LABORATORIO DE URGENCIAS

Aditivos y Conservantes en Alimentos - Hipertensión y Enfermedades Cardiovasculares.

The NutriNet-Santé study 

                                                       
                                                                                                  Anaïs Hasenböhler,Guillaume Javaux,Marie
                                                                                             Payen de la Garanderie,Fabien Szabo de Edelenyi,
                                                                                             Paola Yvroud-Hoyos,Xavier Coumoul et al

                                                                                                                   European Heart Journal (May, 2026) ehag308, 
                                                                                                                    https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehag308

Los conservantes utilizados en alimentos son sustancias que se añaden para prolongar la vida útil de los productos envasados, protegiéndolos del deterioro causado por microorganismos y/o el crecimiento de patógenos, así como de las alteraciones provocadas por la oxidación, como el enranciamiento de las grasas y los cambios de color.
En 2024, más del 20 % de los alimentos y bebidas industriales incluidos en la base de datos Open Food Facts World contenían al menos uno de estos conservantes.
En los últimos 10 años, la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) llevó a cabo 25 reevaluaciones de aditivos alimentarios centradas en los conservantes. De estas, 16 dieron como resultado el establecimiento de valores de referencia de ingesta diaria admisible (IDA) para aditivos específicos o sus respectivos grupos. Las IDA se derivaron de datos experimentales, basados ​​en un amplio espectro de parámetros toxicológicos, incluyendo toxicidad conductual, carcinogénica, del desarrollo, hematológica, reproductiva y tiroidea, retraso del crecimiento, aumento del nivel de metahemoglobina en sangre y mayor mortalidad. Un estudio in vitro reciente, basado en cuatro modelos de células humanas, sugirió propiedades citotóxicas de varios conservantes. Datos experimentales recientes sugieren posibles efectos y propiedades de los conservantes alimentarios que pueden influir en la presión arterial y la salud cardiovascular. Si bien se han sugerido propiedades antihipertensivas para algunos de ellos (p. ej., dióxido de azufre, ácidos cítrico o carnósico), se ha sugerido que otros promueven el daño oxidativo (p. ej., nitritos) o la citotoxicidad (p. ej., sorbato de potasio, nitrito de sodio, ascorbato de sodio, eritorbato de sodio), o que actúan como activadores de productos finales de glicación avanzada in vitro (p. ej., sorbato de potasio).
Varias sustancias correspondientes a los conservantes también se encuentran de forma natural en alimentos y bebidas (p. ej., vitaminas antioxidantes C/ácido ascórbico y E/alfa-tocoferol). Los estudios epidemiológicos generalmente asocian su consumo a través de fuentes dietéticas naturales (p. ej., frutas, verduras) con un menor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Si bien cabría esperar que tales propiedades beneficiosas se aplicaran a los aditivos alimentarios correspondientes, otros estudios detectaron efectos generales mínimos o nulos de su suplementación (en dosis fisiológicas o suprafisiológicas) en la población general con respecto a las enfermedades cardiovasculares (ECV) o la hipertensión, y ninguno de estos estudios investigó hasta ahora las fuentes de los aditivos alimentarios. De hecho, salvo algunos conservantes, como los nitritos y nitratos, utilizados principalmente en carnes procesadas, los estudios de cohortes previos carecían de datos de exposición a aditivos alimentarios, debido a la ausencia de información específica de la marca y a la variabilidad en la composición de los aditivos entre productos del mismo tipo pero de diferentes marcas. Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo, por primera vez, cuantificar exhaustivamente la exposición acumulada dependiente del tiempo a los conservantes totales, a los aditivos alimentarios conservantes totales no antioxidantes y antioxidantes (análisis principales), y a sustancias específicas (análisis secundarios), y examinar su asociación con la incidencia de ECV [incluidos el accidente cerebrovascular (ACV) y la cardiopatía coronaria (CC)] e hipertensión, en una gran cohorte prospectiva con datos dietéticos detallados.

MÉTODOS

Población de estudio
Este estudio se basó en los datos de la cohorte electrónica prospectiva poblacional NutriNet-Santé de Francia, lanzada en 2009, para investigar la asociación entre nutrición y salud. Pueden participar todas las personas francófonas mayores de 15 años con acceso a internet. Los participantes se reclutan de forma continua desde mayo de 2009, tras campañas multimedia, y se inscriben voluntariamente registrándose en línea en nuestra plataforma segura (www.etude-nutrinet-sante.fr).
No se realiza ninguna preselección de participantes elegibles a partir de una base de datos, por lo que no se calcula la tasa de respuesta durante el reclutamiento. Los participantes, plenamente informados sobre el diseño y los objetivos del estudio, son invitados a responder periódicamente cuestionarios sobre su ingesta dietética, salud, datos antropométricos, actividad física, estilo de vida y datos sociodemográficos.

Recopilación de datos dietéticos
Al registrarse y cada 6 meses, se invitó a los participantes a completar secuencias de tres registros dietéticos validados en línea (24HDR). En cada período, los 24HDR se asignaron aleatoriamente a tres días no consecutivos durante 2 semanas (dos días laborables y un día de fin de semana).
Se registraron los detalles sobre la recopilación de datos dietéticos y la identificación de informes de ingesta energética insuficiente o excesiva.
La ingesta dietética de energía, fibra y macro y micronutrientes (incluidas las vitaminas C y E) se evaluó mediante la integración con la tabla de composición de alimentos NutriNet-Santé. Utilizando múltiples fuentes, se cuantificó la ingesta de los participantes de ácidos acético y cítrico, nitritos, nitratos y sulfitos de origen natural. Los detalles se encuentran en el Método Suplementario.

Ingesta de aditivos alimentarios conservantes
La evaluación de la ingesta de aditivos alimentarios en la cohorte NutriNet-Santé a través de datos específicos de marca de los 24HDR se ha descrito previamente. En resumen, se fusionaron tres bases de datos de composición con la base de datos NutriNet-Santé para determinar la presencia de aditivos alimentarios específicos en un producto industrial determinado. Se tuvieron en cuenta las posibles reformulaciones mediante un método de comparación dinámica: los productos se compararon fecha por fecha, y la fecha de consumo de cada alimento o bebida por parte de cada participante se utilizó para comparar el producto con los datos de composición más cercanos disponibles, teniendo así en cuenta las posibles reformulaciones.
Las dosis se determinaron mediante análisis de laboratorio específicos en matrices alimentarias y se obtuvieron de otras fuentes, como la EFSA, tras una solicitud oficial de acceso público a documentos. Los 80 aditivos alimentarios conservantes enumerados en la base de datos del Codex General Standard for Food Additives30 o en la Agencia de Normas Alimentarias del Reino Unido fueron elegibles para el presente estudio. Sin embargo, la presencia de algunos de ellos fue muy baja en los mercados francés/europeo; por lo tanto, la proporción de consumidores fue nula.
Decidimos incluir como conservantes alimentarios tanto los conservantes propiamente dichos, según la definición del Reglamento (CE) n.º 1333/20081, como los aditivos alimentarios antioxidantes, ya que ambos previenen el deterioro de los alimentos (los antioxidantes conservan los alimentos mediante un mecanismo de acción antioxidante)
En este documento, el término «aditivos alimentarios conservantes» incluye tanto los «aditivos alimentarios conservantes no antioxidantes» como los «aditivos alimentarios conservantes antioxidantes». Algunos aditivos alimentarios conservantes poseen propiedades clave adicionales (p. ej., emulsionantes). Todos los aditivos alimentarios con propiedades conservantes se incluyen en el presente documento.
Los análisis primarios se realizaron sobre exposición total a conservantes, a conservantes no antioxidantes y a conservantes antioxidantes.
Los análisis secundarios investigaron los aditivos alimentarios conservantes individuales sumados con estructuras químicas similares en los siguientes grupos: sorbatos (códigos europeos E200, E202, E203), benzoatos (E210, E211, E212), sulfitos (E220, E221, E222, E223, E224, E225, E228), nitritos (E249, E250), nitratos (E251, E252), acetatos (E260, E261, E262, E263), propionatos (E280, E281, E282), ascorbatos (E300, E301, E302, E304), tocoferoles (E306, E307, E307b, E307c), eritorbatos (E315, E316), butilatos (E319, E320, E321), citratos (E330, E332, E333) y EDTA (E385, E386).
Además, se investigó la relación entre todos los conservantes individuales consumidos por al menos el 10 % de la población y los resultados estudiados. Comparamos las magnitudes de las medias de ingesta de conservantes alimentarios en NutriNet-Santé con las estimaciones de los informes de la EFSA (en los que no se proporcionan las desviaciones estándar).

Detección de enfermedades cardiovasculares e hipertensión
Se utilizó un enfoque multisource para la detección de casos de ECV e hipertensión. Durante el seguimiento, los participantes podían informar sobre eventos de salud, tratamientos médicos y exámenes a través de los cuestionarios de salud semestrales o, en cualquier momento, directamente a través de la interfaz de salud de su cuenta.
Un comité de médicos expertos validó cada evento de salud importante tras revisar los historiales médicos de los participantes y recopilar información adicional de sus médicos o centros médicos. Además, la cohorte NutriNet-Santé se vinculó a la base de datos del sistema nacional de seguro de salud para recopilar información adicional sobre tratamientos y consultas médicas, y al registro nacional de mortalidad francés para identificar la ocurrencia y la causa de la muerte.
Los casos se clasificaron utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión (CIE-10). Consideramos como casos todos los casos de ECV primaria [que incluían ECV (infarto de miocardio, síndrome coronario agudo, angioplastia y angina de pecho), junto con ACV (ictus y ataque isquémico transitorio)] e hipertensión diagnosticados entre la inscripción y el 31 de diciembre de 2024.

Análisis estadísticos
Se incluyeron en el análisis los participantes de la cohorte NutriNet-Santé que completaron al menos dos registros dietéticos de 24 horas durante sus dos primeros años de participación, que no presentaron sobreestimación ni subestimación de la ingesta energética y que no informaron de ninguna ECV o hipertensión prevalente al momento de su inclusión (según el resultado estudiado). Las características basales de los participantes se describieron como media [desviación estándar (DE)] para las variables cuantitativas y n (%) para las variables cualitativas para la población total antes de la exclusión de los casos prevalentes de ECV/hipertensión y por terciles basales específicos por sexo de la exposición total a conservantes y aditivos alimentarios. Se informó la ingesta diaria basal de aditivos alimentarios conservantes como media (DE) y mediana (percentiles 25 a 75), incluyendo por kilogramo de peso corporal.
Se generó una matriz de correlación para visualizar las correlaciones de Spearman entre la ingesta de aditivos alimentarios individuales y entre covariables continuas. Las correlaciones entre covariables categóricas se analizaron mediante el método de Cramer. Para cada aditivo o grupo de aditivos estudiado, se calculó la ingesta diaria media (variable continua en mg/día) para cada período de seguimiento de dos años, considerando todos los registros dietéticos disponibles en dicho período.
Los participantes se clasificaron en consumidores bajos, medios y altos, definidos como terciles específicos por sexo si el aditivo era consumido por al menos dos tercios de los participantes, y como no consumidores y consumidores bajos/altos separados por la mediana específica por sexo en caso contrario. Estas categorías de exposición representan la ingesta de conservantes específicos y no solo patrones dietéticos más generales. Las exposiciones estudiadas fueron los aditivos alimentarios conservantes totales, los conservantes no antioxidantes totales y los conservantes antioxidantes totales (análisis principales), así como cada aditivo conservante consumido por al menos el 10 % de la población estudiada (análisis exploratorios secundarios), codificados como variables acumulativas dependientes del tiempo.
Se investigaron las relaciones entre estas exposiciones y la incidencia de ECV/hipertensión mediante modelos de riesgos proporcionales de Cox multivariables específicos para la causa, con el fin de tener en cuenta los riesgos competitivos³³ (p. ej., la muerte como evento competitivo), utilizando la edad como escala de tiempo. Se calcularon los cocientes de riesgo (HR) y los intervalos de confianza del 95 % (IC del 95 %). Los participantes contribuyeron con tiempo-persona a los modelos desde su edad al momento de la inscripción en la cohorte hasta su edad en la fecha de determinación de ECV/hipertensión, fallecimiento, último contacto o el 31 de diciembre de 2024, lo que ocurriera primero.
Se utilizó una estructura de proceso de conteo con variables dietéticas acumulativas dependientes del tiempo actualizadas cada 2 años (exposiciones a aditivos alimentarios y covariables dietéticas). Además, cuando fue pertinente, cada modelo (una exposición a conservantes por modelo) se ajustó según la ingesta de la sustancia correspondiente proveniente de fuentes naturales. Los análisis primarios también se realizaron por sexo.

RESULTADOS

Características descriptivas
La población total, antes de excluir los casos prevalentes de las patologías estudiadas (n = 112 395), tenía una edad media al inicio del estudio de 42,8 años (DE 14,7), con un 78,7 % de mujeres.
La mediana de registros dietéticos de 24 horas completados fue de 18 (percentiles 25 a 75: 6-35). En comparación con los consumidores de menor consumo (tertil 1), los consumidores de mayor consumo de aditivos alimentarios conservantes totales (tertil 3) tendían a ser más jóvenes, con un mayor nivel educativo, menor nivel de actividad física y menos antecedentes familiares de trastornos cardiometabólicos o hipertensión, así como menos antecedentes personales de enfermedades metabólicas. Era más probable que consumieran menos alcohol, pero más alimentos y bebidas ultraprocesados.
El 99,5 % de los participantes presentó una ingesta no nula de aditivos alimentarios conservantes durante los dos primeros años de seguimiento. De los 58 aditivos alimentarios conservantes detectados y cuantificados en este estudio poblacional, 17 fueron consumidos por al menos el 10% de los participantes y, por lo tanto, se investigaron individualmente en relación con la incidencia de ECV e hipertensión. En términos de proporción de consumidores, los principales aditivos alimentarios conservantes fueron el ácido cítrico (91,3% de los consumidores), las lecitinas (86,4%), los sulfitos totales (83,5%), el ácido ascórbico (83,0%), el nitrito de sodio (73,3%), el sorbato de potasio (65,3%), el eritorbato de sodio (52,5%), el ascorbato de sodio (49,7%), el metabisulfito de potasio (44,2%) y el nitrato de potasio (32,3%).
No se identificó una correlación fuerte entre la ingesta de aditivos alimentarios conservantes.
Los aditivos alimentarios conservantes se encuentran de forma ubicua en diversos grupos de alimentos. Sin embargo, algunos son más específicos de ciertos grupos de alimentos; por ejemplo, el 83,7% de la ingesta de sulfitos provino de bebidas alcohólicas. El 54,0 % de los nitritos, el 76,8 % de los nitratos y el 42,1 % de los eritorbatos procedían de carnes procesadas; el 43,4 % y el 30,6 % de los propionatos, de cereales refinados e integrales, respectivamente; el 51,0 % de los ascorbatos y el 25,9 % de los citratos, de frutas y verduras procesadas; y el 29,6 % de los tocoferoles, de cereales para el desayuno.
En el caso de los aditivos alimentarios presentes de forma natural en la dieta, la contribución relativa de la fuente del aditivo varió según el compuesto: desde un 1 % para los tocoferoles o un 5 % para los acetatos hasta un 16 % para el ácido cítrico, un 29 % para los ascorbatos y un 63 % para los sulfitos, en promedio.

DISCUSIÓN

En esta amplia cohorte prospectiva, la exposición a varios conservantes alimentarios de uso común se asoció con una mayor incidencia de hipertensión y/o eventos cardiovasculares graves, como accidentes cerebrovasculares y cardiopatía isquémica. No se observó asociación inversa, lo que sugiere una posible implicación de estos compuestos en la etiología cardiovascular (Resumen Gráfico Estructurado).

Comparación con otros estudios poblacionales
Hasta la fecha, salvo el caso específico de los aditivos alimentarios de nitrito/nitrato en la carne procesada, ningún otro estudio de cohortes ha investigado las asociaciones entre la exposición a aditivos alimentarios conservantes y la incidencia de ECV o hipertensión, probablemente debido a la falta de datos sobre los alimentos industriales específicos consumidos por los participantes, mientras que su contenido de aditivos varía considerablemente entre marcas, lo que dificulta la comparación con la literatura epidemiológica.
Nuestro grupo publicó previamente un estudio sobre nitritos y nitratos, en asociación con los riesgos de ECV, ACV, EC e hipertensión en NutriNet-Santé. Utilizando una metodología diferente (exposición acumulativa dependiente del tiempo) con un seguimiento más prolongado (>2 años), encontramos resultados estables, lo que sugiere que una mayor exposición a nitritos como aditivos alimentarios se asocia con una mayor incidencia de hipertensión, mientras que los nitratos como aditivos alimentarios no mostraron asociaciones con resultados cardiometabólicos. Si bien algunos estudios de intervención sugieren un papel beneficioso del nitrato dietético presente de forma natural en vegetales o soluciones derivadas (p. ej., en jugo de remolacha) sobre la función cardiovascular, nuestros resultados no respaldan los beneficios cardiovasculares de los nitritos o nitratos de los aditivos alimentarios.
De manera similar, un estudio reciente realizado en el marco del estudio prospectivo estadounidense Nurses’ Health Study no encontró ningún efecto independiente de la ingesta dietética de nitratos (tanto de aditivos alimentarios como de origen natural) sobre el riesgo de enfermedad coronaria.
Los resultados de la cohorte prospectiva del NIH-AARP Diet and Health Study de EE. UU. mostraron asociaciones positivas entre los nitritos y nitratos de la carne procesada (que corresponden casi exclusivamente a los aditivos utilizados en el procesamiento de la carne) y la mortalidad por todas las causas y por enfermedades cardíacas.
Una revisión sistemática y metaanálisis de 2025 observó concentraciones plasmáticas más bajas de nitrato y nitrito en individuos con riesgo cardiometabólico, mientras que el nitrato salival mostró una asociación positiva significativa con la presión arterial diastólica.⁴⁴ Sin embargo, estos biomarcadores reflejan la exposición exógena general (incluidos los nitratos/nitritos naturales en alimentos de origen vegetal) y el metabolismo endógeno, lo que limita su relevancia para los aditivos alimentarios en particular.
Ningún estudio epidemiológico investigó las asociaciones entre los aditivos de sorbato y las enfermedades cardiovasculares o la hipertensión. El sorbato de potasio es un ácido graso trans. El impacto nocivo de las grasas trans en la salud cardiovascular está bien documentado, incluyendo la elevación de la presión arterial y el riesgo de hipertensión, lo cual concuerda con nuestros hallazgos sobre la hipertensión.
En nuestro estudio, los aditivos alimentarios ácido ascórbico y eritorbatos (isómeros del ácido ascórbico) se asociaron con una mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares e hipertensión, mientras que los tocoferoles no mostraron tales asociaciones. Las revisiones sistemáticas y metaanálisis de estudios prospectivos concluyeron que, si bien una mayor ingesta de alimentos naturales y/o concentraciones sanguíneas elevadas de ácido ascórbico y alfa-tocoferol tienden a asociarse con un menor riesgo de ECV¹² o hipertensión, no existe evidencia que respalde los efectos preventivos de estas sustancias provenientes de otras fuentes.
Una revisión general no encontró efectos globales de la suplementación con vitamina C sobre la rigidez arterial ni otros biomarcadores de ECV. Un ensayo controlado aleatorizado no mostró ningún efecto de la suplementación con alfa-tocoferol sobre los eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo. Algunos estudios incluso sugirieron un mayor riesgo de ECV o mortalidad asociado con la suplementación con vitamina C/ácido ascórbico. Sin embargo, ninguno de estos estudios proporcionó datos específicos sobre los aditivos alimentarios antioxidantes conservantes. A pesar de que el ácido ascórbico y el alfa-tocoferol, como aditivos alimentarios, tienen estructuras idénticas a sus formas naturales, sus efectos pueden variar según factores como la matriz alimentaria (composición, estructura, etc.), la dosis y las interacciones con otros compuestos alimentarios que afectan la biodisponibilidad.
No existía estudio epidemiológico para comparar  nuestros resultados sobre otros aditivos alimentarios conservantes y el riesgo de ECV/hipertensión.

Evidencia mecanicista
Muchos mecanismos podrían explicar las asociaciones observadas. Un estudio in vitro reciente sugirió que las lecitinas no presentaban citotoxicidad ni genotoxicidad, pero sí citotoxicidad (que podría influir en la aterosclerosis) para el sorbato de potasio, el nitrito de sodio, el ascorbato de sodio y el eritorbato de sodio, y una mayor proliferación celular por el metabisulfito de potasio, el ácido ascórbico y el ácido cítrico en diferentes localizaciones, incluido el hígado en el caso de los dos últimos.
En un modelo de ratón con microbiota humana, el consumo combinado de 10 % de fructosa (peso/volumen) y sorbato de potasio durante 11 semanas podría aumentar el riesgo de desarrollar y progresar la esteatosis hepática asociada a la disfunción metabólica (EHAD).
El hígado y el sistema cardiovascular están estrechamente relacionados, y la configuración trans del sorbato de potasio podría desempeñar un papel importante. Además, estudios in vitro sugieren que los ácidos grasos trans C18:1 son más potentes que sus cisómeros para estimular la secreción de glucagón e insulina, y no inhiben tanto la oxidación de la glucosa, lo que podría alterar las funciones pancreáticas y aumentar el riesgo de diabetes tipo 2 y, por consiguiente, de hipertensión o enfermedad cardiovascular.
Los sulfitos pueden desencadenar reacciones alérgicas o pseudoalérgicas en personas sensibles (declaración obligatoria de alérgenos), lo que provoca vasodilatación e hipertensión a altos niveles de exposición. No existen pruebas concluyentes de que los sulfitos eleven la presión arterial, aunque algunos estudios sugieren posibles efectos hipotensores. De forma similar, el ácido cítrico y el ácido carnósico (procedentes de extractos de romero) mostraron posibles efectos antihipertensivos en modelos animales hipertensos. La exposición a bajos niveles en humanos podría dar lugar a una adaptación a largo plazo que equilibre las reacciones hipotensoras iniciales con las respuestas hipertensivas. Se necesita más investigación sobre cómo estos aditivos afectan la función vascular.
Los mecanismos que involucran nitritos y nitratos se han analizado previamente. En resumen, las asociaciones positivas con la hipertensión podrían estar relacionadas con los nitritos que promueven el daño oxidativo y los compuestos N-nitrosos (que se forman principalmente durante el procesamiento de la carne), los cuales aumentan el riesgo de resistencia a la insulina y, a su vez, exacerban el riesgo de hipertensión.
La diabetes tipo 2 es un factor de riesgo importante para las enfermedades cardiovasculares y la hipertensión. Los estudios han demostrado que el sorbato de potasio activa los productos finales de glicación avanzada in vitro, los nitritos pueden aumentar la resistencia a la insulina en ratas, el propionato altera la acción de la insulina a través de la producción de glucagón y FABP4 en ratones y humanos, y las dosis farmacológicas crónicas de vitaminas C y E en roedores aumentaron la glucosa en sangre en ayunas, la insulina y el índice HOMA (evaluación del modelo de homeostasis para la resistencia a la insulina). Sin embargo, las dosis autorizadas de aditivos son fisiológicas y no farmacológicas.
La hipertensión es un factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares (ECV). En este estudio, la exposición total a conservantes no antioxidantes se asoció con una mayor incidencia tanto de ECV como de hipertensión, observándose que una proporción sustancial de la asociación con las ECV estaba mediada por la hipertensión.
El análisis mediante splines cúbicos restringidos reveló que algunas de las asociaciones evaluadas presentaban un valor p de no linealidad <0,05. Los gráficos para las siguientes asociaciones sugirieron un efecto de meseta, lo que indica la posibilidad de una saturación del receptor64: aditivos alimentarios conservantes totales con hipertensión (punto de inflexión = 609,07 mg/d), aditivos alimentarios conservantes no antioxidantes totales con CHD (60,45 mg/d) e hipertensión (60,86 mg/d), sorbatos totales y sorbato de potasio (E202) con hipertensión (30,29 mg/d y 26,29 mg/d, respectivamente), aditivos alimentarios conservantes antioxidantes totales con hipertensión (543,24 mg/d), ácido ascórbico (E300) con hipertensión (87,45 mg/d), eritorbatos totales y eritorbato de sodio (E316) con hipertensión (14,97 y 14,97 mg/d, respectivamente) y ácido cítrico (E330) con hipertensión (366,87 mg/d). A su vez, los gráficos de asociación entre los propionatos totales y el propionato de calcio (E282) con la hipertensión sugirieron asociaciones en forma de U invertida (puntos de inflexión = 40,00 y 111,43 y 40,00 y 111,32 mg/día, respectivamente).
Esto podría indicar que, a bajas dosis de exposición a estos aditivos (es decir, Categoría 2, ya que la Categoría 1 corresponde a no consumidores), los sistemas de desintoxicación podrían no estar activados aún, pero sí al alcanzar un determinado umbral.⁶⁵ Un aditivo podría tener varios objetivos, algunos de los cuales se activan a bajas concentraciones (desencadenando efectos nocivos) y otros a concentraciones más altas, incluyendo los receptores que desencadenan la respuesta adaptativa, favoreciendo su eliminación. La posible no linealidad de algunas asociaciones debería investigarse con mayor profundidad en estudios futuros para confirmar o refutar estas tendencias.

FORTALEZAS Y LIMITACIONES

Hasta donde sabemos, este es el primer estudio epidemiológico prospectivo que investiga la relación entre una amplia gama de aditivos alimentarios conservantes y la salud cardiovascular. El estudio se basó en una amplia cohorte con registros dietéticos de 24 horas (RDH) detallados, específicos de cada marca y recopilados repetidamente durante 15 años de seguimiento, lo que permitió una evaluación de la exposición acumulada dependiente del tiempo. Estos datos se vincularon a múltiples bases de datos de composición de alimentos, ensayos de laboratorio específicos en matrices alimentarias y un sistema de emparejamiento dinámico que tuvo en cuenta las reformulaciones, lo que proporcionó acceso a información única sobre la exposición a aditivos alimentarios conservantes.
No obstante, conviene reconocer varias limitaciones:
* En primer lugar, el diseño observacional impide establecer inferencias causales basadas únicamente en este estudio, y no se puede descartar por completo la confusión residual. Sin embargo, los modelos se ajustaron para una amplia gama de posibles factores de confusión y se mantuvieron robustos en múltiples análisis de sensibilidad. Si bien algunos conservantes son más frecuentes en ciertos grupos de alimentos, la mayoría son omnipresentes en lugar de específicos de una sola categoría. Por lo tanto, los modelos se ajustaron para los principales grupos de alimentos asociados con el riesgo o la protección cardiovascular (p. ej., frutas y verduras, carnes rojas y procesadas, alimentos ultraprocesados), y las asociaciones se mantuvieron estadísticamente significativas. Esto limita la probabilidad de que las asociaciones observadas se deban únicamente a los alimentos en sí mismos en lugar de a los conservantes estudiados. Además, aunque la información sobre los métodos de procesamiento industrial no está disponible sistemáticamente, los resultados fueron similares después del ajuste por la proporción de alimentos ultraprocesados ​​(clasificación Nova), y los conservantes se utilizan en productos con diversos niveles de procesamiento. La evidencia mecanicista de estudios in vivo e in vitro respalda aún más un posible papel causal para varios de estos compuestos.
* Segundo lugar: como en otras cohortes nutricionales basadas en voluntarios, los participantes eran con mayor frecuencia mujeres y tenían un mayor nivel educativo y estilos de vida más saludables que la población general francesa,66,67 y entre el 11,5 % y el 11,9 % (dependiendo de la población estudiada) de los participantes abandonaron durante el seguimiento, siendo el principal motivo la carga relacionada con los cuestionarios. Se desconoce la proporción de participantes que recibieron asesoramiento nutricional de un profesional de la salud. No se disponía de datos étnicos, raciales y religiosos debido a las estrictas regulaciones francesas. Por lo tanto, se justifica la cautela al generalizar los hallazgos. Sin embargo, la ingesta de energía, la proporción de energía proveniente de alimentos ultraprocesados ​​y la distribución geográfica fueron comparables a las estimaciones nacionales.28,68–70 Es importante destacar que, para la investigación etiológica, el contraste de exposición y la diversidad poblacional son más importantes que la representatividad estricta. NutriNet-Santé capturó contrastes sustanciales en la exposición a conservantes en una amplia gama de perfiles de estilo de vida. Además, los conservantes estudiados están autorizados en toda la Unión Europea, pero también se utilizan ampliamente en otras regiones, incluyendo América del Norte.
* Tercer lugar, las características demográficas de la cohorte y la corta edad mínima de inscripción probablemente contribuyeron a la proporción relativamente baja de participantes con hipertensión (5 % en este estudio frente al 30 % en Francia). Si bien la combinación de la identificación de casos a partir de múltiples fuentes, mediante la declaración proactiva de los participantes y el seguimiento a través de bases de datos médico-administrativas, redujo el riesgo de no detectar casos diagnosticados, no se puede descartar la hipertensión no diagnosticada. Esta limitación debe interpretarse a la luz de los datos nacionales que indican una prevalencia sustancial de hipertensión no diagnosticada en Francia (6 millones en 2023),71 pero con una mayor concienciación diagnóstica entre las mujeres,72 que constituían la mayoría de la cohorte. Además, la observación de asociaciones bien establecidas con los principales factores de riesgo (p. ej., ingesta de sodio y tabaquismo) respalda la validez de la identificación de casos en esta cohorte. Asimismo, si el acceso diferencial a la atención médica hubiera sesgado sustancialmente los resultados, se esperaría una mayor incidencia de hipertensión diagnosticada entre los participantes con estilos de vida más saludables; esto no se observó. Cualquier clasificación errónea restante probablemente habría atenuado las asociaciones en lugar de generar resultados positivos espurios.
* Finalmente, si bien la evaluación de la exposición fue detallada, es posible cierto grado de clasificación errónea. No obstante, la evaluación de la ingesta dietética en NutriNet-Santé se encuentra entre las más precisas en estudios de cohortes grandes, basada en registros dietéticos de 24 horas (RD24) validados, recopilados repetidamente y específicos de cada marca, vinculados a múltiples bases de datos de composición de alimentos y análisis de laboratorio, con actualizaciones dinámicas para reformulaciones.
Si bien la validación con biomarcadores de exposición a conservantes no fue factible debido a la falta de biomarcadores específicos para la mayoría de los aditivos, las ingestas estimadas fueron generalmente consistentes con los datos de la EFSA. Persisten algunas limitaciones con respecto a la estimación de compuestos naturales para algunas sustancias (p. ej., lecitinas naturales) y la imposibilidad de estudiar conservantes de consumo poco frecuente; sin embargo, esto refleja su baja prevalencia en el mercado y su limitado impacto potencial en la salud pública.

CONCLUSIONES

Esta gran cohorte prospectiva reveló múltiples asociaciones positivas entre la exposición a aditivos alimentarios conservantes de consumo generalizado, que durante mucho tiempo se consideraron seguros bajo la normativa vigente, y una mayor incidencia de hipertensión y/o ECV, ACV y EC. Estos hallazgos pueden tener importantes implicaciones para la salud pública, ya que los consumidores están expuestos a estos compuestos a través de miles de alimentos y bebidas.
Estos resultados deben ser confirmados por otros estudios epidemiológicos, y se necesitan datos experimentales adicionales para dilucidar los mecanismos subyacentes a los posibles efectos adversos de estas sustancias sobre las enfermedades cardiovasculares y la hipertensión.
Estos resultados no cuestionan las guías dietéticas basadas en alimentos ni los resultados basados ​​en puntuaciones de cumplimiento de estas dietas (DASH, dieta mediterránea), sino que las complementan. No solo es importante consumir cantidades suficientes de frutas y verduras, pescado, legumbres y fibra, y limitar la ingesta de carnes procesadas, sal, etc., para prevenir la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares, sino que también parece preferible optar por versiones «frescas y mínimamente procesadas» de estos productos, tal como se recomienda oficialmente para consumidores y pacientes en el programa francés de salud nutricional.
Se trata de dos dimensiones complementarias que no se oponen entre sí, sino que se complementan.
Este estudio aporta nuevas perspectivas para revisar la evaluación de la seguridad de estos aditivos alimentarios, que debería considerar el balance beneficio/riesgo entre la conservación de alimentos con estos aditivos y su posible impacto en la salud cardiovascular.