Diagnostic Systems (Ohio), han revolucionado el diagnóstico del HC.
Luego se desarrollaron nuevas estrategias y tecnologías para mejorar aún más el diagnóstico basado en el HC.
El enfoque ideal, dados los numerosos esquemas disponibles, variará entre las instituciones sanitarias; no existe una estrategia universal. Para los laboratorios resulta complicado, difícil elegir entre las diferentes propuestas de equipos os numerosos diagnósticos rápidos del HC, incluidos los diagnósticos rápidos basados ​​en paneles, disponibles actualmente.
En nuestra opinión, se debe prestar mucha atención a la optimización de procesos y procedimientos para garantizar prácticas de calidad en el HC antes de adoptar nuevos diagnósticos rápidos basados ​​en el HC.
Los enfoques para el HC deben individualizarse en función de las características de cada lugar considerando las tasas de resistencia local, los patrones de uso de antibióticos, los tipos de pacientes, la configuración y diagrama operativo del laboratorio y el personal disponible para lograr el proceso que brinde elmejor aporte a los médicos a fin de optimizar el uso de antibióticos y los resultados clínicos.
Si bien existe un gran entusiasmo en torno al diagnóstico de alta tecnología, también se puede obtener mejorar y lograr beneficios sin alto costo, optimizando el proceso y estrategias existentes con las herramientas disponibles..
Dos principios sustentan el diagnóstico basado en el HC:.
* El primero es que el tratamiento temprano y eficaz de la bacteriemia es ideal y muy beneficiosos para el paciente.
* El segundo es que el uso innecesario de antibióticos (p. ej., tratamiento de contaminantes o uso de agentes de espectro excesivamente amplio) resulta en un coste excesivo y/o posibles resultados adversos, como toxicidad, infección por Clostridium difficile y selección de resistencias.
Los HC deben realizarse en el paciente adecuado en el momento oportuno, idealmente antes de la administración de antibióticos. Muchos HC se realizan en muestras de  pacientes que reciben o han recibido antibióticos.
Es evidente que cuanto antes se procese un HC, antes se dispondrá de resultados positivos.con gran beneficio para el paciente
Es necesario extraer un volumen adecuado de sangre. Idealmente (para adultos), serían al menos 40 ml divididos en dos series, cada una mediante venopunción periférica independiente (a menos que se diagnostique una bacteriemia asociada a catéter, en cuyo caso se debe considerar una extracción periférica y otra del catéter). Cada juego debe incluir al menos una botella para muestras aeróbicas y otra para muestras anaeróbicas.
Se ha demostrado que la recolección de 2 botellas para muestras aeróbicas y 1 para muestras anaeróbicas por juego (es decir, 30 ml por juego) mejora el rendimiento en comparación con 2 botellas por juego.
Por lo general, se deben evitar las muestras de un solo juego, ya que son insensibles y, si son positivas, no permiten la evaluación de la contaminación, lo que puede dar lugar a resultados negativos posteriores.
En pacientes con muestras de sangre positivas, las muestras de sangre de seguimiento solo deben realizarse según indicación clínica.
Las directrices del Instituto de Normas Clínicas y de Laboratorio (CSI) establecen que las botellas para muestras de sangre deben enviarse al laboratorio en un plazo máximo de 2 horas tras la recolección; en nuestra opinión, deben colocarse en los instrumentos para muestras de sangre dentro de este plazo.
Los proyectos de mejora de la calidad en torno a los procesos de HC, deben realizarse desde la recolección hasta el informe final, para poder identificar la etapa del proceso que requiere mejorarse para agilizar la notificación de HC positivos. Con este enfoque, los equipos de mejora de la calidad siguen la trayectoria de las botellas de HC, desde la recolección hasta el transporte al laboratorio, desde la llegada al laboratorio hasta la colocación en los instrumentos de HC y, finalmente, desde la extracción de los instrumentos, si son positivas, hasta la notificación de los resultados positivos; un proceso que implica múltiples transferencias e involucran a mucos y diferentes integrantes del equipo de trabajo del laboratorio. En nuestra experiencia, al aplicar esta sistemática de control, al detectarse la etapa/s del proceso que amerita cambio, mejoras se pudo reducir el tiempo entre la recolección de HC y la notificación de resultados en casi 3 horas.
Estas intervenciones son neutrales en cuanto a costos, y sus efectos y al lograr incorporar las medidas al trabajo cotidiano, este se mantendrá  y los cambios de proceso implementados se convierten en una práctica habitual.
Por supuesto, la recolección de HC en salas externas, fuera del hospital,  el momento de dicha recolección, así como el número de transportes diarios desde ubicaciones externas a laboratorios centralizados, afectan el tiempo desde la recolección de HC hasta la colocación de las botellas en los instrumentos, al igual que las horas de trabajo del laboratorio. Si no se dispone de personal capacitado en el laboratorio de microbiología, pueden ser útiles los sistemas que permiten la carga de BC en los instrumentos, incluyendo la participación de personal no especializado en microbiología o la carga robótica, como la disponible con el sistema BacT/ALERT VIRTUO BC (bioMérieux).
Aunque estos problemas parecen triviales, la falta de optimización puede afectar negativamente tanto al diagnóstico convencional como al nuevo de BC, y deben abordarse como parte de los sistemas de calidad rutinarios.
Puede haber diferencias en el tiempo de detección de positividad y en las tasas de detección de microorganismos según el tipo de botella de BC y el instrumento.
En nuestra experiencia, para las bacterias anaerobias, las botellas BACTEC Lytic (Becton, Dickinson and Company) presentaron tiempos de detección más cortos y mejores tasas de detección en comparación con las botellas BACTEC-Plus (Becton, Dickinson and Company) y BacT/ALERT-FN y -FN Plus (bioMérieux). De igual manera, demostramos que, en presencia de antifúngicos, el número de frascos positivos para especies de Candida fue mayor con BacT/Alert FA en comparación con los frascos BACTEC Mycosis IC/F (Becton, Dickinson and Company). Recientemente, demostramos que el tiempo total de detección fue aproximadamente un 20 % menor para los frascos incubados en el sistema BacT/ALERT VIRTUO BC en comparación con el sistema BacT/ALERT 3D, aunque las tasas de detección generales no variaron. Es probable que futuros cambios en los medios de cultivo de BC y en los mecanismos de detección de positividad produzcan mejoras.
Los sistemas actuales se basan en la detección de la producción de dióxido de carbono; para cuando los frascos dan positivo, ya existe una concentración relativamente alta de microorganismos. Por ello, es probable que el tiempo de positividad se pueda reducir detectando el crecimiento antes de que los frascos den positivo. Esta posibilidad se evidencia en un estudio realizado, que muestra que el panel FilmArray Blood Culture Identification (BCID) (BioFire Diagnostics, LLC) puede detectar bacterias en frascos de BC antes de que den positivo.
Dado que sería logísticamente difícil interrogar las botellas antes de que den positivo y podría suponer el riesgo de introducir contaminantes, y considerando que la mayoría de las botellas son negativas, debería priorizarse el desarrollo de nuevos sistemas que permitan la detección temprana en la botella. Estos nuevos enfoques podrían detectar organismos antes de que la tinción de Gram dé positivo.

B) Estrategias para Mejorar el Proceso de Hemocultivos

                                                                                                                          BioMerieux - 2022

Un hemocultivo es una prueba de laboratorio de rutina en la que se extrae sangre (u otro fluido corporal estéril) de un paciente y se inocula en frascos con medios especializados para determinar la presencia de microorganismos causantes de infecciones en su torrente sanguíneo. Los hemocultivos son una prueba de laboratorio fundamental, ya que establecen o confirman la etiología infecciosa de la enfermedad del paciente.¹
A simple vista, los hemocultivos parecen sencillos en comparación con otras pruebas microbiológicas más complejas, como la identificación MALDI-TOF o las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos.
A pesar de su aparente simplicidad, los hemocultivos suelen presentar diversos desafíos para los laboratorios, especialmente con las importantes tasas de vacantes en los laboratorios clínicos y de salud pública, como lo analizó la Sociedad Americana de Microbiología en 2021.
A continuación, destacaremos tres desafíos en el procesamiento de hemocultivos que pueden abordarse mediante soluciones de diagnóstico y sólidas colaboraciones con empresas de diagnóstico.
1. Automatice la medición del volumen de la muestra.
El volumen de sangre obtenido para cada conjunto de hemocultivo es la variable más significativa en la recuperación de microorganismos de pacientes con infecciones del torrente sanguíneo.
La Lista de verificación de microbiología del Colegio Americano de Patólogos (CAP) recomienda que «el laboratorio supervise los hemocultivos de adultos para garantizar un volumen adecuado y proporcione información sobre los volúmenes inaceptables a los recolectores de sangre». Una revisión de 2016 encontró una amplia gama de frecuencias para botellas con llenado insuficiente, desde el 20 % hasta el 97,7 % de las botellas con llenado insuficiente; las botellas con llenado excesivo se observaron con mucha menos frecuencia en esta revisión.
Medir manualmente el volumen de la muestra de hemocultivo es tedioso, además de ser muy variable porque queda condicionado a las características de un plantel con muchos integrantes. Es una etapa que resulta miembro del personal – dependiente, lo cual no es ideal.
Las soluciones de diagnóstico más recientes, como el sistema BACT/ALERT® VIRTUO® de bioMérieux, automatizan la muestra. Medición del volumen de los frascos de hemocultivos para adultos, lo que reduce la variabilidad y el tiempo del personal necesario para este importante paso en la gestión de hemocultivos.
Cada frasco de hemocultivo para adultos que se carga en el VIRTUO se mide individualmente y el sistema notifica a los usuarios si el contenido del frasco está sobrellenado o subllenado, fuera de los parámetros definidos.
Esto permite al personal actuar rápidamente y volver a extraer hemocultivos si es necesario, lo que mejora la calidad de los hemocultivos.
2. Automatice sus informes de hemocultivos.
Al analizar los datos de hemocultivos de un laboratorio, se pueden encontrar tendencias críticas e información significativa. Sin embargo, convertir los datos brutos de hemocultivos en un informe significativo es difícil de realizar manualmente y puede resultar complicado para los laboratorios con personal limitado y recursos limitados. El sistema VIRTUO, totalmente automatizado, ofrece informes impactantes con solo unos toques en su pantalla táctil, que incluyen el estado del frasco y las curvas de crecimiento de microorganismos, así como estadísticas vitales del instrumento, como informes de temperatura y calibración.
Los informes de hemocultivos más avanzados sobre las tasas de contaminación, el volumen de la muestra y la detección de microorganismos no solo son información crucial para los laboratorios, sino que, en muchos casos, también son obligatorios para su seguimiento. La contaminación de hemocultivos es un tema especialmente relevante, y también se aborda en la Lista de Verificación de Microbiología del CAP, que establece: «El laboratorio monitorea las tasas de contaminación de hemocultivos y ha establecido un umbral aceptable».2
VIRTUO, junto con el software de gestión de datos de microbiología MYLA®, automatiza la generación de informes sobre contaminación de hemocultivos, tasas de positividad, volumen de muestra y más. Se encuentran disponibles informes generados automáticamente y personalizados, lo que permite al personal del laboratorio mantenerse al tanto de las tendencias y cumplir con los informes requeridos.
3. Aproveche las oportunidades de formación en línea.
Se recomienda que los hemocultivos sean obtenidos únicamente por personal (médico, de enfermería, flebotomista o técnico) que haya recibido una formación completa y cuya competencia en la obtención de hemocultivos haya sido evaluada.1
Con recursos limitados y una alta rotación de personal que impactan los sistemas de salud de todo el país (una encuesta de McKinsey de 2021 reveló que el 60 % de los encuestados mencionó la cobertura del personal de apoyo clínico como un desafío para sus hospitales), encontrar el tiempo y los recursos necesarios para la formación en hemocultivos es sin duda un desafío. La educación en línea ofrece oportunidades de aprendizaje prácticas y accesibles para el personal sobre las mejores prácticas de hemocultivo, con numerosos recursos gratuitos de alta calidad disponibles a pedido.
También merece destacarse cómo el sistema VIRTUO totalmente automatizado ha impactado positivamente el flujo de trabajo de su laboratorio.