LABORATORIO DE URGENCIAS

Proceso Evolutivo de Clasificación del Infarto de Miocardio

                                                                                              
                                                                                                           Gjin Ndrepepa, MD; Adnan Kastrati, MD
                                                                                   * TUM Klinikum Deutsches Herzzentrum, Technische Universität München, Munich, Germany
                                                                                            * Deutsches Zentrum für Herz, Partner Site Munich Heart Alliance, Munich, Germany

                                                                                                     JAMA Cardiol-Published Online: August, 2026
                                                                                                                   doi: 10.1001/jamacardio.2026.3839

El infarto agudo de miocardio (IAM) tiene una definición patológica clara: la muerte de las células miocárdicas causada por isquemia prolongada.
Sin embargo, en la práctica clínica, resulta considerablemente más difícil establecer el diagnóstico de IAM.
En 2007, un consorcio formado por la Sociedad Europea de Cardiología, la Fundación del Colegio Americano de Cardiología, la Asociación Americana del Corazón y la Federación Mundial del Corazón propuso la Definición Universal de Infarto de Miocardio (DUIM) para guiar el diagnóstico y la clasificación del IAM.
Los avances en la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos de la lesión miocárdica, los avances en las técnicas diagnósticas, así como las observaciones de la práctica diaria sobre su aplicación y los problemas de la DUIM, dieron lugar a tres revisiones posteriores del documento de consenso.
La versión más reciente, la cuarta UDMI, se publicó en 2018. La definición clínica actual de infarto de miocardio (IM) basada en la UDMI requiere una combinación de aumento y disminución de la troponina cardíaca de alta sensibilidad, con al menos un valor por encima del percentil 99 del límite superior de referencia, y evidencia de isquemia miocárdica aguda que incluya uno o más de los siguientes criterios: presencia de síntomas, nuevos cambios isquémicos en el electrocardiograma, desarrollo de ondas Q patológicas, evidencia por imagen de nueva pérdida de miocardio viable, una nueva anomalía regional del movimiento de la pared o identificación de un trombo coronario.
Si bien la cuarta UDMI proporcionó diagnósticos y clasificaciones de IM más orientados a la fisiopatología que las versiones anteriores, la mayor complejidad de la clasificación inevitablemente afecta negativamente la utilidad operativa y la facilidad de uso en la práctica diaria.
   * El infarto de miocardio tipo 1 (IM tipo 1) es el IM clásico causado por la enfermedad coronaria aterotrombótica, generalmente precipitada por la rotura o erosión de la placa aterosclerótica.
   * El IM tipo 2 (IM tipo 2), por definición resultado de un desequilibrio entre la oferta y la demanda que conduce a una reducción del flujo sanguíneo epicárdico, ha sido el más debatido de todas las clases de IM no diagnosticados.
El IM tipo 2 comprende mecanismos no aterotrombóticos dentro de las arterias coronarias —como la disección espontánea de la arteria coronaria, la embolia coronaria y el espasmo coronario— y también afecciones extracoronarias que causan un desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno, incluyendo sepsis, anemia grave, hipoxemia, hipotensión grave y taquiarritmia.
Si bien algunos IM tipo 2 debidos a mecanismos coronarios pueden asemejarse mucho al IM tipo 1 en cuanto a la presentación clínica, la vía diagnóstica y la necesidad de una evaluación coronaria urgente, los IM tipo 2 con causas sistémicas no coronarias requieren un enfoque de manejo completamente diferente.
La clasificación de estas entidades heterogéneas en una sola categoría ha generado considerable confusión y críticas.
Para abordar estas y otras inquietudes, varios investigadores han propuesto clasificaciones alternativas.
Estas propuestas se centran principalmente en reclasificar las etiologías actualmente asignadas al infarto agudo de miocardio (IAM) tipo 1 o tipo 2 según la cuarta clasificación UDMI. El concepto de una clasificación basada en endotipos, propuesto inicialmente por Berry y Good, ha despertado interés por proporcionar un marco etiológico intuitivamente atractivo. Hasta el momento, no se ha evaluado la utilidad clínica de esta nueva clasificación.
Armillotta y colaboradores en un trabajo publicado reclasificaron a los pacientes que cumplían los criterios de la cuarta clasificación UDMI para IAM tipo 1 o tipo 2 según la clasificación causal basada en endotipos. Los datos de los pacientes del estudio (n = 6282) se obtuvieron del registro Acute Myocardial Infarction, Prognostic and Therapeutic Evaluation (AGMIE), un registro observacional, multicéntrico, prospectivo y retrospectivo que incluye pacientes con síndrome coronario agudo o IAM. Se incluyeron pacientes con IM tipo 1 (82% de la cohorte) o tipo 2 (18% de la cohorte) según los criterios del cuarto UDMI, y todos los pacientes fueron seguidos durante al menos 1 año.
Según el mecanismo etiológico primario del IM, los pacientes se clasificaron en 4 endotipos causales:
         * Cardíaco/coronario (84,9%)
         * Cardíaco/no coronario (4,8%),
         * Sistémico (8,0%)
         * Indeterminado (2,3%).
Todos los IM tipo 1 según los criterios del cuarto UDMI se clasificaron como un endotipo cardíaco/coronario; sin embargo, los IM tipo 2 se distribuyeron en los 4 endotipos.
La revascularización percutánea o quirúrgica se realizó con mayor frecuencia en el endotipo cardíaco/coronario (ligeramente menos del 80%) y se utilizó con mucha menos frecuencia en los otros 3 endotipos (entre el 20% y el 30%).
El criterio de valoración principal fue la mortalidad por todas las causas al año, que fue del 9,8 %, 15,9 %, 25,8 % y 1,4 % en pacientes con etiologías cardíacas/coronarias, cardíacas/no coronarias, sistémicas e indeterminadas de infarto de miocardio, respectivamente.
La clasificación basada en el endotipo causal superó a la cuarta clasificación UDMI en cuanto a la discriminación de la mortalidad por todas las causas al año. Por lo tanto, puede complementar a la UDMI al mejorar la caracterización de la heterogeneidad del infarto de miocardio y permitir estrategias de diagnóstico y tratamiento más individualizadas.
Hasta donde sabemos, este estudio es el primero en validar la clasificación del infarto de miocardio (IM) basada en la etiología, propuesta recientemente, cuyo objetivo es caracterizar mejor los IM tipo 1 y tipo 2.
El estudio de Armillotta et al. se diferencia de estudios previos por ser más exhaustivo, abarcando y reclasificando todo el espectro de los IM tipo 1 y tipo 2.
Varios de los hallazgos de este estudio merecen ser comentados.
El estudio proporciona una estimación cuantitativa de la frecuencia de diferentes mecanismos aterotrombóticos, coronarios no aterotrombóticos, cardíacos no coronarios y sistémicos del IM en una gran cohorte que se sometió a una evaluación diagnóstica relativamente sistemática.
El hallazgo de que los IM tipo 2, según la cuarta clasificación UDMI, se redistribuyeron entre los cuatro endotipos, subraya la heterogeneidad de la categoría tipo 2. Considerando que los factores etiológicos, como la disección coronaria espontánea o la embolia coronaria que conduce a la oclusión coronaria, pueden ser clínicamente indistinguibles de la oclusión coronaria debida a la rotura de placa coronaria, agrupar los factores coronarios en una sola clase, independientemente de su naturaleza aterosclerótica o no aterosclerótica, parece razonable.
Es importante destacar que las patologías coronarias no ateroscleróticas que causan infarto de miocardio (IM) se asocian con altas tasas de mortalidad.
Agrupar los factores coronarios puede tener implicaciones para las estrategias de manejo. Por ejemplo, podría significar abogar por una angiografía e intervención tempranas, si fuera necesario, particularmente para este tipo de IM.
La clasificación basada en el endotipo causal proporcionó información pronóstica importante específica de cada clase.
Como era de esperar:
   * El IM asociado con trastornos sistémicos graves, como sepsis o insuficiencia respiratoria, conlleva un mayor riesgo de mortalidad posterior que el asociado con un IM típico de tipo 1. Estos pacientes suelen ser mayores y presentan más comorbilidades, enfrentando un riesgo sustancial de muerte no cardiovascular.
   * La mortalidad no cardiovascular contribuye significativamente a la mortalidad general entre los pacientes con infarto de miocardio (IM) de origen cardíaco/no coronario o sistémico. Esto refleja la mayor carga de comorbilidades entre los pacientes de estas clases, como también se muestra en un metaanálisis.
   * Un hallazgo importante del estudio es que el riesgo de mortalidad por todas las causas fue similar entre los pacientes con IM debido a mecanismos coronarios aterotrombóticos o no aterotrombóticos. Este hallazgo respalda la agrupación de todas las etiologías coronarias en una sola clase, independientemente de si la patología subyacente es aterotrombótica o no.
   * Finalmente, la clasificación basada en el endotipo causal demostró mayor poder predictivo y un mejor ajuste del modelo que la UDMI para predecir la mortalidad a un año, probablemente debido a su clasificación etiológica superior.
La eficacia de una clasificación depende de su capacidad para cumplir su propósito, ya sea determinar la etiología o la fisiopatología, definir la vía diagnóstica, seleccionar el mejor tratamiento o predecir los resultados.
El estudio de Armillotta et al.cuenta con una sólida base etiológica y ofrece valiosa información pronóstica. Sin embargo, una limitación general de su clasificación y de otras similares es que su mayor claridad conceptual no se traduce en una utilidad clínica sustancialmente mayor.
La clasificación más sencilla del infarto de miocardio (IM), basada en la presencia de elevación del segmento ST, sigue siendo la más valiosa para determinar el tipo y la urgencia del manejo del IM en la práctica clínica.
La eficacia de muchas estrategias y terapias se basa en la evidencia de ensayos clínicos aleatorizados realizados dentro de este marco de clasificación simple. Clasificaciones más detalladas, como la de Armillotta et al, podrían impulsar estudios específicos centrados en definir el manejo óptimo de los tipos de IM cardíaco/no coronario, sistémico e indeterminado.