LABORATORIO DE URGENCIAS

Evaluación de Función de Filtración Renal

Precisión, Pragmatismo y Paradigmas Emergentes en la Determinación de la Función de Filtración Renal

                                         
                                                             Vishnu POtluri,MD,MPH; Syed A. Husain,MD,MPH; Peter P Reese,MD,PhD  
                                                                        ¹Renal Electrolyte and Hypertension Division, Department of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia
                                                                        ²Department of Surgery, New York University Grossman School of Medicine, New York
                                                                        ³Vanderbilt Center for Transplant Science, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee

                                                                                              JAMA, Published Online: June, 2026 - Editorial
                                                                                                       doi: 10.1001/jama.2026.9991

La enfermedad renal crónica (ERC) se define principalmente por la tasa de filtración glomerular (TFG), un concepto con amplias implicaciones clínicas. Las guías de Kidney Disease: Improving Global Outcomes clasifican las etapas de la ERC en adultos según los umbrales de TFG y la albuminuria para evaluar el riesgo de insuficiencia renal.1. Estas categorías de ERC ayudan a los médicos a dosificar medicamentos con un margen terapéutico estrecho (p. ej., quimioterapia, antimicrobianos), detectar complicaciones metabólicas de la disfunción renal, determinar la elegibilidad para un trasplante de riñón y evaluar los riesgos de muerte y eventos cardiovasculares. Sin embargo, la evaluación de la TFG de un paciente depende de la prueba que se solicite.
En la práctica clínica habitual, la TFG se estima (TFGe) en lugar de medirse (TFGm). Pequeñas diferencias entre las estimaciones de la TFG que se encuentran cerca de los umbrales para la clasificación de la ERC pueden reclasificar el estado de la enfermedad de un paciente, influyendo así en las pruebas diagnósticas y las decisiones de tratamiento. La TFGm medida es el estándar de referencia, pero es engorrosa, requiere mucho tiempo y no está ampliamente disponible. Por lo tanto, la mayoría de los estudios clínicos se basan en la TFG estimada para determinar la asociación entre la ERC y la insuficiencia renal, la enfermedad cardiovascular y la muerte.
Consideremos este caso clínico habitual:
Una mujer de 70 años se somete a análisis de sangre rutinarios como parte de su consulta anual de atención primaria.

Los análisis revelan un nivel de creatinina de 0,9 mg/dL, que corresponde a una TFG estimada de 69 mL/min/1,73 m² según la ecuación de la Colaboración para la Epidemiología de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) de 2021 (sin distinción de raza). No cumple los criterios de ERC porque su TFG estimada se ha mantenido estable durante más de 3 meses y su evaluación no muestra evidencia de albuminuria ni otros signos de enfermedad renal.
Si bien esta leve disminución de la TFG estimada puede esperarse con la edad avanzada, tanto ella como su médico se preocupan por si esto conlleva un mayor riesgo de complicaciones de salud atribuibles a su función de filtración renal.
La creatinina sérica, un subproducto del metabolismo muscular, se utiliza en todo el mundo para la estimación de la TFG debido a sus muchas ventajas, incluyendo su bajo costo y su integración en los flujos de trabajo clínicos. Aunque la TFG estimada basada en la creatinina es razonablemente precisa a nivel poblacional, es imprecisa a nivel de paciente individual. En más del 10% de las personas, la diferencia entre la TFG estimada basada en la creatinina y la TFG medida supera el 30%, lo que lleva a una etapa diferente de ERC para 1 de cada 3 individuos, dependiendo de si se utiliza la TFG estimada basada en la creatinina o la TFG medida para determinar la presencia de enfermedad renal.2 En personas con menor masa muscular, como algunos individuos mayores o frágiles, la TFG estimada basada en la creatinina tiende a sobreestimar la filtración renal.
La cistatina C sérica, otro biomarcador para estimar la TFG, es un inhibidor endógeno de la proteasa que está menos influenciado por la masa muscular, lo que la hace atractiva para su uso en personas con sarcopenia.2,4-6 Sin embargo, la cistatina C también tiene limitaciones. La inflamación sistémica, el tabaquismo, la mayor adiposidad y otras características pueden aumentar los niveles de cistatina C y reducir la TFG estimada basada en la cistatina C, subestimando así la filtración renal. La cistatina C está cada vez más disponible en muchos centros de atención médica de EE. UU., aunque el acceso a esta prueba y el tiempo que los laboratorios necesitan para informar los resultados varían.
Las ecuaciones combinadas de creatinina y cistatina C intentan equilibrar las ventajas y limitaciones de estos biomarcadores endógenos para lograr una mayor precisión.² Dadas estas limitaciones, los médicos agradecerían un método de referencia para medir directamente la TFG. Desafortunadamente, los métodos de referencia para la medición directa de la TFG son, en el mejor de los casos, poco fiables.⁷
Las mediciones directas de la TFG implican una infusión intravenosa seguida del control de la eliminación de sustancias químicas como el iotamato o el iohexol. Este proceso requiere muchos recursos, es susceptible de errores y, por lo general, solo está disponible en centros médicos académicos con amplios recursos. En muchos países de ingresos bajos y medios, los médicos pueden no ser capaces de solicitar una TFG medida.7,8 En consecuencia, la TFG medida generalmente solo se obtiene cuando se requiere alta precisión para llevar a cabo de forma segura un procedimiento con riesgos sustanciales, como la dosificación de fármacos de eliminación renal con efectos adversos graves o la determinación de la elegibilidad para la donación de riñón en vida. Por lo tanto, si un médico estima o mide directamente la TFG, y qué biomarcador se utiliza para calcular la TFG estimada, refleja una tensión entre el pragmatismo y la necesidad de precisión. Desde una perspectiva de salud pública, la clasificación errónea del estado de la enfermedad renal ocurre a gran escala cuando la evaluación de la TFG es defectuosa.
Un estudio de Fu y colaboradores ofrece perspectivas potencialmente reveladoras sobre esta compleja área clínica. Los investigadores reunieron una cohorte de 6174 residentes de Estocolmo, Suecia, a quienes se les realizó una evaluación de la TFG medida con iohexol entre 2011 y 2021 como parte de su atención clínica habitual. Una de las principales fortalezas de este estudio fue que el 78 % de los participantes también se sometieron a evaluaciones de la TFG estimada mediante creatinina y cistatina C el mismo día. Las pruebas de laboratorio fueron coordinadas por una agencia nacional que implementó la estandarización y las auditorías de los ensayos. El conjunto de datos incluyó registros médicos longitudinales, lo que permitió evaluar el o los niveles específicos de función de filtración renal asociados con un mayor riesgo de muerte y otros resultados de salud relevantes, lo que podría contribuir a futuras mejoras en las definiciones de ERC basadas en la TFG.La ecuación combinada de TFG estimada mediante creatinina y cistatina C presentó la mayor correlación estadística con la TFG medida. Este hallazgo se suma a la evidencia existente de que la integración de estos 2 biomarcadores para eGFR refleja con mayor precisión la función renal que las ecuaciones que se basan en creatinina o cistatina C solamente.
En análisis multivariables que ajustaron por albuminuria, mGFR más bajo tuvo una asociación gradual con riesgos elevados de mortalidad, terapia de reemplazo de insuficiencia renal, hospitalización por insuficiencia cardíaca y eventos cardiovasculares adversos mayores.
Por el contrario, las evaluaciones de eGFR exhibieron una variedad de asociaciones con resultados de salud en todo el espectro de la función de filtración renal. Por ejemplo, las asociaciones de eGFR basado en creatinina con muerte mostraron una forma cóncava, con riesgo elevado por debajo y por encima de 90 mL/min/1.73 m2. Los valores de TFG medidos entre 60 y 75 mL/min/1,73 m², que no se clasifican como enfermedad renal en ausencia de otros signos de daño renal, se asociaron significativamente con mayores tasas de hospitalización por insuficiencia cardíaca y lesión renal aguda tras ajustar por albuminuria. Si se confirma en otras cohortes, este hallazgo de mayores riesgos para la salud asociados con una TFG medida superior a 60 mL/min/1,73 m² pero inferior a 90 mL/min/1,73 m² sugiere que el umbral de TFG que debería generar preocupación sobre la presencia de enfermedad renal puede depender del resultado clínico de interés. Aún no se ha determinado el mejor enfoque terapéutico para prevenir la progresión de la ERC en pacientes con TFG reducida pero sin albuminuria. No obstante, una determinación más precisa de la ERC basada en un umbral de TFG podría ofrecer otras ventajas, como incentivar a los médicos a investigar los factores de riesgo de enfermedad renal, informar la estratificación del riesgo dentro del síndrome cardiovascular-renal-metabólico y guiar el diseño de ensayos clínicos.13
Los resultados del estudio deben interpretarse con precaución. La falta de datos fue frecuente, con más de una cuarta parte de los pacientes con una evaluación de mGFR sin una medición del índice de masa corporal y una quinta parte sin cuantificación de albuminuria. Las indicaciones para la prueba de mGFR en la cohorte no fueron claras, pero podrían haber reflejado una necesidad clínica específica (como la dosificación de medicamentos o la elegibilidad para la donación de órganos) o la preocupación por la precisión de la eGFR, lo que aumentó el riesgo de confusión residual y sesgo de selección. En esta cohorte, el 38% de las personas que tenían una mGFR tenían 65 años o más; muchas tenían comorbilidades, como diabetes o un diagnóstico de cáncer en el año anterior a la medición; y un pequeño porcentaje había recibido un trasplante de riñón o era donante de riñón vivo.
Además, la TFG, ya sea eGFR o mGFR, es dinámica y está influenciada por el estado de hidratación, la hemodinámica, la dieta y la hora del día. No obstante, estos resultados refuerzan la idea de que todos los enfoques contemporáneos para evaluar la función de filtración renal son imperfectos y deberían motivar a los clínicos a adoptar un enfoque contextual que reconozca los escenarios clínicos en los que las evaluaciones basadas en la creatinina deben considerarse con escepticismo y sería beneficioso realizar pruebas adicionales.
El progreso futuro en la definición y categorización de la ERC requerirá evidencia más sólida y mejores herramientas. Se necesitan estudios más amplios que incluyan datos de TFG estimada en cohortes más generalizables y que obtengan la TFG estimada de forma rutinaria, en lugar de solo cuando se presente una causa específica. En la práctica clínica, muchos pacientes podrían beneficiarse de un método más práctico para medir directamente la TFG. Afortunadamente, es posible que en el futuro se disponga de métodos más prácticos. Por ejemplo, los protocolos experimentales utilizan la administración de radiocontraste durante las tomografías computarizadas para medir la TFG en función de las concentraciones plasmáticas de iohexol después de la obtención de imágenes, pero este enfoque solo es aplicable a pacientes sometidos a estudios con contraste para otros fines. La TFG transdérmica es una tecnología fácil de usar, recientemente aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., que mide la TFG en función de las disminuciones longitudinales de la fluorescencia cutánea después de una sola inyección del trazador inerte diseñado relmapirazina. Esta tecnología se basa en un sensor transdérmico y ha mostrado una alta correlación con las evaluaciones tradicionales de la TFG medida. Si nuevos estudios con seguimiento demuestra que sirvió para mejorar la salud del paciente,
Estas innovaciones representarían un avance para la cuantificación pragmática de la TFG medida. Mientras tanto, su costo, aplicabilidad en diversas poblaciones y disponibilidad futura aún están por determinarse. Hasta tanto los médicos seguirán esperando un estándar de referencia más conveniente, más ductil para evaluar la función de filtración renal.
El estudio de Fu y colaboradores centra nuestra atención en un desafío persistente en la práctica médica actual: los médicos se basan en la TFG estimada para tomar decisiones importantes, pero estas estimaciones pueden ser imprecisas y clasificar erróneamente el riesgo de manera significativa.
Para nuestro paciente de 70 años, una TFG estimada basada en la creatinina podría ser insuficiente. Solicitar una prueba de cistatina C y luego evaluar una TFG estimada combinada de creatinina y cistatina C podría ayudar en la toma de decisiones clínicas, particularmente si existe preocupación por la baja masa muscular o si la dosificación de medicamentos depende de una evaluación precisa de la TFG.
Somos optimistas de que la nueva evidencia epidemiológica y los nuevos paradigmas de medición de la TFG pronto darán lugar a enfoques que mejoren tanto la precisión como la practicidad.

NOTA
Measured and Estimated Glomerular Filtration Rates and Risk of Adverse Health Outcomes
Edouard L. Fu, PhD; Antoine Créon, MD, MS; Morgan E. Grams, MD, MHS, PhD
JAMA - Published Online: June 4, 2026
   doi: 10.1001/jama.2026.9639