LABORATORIO DE URGENCIAS

Dosificación Basada en Síntomas para Abstinencia Neonatal de Opioides

The OPTimize NOW Randomized Clinical trial

                   
                                                                            Lori A. Devlin,DO; Denise C. babineau,PhD; Stephanie L. Merhar,MD et al
¹Norton Children’s Neonatology, affiliated University of Louisville School of Medicine, Louisville, Kentucky
²Data Analytics and Digital Solutions, RTI International, Research Triangle Park, North Carolina
³Department of Pediatrics, University of Cincinnati College of Medicine and Perinatal Institute,Neonatology, CincinnatiChildren’s  Hospital 
 Medical Center, Good Samaritan Hospital, Cincinnati, Ohio
⁴St Elizabeth Healthcare Edgewood Hospital, Edgewood, Kentucky
⁵Division of Neonatology, Children’s Hospital of Philadelphia, Pennsylvania
⁶Department of Pediatrics, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia
⁷Depart.of Pharmacology, Physiology & Biology, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania
⁸Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Bethesda, Maryland
⁹Department of Pediatrics, Golisano Children’s at University of Kentucky, Lexington
¹⁰Department of Family and Medicine, The University of New Mexico School of Medicine, Albuquerque
¹Division of Neonatology, Department of Pediatrics, ChristianaCare, Newark, Delaware
¹²Division of Neonatology, Department of Pediatrics, The University of Alabama at Birmingham
¹³Department of Pediatrics, University of Louisville School of Medicine/Norton Women’s and Children’s Hospital, Louisville, Kentucky
¹⁴Depart.of Pediatrics, University of Louisville School of MedicineChildren’s Hospital, Louisville, Kentucky
¹⁵Children’s Hospital of Philadelphia Newborn Care, Regional Medical Center, Pomona, New Jersey
¹⁸Department of Pediatrics, General Pediatrics, University of Utah School of Medicine, Salt Lake City
¹⁹Neonatology, Department of Pediatrics, Oklahoma Children’s Hospital, OU Health, University of Oklahoma Health Center, Oklahoma City
²⁰Kettering Health, Kettering, Ohio
²¹Perinatal Institute, Neonatology, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio
²²Department of Pediatrics, University of South Florida, Tampa
²³Department of Pediatrics, Indiana University School of Medicine, Indianapolis
²⁴University of Rochester School of Medicine & Dentistry, Rochester, New York

                                                                                                 
                                                                                                     JAMA Published Online: April 25, 2026
                                                                                                         doi: 10.1001/jama.2026.5782

A medida que persiste la epidemia de opioides, el consumo de opioides durante el embarazo sigue siendo un problema importante de salud pública. En Estados Unidos, se diagnostica síndrome de abstinencia neonatal por opioides (SAN) a un recién nacido aproximadamente cada 27 minutos. La abstinencia aguda suele presentarse durante la primera semana después del nacimiento y se evalúa y maneja mediante el enfoque de Comer, Dormir y Consolar (ECC) o el método de Finnegan.
Entre otros aspectos, el método de Finnegan se centra en la evaluación detallada de los signos de abstinencia, mientras que el ECC enfatiza el bienestar funcional del bebé (alimentación, sueño y capacidad de ser consolado). Si bien ambos modelos de atención se utilizan actualmente en la práctica clínica, los resultados de un reciente ensayo clínico multicéntrico aleatorizado demostraron una disminución sustancial en la duración de la hospitalización y en la necesidad de tratamiento farmacológico cuando los bebés recibieron atención con el ECC, lo que respalda el uso de este enfoque.
El tratamiento no farmacológico es la primera línea de tratamiento para los bebés con SAN. Sin embargo, si los bebés no responden adecuadamente a estas intervenciones, se indica el tratamiento farmacológico. Los dos enfoques más utilizados para el tratamiento farmacológico del síndrome de abstinencia neonatal (SAN) son la reducción gradual programada de opioides y un enfoque más reciente de dosificación basada en los síntomas. Con la reducción gradual programada, se inician dosis bajas de opioides en lactantes que alcanzan un umbral de gravedad y se aumentan progresivamente hasta que mejoran los signos de abstinencia. Posteriormente, la dosis de opioides se reduce gradualmente mientras se monitoriza la gravedad de la abstinencia. Con el enfoque de dosificación basada en los síntomas, el tratamiento farmacológico se proporciona con una dosis única de opioides cuando se alcanza un umbral de abstinencia específico. Se continúa monitorizando la gravedad de la abstinencia y se administran dosis adicionales de opioides solo si la gravedad de la abstinencia del lactante se mantiene por encima o vuelve a alcanzar dicho umbral. Con una aplicación constante, la dosificación basada en los síntomas puede disminuir la exposición posnatal a los opioides y acortar la duración de la hospitalización en lactantes cuya abstinencia se controla adecuadamente con dosis intermitentes de opioides.
Hasta la fecha, existen pocos datos que respalden el uso de un enfoque de dosificación sobre el otro. Estudios retrospectivos e iniciativas de mejora de la calidad de centros individuales y pequeñas colaboraciones regionales han evaluado la dosificación basada en síntomas; sin embargo, solo un número limitado de estas iniciativas ha evaluado la adopción de la dosificación basada en síntomas independientemente de otros cambios en la práctica clínica. La dosificación basada en síntomas se ha asociado con una mejora en los resultados hospitalarios sin un aumento en la tasa de reingreso hospitalario. Si bien estos hallazgos son prometedores, la eficacia, la seguridad y la generalización de un enfoque de dosificación basado en síntomas aún no se han estudiado rigurosamente.
Para abordar este vacio de conocimiento, se desarrolló el estudio Optimizing Pharmacologic Treatment for Neonatal Opioid Withdrawal Syndrome (OPTimize NOW): A Symptom-Based Dosing Approach (Optimización del tratamiento farmacológico para el síndrome de abstinencia neonatal por opioides): un enfoque de dosificación basado en síntomas. Este ensayo fue realizado por el Consorcio HELP for NOWS (Evaluación de Farmacoterapias Limitadas para el Síndrome de Abstinencia Neonatal por Opioides) de los Institutos Nacionales de Salud para Ayudar a Acabar con la Adicción a Largo Plazo (HEAL) para evaluar la seguridad, la eficacia y la generalización de un enfoque de dosificación basado en síntomas, en comparación con un enfoque tradicional de reducción gradual programada de opioides en lactantes con síndrome de abstinencia neonatal por opiáceos (NOWS) considerados en riesgo de requerir tratamiento farmacológico.

MÉTODOS

Diseño y Supervisión del Ensayo
Este ensayo clínico multicéntrico, estratificado y aleatorizado por conglomerados, con un conglomerado (Finnegan) subordinado al otro (ESC), se llevó a cabo en 23 centros de EE. UU. pertenecientes al Consorcio HELP for NOWS entre el 25 de marzo de 2024 y el 9 de abril de 2025 (última evaluación trimestral el 15 de julio de 2025). Advarra actuó como único comité de ética institucional, con acuerdos de colaboración para todos los centros. El estudio se realizó con una exención del consentimiento informado aprobada por el comité de ética institucional, de conformidad con el Código de Regulaciones Federales (45 CFR 46.116). Se siguieron las directrices de notificación CONSORT.
Un comité independiente de monitoreo de datos y seguridad, designado por el director del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver, supervisó este ensayo.

Pacientes y centros participantes
Para mejorar la generalización del estudio, seleccionamos centros geográficamente y demográficamente diversos, incluyendo hospitales universitarios y comunitarios. Estos centros atendieron a un número variable de lactantes con síndrome de abstinencia de opioides en diferentes entornos hospitalarios (por ejemplo, unidades de cuidados intensivos neonatales [salas abiertas y habitaciones individuales], salas de recién nacidos y plantas de pediatría). Para reflejar la práctica clínica actual, a la vez que se reconoce el uso creciente de la ESC, incluimos hospitales que utilizaban la ESC o la atención basada en Finnegan para el manejo del síndrome de abstinencia de opioides neonatal, pero el análisis principal se centró en la cohorte de la ESC.
Se incluyeron lactantes con al menos 36 semanas de gestación al nacer, con exposición documentada a opioides durante el segundo y/o tercer trimestre del embarazo, evaluados para detectar el síndrome de abstinencia de opioides en un centro participante del estudio y considerados en riesgo de recibir tratamiento farmacológico (es decir, al menos una puntuación de Finnegan ≥8 o al menos un resultado afirmativo para dificultad para comer, dormir o consolar en la evaluación de la ESC). Los criterios de elegibilidad completos se publicaron previamente. Todos los resultados se informan por separado para las cohortes ESC y Finnegan.

Intervención.
Durante el enfoque de reducción gradual programada de opioides, el manejo farmacológico se realizó según el algoritmo de reducción gradual programada de cada centro, incluyendo el umbral utilizado para iniciar el tratamiento farmacológico (utilizando las evaluaciones basadas en ESC o Finnegan); la estrategia de destete; y el monitoreo de los signos de abstinencia antes del alta hospitalaria. El equipo de estudio revisó los algoritmos específicos de cada centro y los evaluó como acordes con la práctica clínica actual.

RESULTADOS

Pacientes
De los 626 lactantes inscritos, 383 recibieron atención con ESC (cohorte ESC) y se incluyeron en el análisis primario, y 243 recibieron atención basada en Finnegan (cohorte Finnegan) y se incluyeron en los análisis secundarios. La cohorte ESC estuvo compuesta por 189 lactantes en el grupo de dosificación basada en síntomas y 194 lactantes en el grupo de reducción gradual programada de opioides. La cohorte de Finnegan incluyó a 119 lactantes en el grupo de dosificación según los síntomas y a 124 lactantes en el grupo de reducción gradual programada de opioides. Las características maternas e infantiles de las cohortes ESC y Finnegan fueron similares entre los grupos de intervención, con la excepción de la exposición a la nicotina en la cohorte de Finnegan.

 DISCUSIÓN

En este ensayo clínico aleatorizado cruzado por conglomerados, entre los lactantes con síndrome de abstinencia de opioides que presentaban riesgo de tratamiento farmacológico y que recibieron atención con ESC, el uso del enfoque de dosificación basado en síntomas resultó en un tiempo medio significativamente menor para la preparación médica para el alta, en comparación con un enfoque de reducción gradual programada de opioides.
La dosificación basada en síntomas proporciona a los médicos un marco para brindar apoyo farmacológico cuando se alcanzan los umbrales de abstinencia, sin comprometer a los lactantes a una dosificación programada de opioides ni a una reducción gradual prolongada cuando la gravedad de su abstinencia oscila alrededor del umbral para el tratamiento farmacológico. En este estudio, el 65 % de los lactantes tratados farmacológicamente en el grupo de dosificación basada en síntomas fueron tratados con éxito sin el uso de una dosificación programada de opioides. Estos resultados respaldan la premisa de que el síndrome de abstinencia de opioides sigue un continuo de gravedad al que debe ajustarse el tratamiento farmacológico y proporcionan evidencia para ir más allá del enfoque de todo o nada inherente al uso de una reducción gradual programada de opioides.
El enfoque de dosificación basado en síntomas utilizado en este estudio permite identificar fácilmente y brindar el apoyo adecuado a los lactantes que requieren opioides programados, minimizando así la probabilidad de un tratamiento insuficiente.
La población del estudio se definió para incluir lactantes en riesgo de recibir tratamiento farmacológico, en lugar de solo aquellos que recibieron tratamiento, con el fin de mantener la comparabilidad entre los grupos y contrarrestar la posibilidad de que la opción de administrar una dosis única de opioides en el grupo de dosificación basada en síntomas pudiera disminuir el umbral de prescripción del médico. Esta elección permitió evaluar la gravedad del síndrome de abstinencia entre los grupos y aumentó la probabilidad de que las diferencias observadas entre los enfoques de dosificación reflejaran realmente la intervención. Sin embargo, no se encontró una diferencia en la proporción de lactantes que iniciaron el tratamiento con opioides posnatales entre los grupos de intervención en la cohorte del ESC, lo que sugiere que la dosificación basada en síntomas no alteró los umbrales de prescripción.
Los eventos adversos durante la hospitalización fueron poco frecuentes en todos los grupos del estudio. No se identificaron diferencias significativas en los resultados de seguridad hasta los 3 meses de edad entre los enfoques de dosificación. Se requiere un seguimiento a más largo plazo para obtener más información sobre el perfil de seguridad de la dosificación basada en síntomas.
Este estudio no tuvo la potencia suficiente para detectar diferencias en los resultados entre los distintos enfoques de dosificación en la cohorte de Finnegan. Por lo tanto, los hallazgos en esta cohorte no fueron inesperados, aunque las similitudes en la magnitud del efecto para la mayoría de los resultados en las cohortes de Finnegan y ESC sugieren que podría ser necesario realizar estudios adicionales.

FORTALEZAS Y LIMITACIONES

Entre las fortalezas de este estudio se incluyen la gran población estudiada, la inclusión de centros de estudio en diversas regiones geográficas y el uso de una exención del consentimiento informado, lo que aumenta la generalización de los resultados. Además, el resultado principal, el tiempo hasta el alta médica, evita el impacto de factores no relacionados con el síndrome de abstinencia de opioides (NOWS) en la duración de la estancia hospitalaria y proporciona un reflejo más preciso de la utilización de los servicios de salud específicamente debido a la abstinencia de opioides.
Este estudio presenta limitaciones.
* En primer lugar, la evaluación de los resultados de seguridad posteriores al alta se vio limitada por la dependencia de los registros médicos electrónicos del hospital participante, los registros médicos vinculados cuando estaban disponibles y la búsqueda en registros públicos. Si bien esta estrategia podría no haber abarcado todos los resultados, se ha utilizado previamente,³ los datos faltantes se equilibraron entre los grupos de intervención, y este enfoque pragmático permite evaluar los resultados a corto plazo con una exención del consentimiento informado.
* En segundo lugar, la contaminación entre grupos representaba un riesgo potencial, pero se mitigó limitando el acceso a los materiales de capacitación para el enfoque de dosificación basado en síntomas hasta justo antes de la transición de cada centro y la inclusión de un período de lavado.
* En tercer lugar, los resultados podrían haberse visto afectados por tendencias temporales, pero el análisis se ajustó a dichas tendencias.
* En cuarto lugar, todos los estudios están limitados por la calidad de los datos extraídos de la historia clínica; esto se abordó mediante el uso de un marco de calidad de datos que ha demostrado reducir el error de extracción durante el ensayo.

CONCLUSIONES

En este ensayo clínico aleatorizado, el uso del enfoque de dosificación basado en síntomas redujo el tiempo hasta el alta médica y permitió evitar la administración programada de opioides en el 65 % de los lactantes atendidos con ESC. En el caso de los lactantes con síndrome de abstinencia neonatal que reciben atención según el enfoque de la ESC, la dosificación basada en los síntomas debe considerarse un enfoque eficaz y basado en la evidencia para el tratamiento farmacológico.