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Buenos Aires 01 de Octubre del 2020

Que Sabe Ud. del Síndrome Urémico Hemolitico? / What do you know about Hemolytic Uremic Syndrome?

 

 

Que Sabe Ud. del Síndrome Urémico Hemolítico?

 

                                    LUSUH-Entidad Civil Contra el Síndrome Urémico Hemolitico - 2018

 

El Síndrome Urémico Hemolítico (SUH), descripto por primera vez en 1955>
Es una enfermedad de comienzo agudo con anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia y daño renal. Habitualmente puede seguir o no a un episodio de diarrea con o sin sangre, principalmente en lactantes  y en niños de la primera infancia, pudiendo afectar también a ancianos.
Las manifestaciones más comunes son: palidez, petequias, hematomas, oliguria, edema, hipertensión arterial, y cambios neurológicos como letargia o convulsiones.

El SUH está ampliamente distribuido en el mundo y frecuentemente se la describe como una enfermedad epidémica de baja tasa de incidencia en países industrializados como EEUU, Canadá y Japón (1-3 casos/100.000 niños < 5 años). En América del Sur el SUH no es sólo epidémico sino endémico con una tasa de incidencia significativamente mayor. En Chile y Uruguay se producen 4 a 5 casos /100.000 niños < 5 años y en Argentina, país de mayor incidencia en el mundo, se producen 12-14 casos/100.000 niños < 5 años. Los registros oficiales en Argentina muestran ~ 400 a 500 nuevos casos por año acumulándose más de 7.000 casos desde 1965 hasta el presente.

El SUH constituye la primera causa de insuficiencia renal aguda en la edad pediátrica y la segunda de insuficiencia renal crónica, siendo responsable del 20% de los transplantes renales en niños y adolescentes.
Durante el período agudo la letalidad es sólo del 3 al 5%, debido al diagnóstico precoz de la enfermedad, la instauración temprana de la diálisis peritoneal en los casos con oliguria severa o anuria y el manejo de la anemia hemolítica. El 60% de los pacientes supera la fase aguda y se recupera sin secuelas después de dos o tres semanas de hospitalización. Un 5% de los niños desarrolla una insuficiencia renal crónica requiriendo, en pocos años, procedimientos de hemodiálisis permanente o transplante renal. Otro 30% continúa con microhematuria y grados variables de proteinuria que pueden durar décadas.

Esta patología implica grandes costos económicos para el sistema de salud, lo cual tiene un impacto importante en los países en desarrollo.

La forma típica de SUH está asociada a infecciones causadas por Shigella dysenteriae serotipo 1 y Escherichia productor de toxina Shiga (STEC). En estudios realizados para establecer la etiología del SUH en niños argentinos, se encontraron evidencias acumulativas de infección por STEC en el 60% de los casos, siendo O157:H7 el serotipo más frecuente. También se han descriptos otros serotipos (O26:H11; O103:H2; O111:NM; O121: H19; O145: NM) asociados a enfermedad humana severa.

Numerosos estudios han  permitido confirmar el rol del ganado vacuno como el principal reservorio de STEC. La principal vía de transmisión de STEC O157 y no-O157 son los alimentos contaminados, principalmente elaborados a base de carne picada y también leche no pasteurizada. La contaminación fecal de agua y otros alimentos (embutidos fermentados, yogur, quesos, mayonesa, papas, lechuga, brotes de soja y alfalfa, jugos de manzana no pasteurizados, entre otros), y la contaminación cruzada durante la preparación de los alimentos han sido también señaladas como rutas de infección. Otras formas de transmisión incluyen el contacto directo del hombre con los animales, y la transmisión persona a persona por la ruta fecal-oral. Es importante destacar que la dosis infectiva capaz de ocasionar enfermedad es de 10 a 100 bacterias por gramo de alimento.

La base patogénica del SUH está determinada por el daño de las células endoteliales de los pequeños vasos del colon, riñón y sistema nervioso central. Como esos tejidos no forman parte del colon donde coloniza STEC, el daño endotelial es una consecuencia directa de la acción de la toxina Shiga (Stx1, Stx2 y sus variantes) que destruye la barrera intestinal y gana acceso a la circulación sanguínea. Stx se une a su receptor específico (globotriaosil ceramide, Gb3) presente a altas concentraciones en el endotelio glomerular y en el epitelio tubular renal, logra internalizarse produciendo la muerte celular por inhibición de la síntesis proteica. Si bien Stx es el factor patogénico esencial para el desarrollo de la enfermedad, hay importantes evidencias de que los factores de virulencia de la bacteria que le permiten colonizar el epitelio intestinal y desencadenar una fuerte reacción inflamatoria son absolutamente necesarios, para el desarrollo de la forma completa de SUH.

No hay un tratamiento específico para esta enfermedad, la diálisis peritoneal como tratamiento de reemplazo renal logró disminuir la mortalidad por debajo del 4%. Las intervenciones farmacológicas en la terapia del SUH han sido empíricas y limitadas. El uso de anticoagulantes y antitrombóticos no ha dado resultado y los antibióticos son contraindicados por la ineficacia, por generar efectos inflamatorios contraproducentes o inducir en la bacteria al fago productor de toxina.
Desde hace unos años se ensayan distintas maneras de bloquear la llegada de Stx a sus órganos blanco mediante el uso de distintos análogos sintéticos del receptor Gb3 que pudieran ser suministrados por vía intestinal o sistémica. También se realizan estudios en modelos animales que intentan bloquear la toxina por inmunización activa o pasiva pero aún se encuentran en su fase experimental.

El 60% de los niños afectados cura sin secuela, el 20 y 25% quedan con enfermedad renal que se expresa con proteinuria de intensidad variable y/o hipertensión arterial. Estos niños deben cumplir un tratamiento dietético controlado en proteinas y sal. Algunos de ellos necesitan el agregado de inhibidores de la enzima de conversión para disminuir la proteinuria, controlar las cifras de tensión arterial y enlentecer la progresión a la insuficiencia renal crónica.
Dada la alta tasa de SUH, la carencia de un tratamiento específico, y la alta morbilidad, la prevención primaria de las infecciones por STEC es fundamental para disminuir su impacto sanitario.

Las medidas preventivas para controlar la transmisión de la infección son:

  a) Asegurar prácticas de higiene durante la faena del ganado
  b) Aplicar controles en los puntos críticos de la elaboración de alimentos
  c) Cocinar muy bien las carnes -especialmente la carne picada- hasta que pierdan el color rosado. La bacteria se destruye a 70°C.
  d) No usar los mismos utensilios de cocina o superficies (tablas, mesadas) con el que cortó carne cruda para cortar otros alimentos, sin antes lavarlos bien con agua y detergente.
  e) Evitar el contacto de las carnes crudas con otros alimentos.
  f) Lavar cuidadosamente las frutas y verduras.
  g) Consumir leche y otros lácteos pasteurizados y bien conservados en frío.
  h) No consumir jugos de fruta no pasteurizados
  i) Lavarse bien las manos con agua y jabón antes de comer o de procesar los alimentos y
luego de ir al baño o tocar carne cruda.
  j) Consumir agua potable y ante cualquier duda hervirla.
  k) Utilizar aguas recreativas habilitadas.
  l) Evitar el uso de antimicrobianos y antidiarreicos, considerados factores de riesgo en la evolución de la diarrea a SUH.
  m) Educar a médicos, microbiólogos, personal de plantas elaboradoras de alimentos y restaurantes, de jardines maternales, de infantes y geriátricos y la comunidad en general
sobre los riesgos que implica la infección.

La implementación de estrategias de prevención y control de impacto en Salud Pública son fundamentales para disminuir la morbi-mortalidad asociada al SUH.

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Hemolytic uremic syndrome (HUS), first described in 1955.
It is an acute onset disease with microangiopathic hemolytic anemia, plateletopenia and renal damage. It may or may not usually follow an episode of bloody or non-bloody diarrhea, mainly in infants and young children, and may also affect the elderly.
The most common manifestations are pallor, petechiae, hematomas, oliguria, edema, arterial hypertension, and neurological changes such as lethargy or seizures.

HUS is widely distributed throughout the world and is often described as an epidemic disease with a low incidence rate in industrialized countries such as the USA, Canada and Japan (1-3 cases/100,000 children < 5 years). In South America HUS is not only epidemic but endemic with a significantly higher incidence rate. In Chile and Uruguay there are 4 to 5 cases /100,000 children < 5 years and in Argentina, the country with the highest incidence in the world, there are 12-14 cases/100,000 children < 5 years. Official records in Argentina show ~ 400 to 500 new cases per year, accumulating more than 7,000 cases from 1965 to the present.

HUS constitutes the first cause of acute renal failure in pediatric age and the second cause of chronic renal failure, being responsible for 20% of renal transplants in children and adolescents.
During the acute period, lethality is only 3 to 5%, due to early diagnosis of the disease, early establishment of peritoneal dialysis in cases with severe oliguria or anuria, and management of hemolytic anemia. Sixty percent of patients overcome the acute phase and recover without sequelae after two to three weeks of hospitalization. About 5% of children develop chronic renal failure requiring, in a few years, permanent hemodialysis procedures or renal transplantation. Another 30% continue with microhematuria and variable degrees of proteinuria that can last for decades.

This pathology involves large economic costs for the health care system, which has a major impact in developing countries.

The typical form of HUS is associated with infections caused by Shigella dysenteriae serotype 1 and Shiga toxin-producing Escherichia (STEC). In studies carried out to establish the etiology of HUS in Argentine children, cumulative evidence of STEC infection was found in 60% of cases, with O157:H7 being the most frequent serotype. Other serotypes (O26:H11; O103:H2; O111:NM; O121: H19; O145: NM) associated with severe human disease have also been described.

Numerous studies have confirmed the role of cattle as the main reservoir of STEC. The main route of transmission of STEC O157 and non-O157 is contaminated food, mainly made from minced meat and unpasteurized milk. Fecal contamination of water and other foods (fermented sausages, yogurt, cheeses, mayonnaise, potatoes, lettuce, soy and alfalfa sprouts, unpasteurized apple juice, among others), and cross-contamination during food preparation have also been reported as routes of infection. Other forms of transmission include direct human-to-animal contact, and person-to-person transmission by the fecal-oral route. It is important to note that the infective dose capable of causing disease is 10 to 100 bacteria per gram of food.

The pathogenic basis of HUS is determined by damage to the endothelial cells of the small vessels of the colon, kidney and central nervous system. As these tissues are not part of the colon where STEC colonizes, endothelial damage is a direct consequence of the action of Shiga toxin (Stx1, Stx2 and their variants) which destroys the intestinal barrier and gains access to the blood circulation. Stx binds to its specific receptor (globotriaosyl ceramide, Gb3) present at high concentrations in the glomerular endothelium and renal tubular epithelium, manages to internalize producing cell death by inhibition of protein synthesis. Although Stx is the essential pathogenic factor for the development of the disease, there is important evidence that the virulence factors of the bacterium that allow it to colonize the intestinal epithelium and trigger a strong inflammatory reaction are absolutely necessary for the development of the full-blown form of HUS.

There is no specific treatment for this disease; peritoneal dialysis as renal replacement therapy managed to decrease mortality to below 4%. Pharmacological interventions in HUS therapy have been empirical and limited. The use of anticoagulants and antithrombotics has not been successful and antibiotics are contraindicated due to their ineffectiveness, because they generate counterproductive inflammatory effects or induce the toxin-producing phage in the bacteria.
For some years now, different ways of blocking the arrival of Stx to its target organs have been tested through the use of different synthetic analogues of the Gb3 receptor that could be administered via the intestinal or systemic route. Studies are also being carried out in animal models that attempt to block the toxin by active or passive immunization but are still in the experimental phase.

Sixty percent of affected children recover without sequelae, 20 to 25% remain with renal disease expressed by proteinuria of variable intensity and/or arterial hypertension. These children must comply with a dietary treatment controlled in protein and salt. Some of them need the addition of conversion enzyme inhibitors to reduce proteinuria, control blood pressure and slow the progression to chronic renal failure.
Given the high rate of HUS, the lack of specific treatment, and the high morbidity, primary prevention of STEC infections is essential to reduce their health impact.

Preventive measures to control transmission of infection are:

  a) Ensure hygienic practices during the slaughter of cattle.
  b) Applying controls at critical points in food processing.
  c) Cooking meats very well -especially minced meat- until they lose their pink color. Bacteria are destroyed at 70°C.
  d) Do not use the same kitchen utensils or surfaces (boards, countertops) with which you cut raw meat to cut other foods, without first washing them well with water and detergent.
  e) Avoid contact of raw meat with other foods.
  f) Wash fruits and vegetables carefully.
  g) Consume pasteurized milk and other dairy products that are well preserved in cold.
  h) Do not consume unpasteurized fruit juices.
  i) Wash hands thoroughly with soap and water before eating or processing food, and after going to the toilet or touching meat.
after going to the toilet or touching raw meat.
  j) Consume drinking water and when in doubt, boil it.
  k) Use authorized recreational waters.
  l) Avoid the use of antimicrobials and antidiarrheals, which are considered risk factors in the evolution of diarrhea to HUS.
  m) Educate physicians, microbiologists, personnel of food processing plants and restaurants, nursery schools, kindergartens and geriatrics and the community in general about the risks involved in HUS infection.
about the risks involved in the infection.

The implementation of prevention and control strategies with public health impact are essential to reduce the morbidity and mortality associated with HUS.