Miscelaneas

Buenos Aires 01 de Abril del 2021

Fever in ICU: Control or Leave Alone? / Fiebre en UCI: Controlar o dejar en Paz?

 

Fever in the ICU: Control or Leave Alone?

 

                                                              Lee B.,Suh G.
                                                                           Critical Care Med. 2012;16

Association of Body Temperature and Antipyretic Treatments With Mortality of Critically Ill Patients With and Without Sepsis: Multi-centered Prospective Observational Study Fever and Anti pyretic in Critically Ill Patients. Evaluation (FACE) Study Group                                                             

Summary

Fever is common in critically ill patients, and it is often a symptom of infection; however, it sometimes occurs without infection or may result from an unrelated host response. Although fever and hypothermia have been variably associated with either a neutral or an adverse effect on clinical outcomes, the authors of this study sought to determine the association between fever-controlling measures and clinical outcomes.

This prospective observational trial studied critically ill adults with and without sepsis. Overall, 1425 patients (without neurologic injury) from 25 ICUs requiring more than 48 hours of intensive care were studied and had their body temperature and antipyretic measures recorded. There were 63,441 body temperature observations, and 737 patients (51.7%) received antipyretic treatment 4863 times. Treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) or acetaminophen was associated with an increased 28-day mortality for septic patients, with an adjusted odds ratio for NSAIDs of 2.61 (P = .028) and for acetaminophen, 2.05 (P = .01). There was no association for patients without sepsis (adjusted odds ratio for NSAIDs, 0.22, and for acetaminophen, 0.58).
Application of physical cooling was not associated with mortality in either group. Body temperature of 39.5°C or higher was separately associated with increased mortality in sepsis patients (adjusted odds ratio, 8.14; P =.01), but not in patients without sepsis.
The authors concluded that in patients without sepsis, high fever is associated with mortality and in sepsis patients administration of NSAIDs or acetaminophen is independently associated with an increased 28-day mortality.

Viewpoint

This study, which builds on a growing understanding of the relevance of fever and hypothermia in critically ill patients, suggests that interventions to reduce fever may be adverse, at least in patients with sepsis. The study is valuable because it has long been uncertain whether antipyretic treatments benefit critically ill patients with fever or whether fever is an appropriate biological response that shouldn't be manipulated.
One limitation of the study is its observational design, which means that we cannot assume a cause-and-effect relationship between fever, antipyretic therapy, and outcomes. It is also difficult to reconcile this study with prior work in the field. For example, the Ibuprofen in Sepsis Study (a large randomized clinical trial) found no difference in outcome in critically ill sepsis patients treated with ibuprofen and a small potential benefit for hypothermic sepsis patients.[3] Because the antipyretic used in sepsis patients in this study was predominantly acetaminophen and given the differences between acetaminophen and other NSAIDs, we cannot assume that all NSAIDs cause an adverse response in sepsis patients. Regarding the association between high fever and adverse clinical outcomes in these patients,[4] febrile episodes may have occurred after admission and be a manifestation of nosocomial infection or another noninfectious process rather than sepsis.
However, the study does raise the question of whether antipyretic strategies cause adverse events despite beneficial metabolic effects and may be indicative of what to expect from a current interventional study.[5]


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Resumen

La fiebre es común en pacientes en estado crítico, y a menudo es un síntoma de infección; sin embargo, a veces ocurre sin infección o puede ser el resultado de una respuesta de host no relacionada. Aunque la fiebre y la hipotermia se han asociado variablemente con un efecto neutro o adverso sobre los resultados clínicos, los autores de este estudio trataron de determinar la asociación entre las medidas de control de la fiebre y los resultados clínicos.

Este ensayo observacional prospectivo estudió a adultos en estado crítico con y sin sepsis. En total, se estudiaron 1425 pacientes (sin lesión neurológica) de 25 UCI que requerían más de 48 horas de cuidados intensivos y se registraron su temperatura corporal y medidas antipiréticas. Hubo 63.441 observaciones de temperatura corporal y 737 pacientes (51,7%) recibió tratamiento antipirético 4863 veces. El tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o paracetamol se asoció con un aumento de la mortalidad de 28 días para pacientes sépticos, con una proporción de probabilidades ajustadas para AINE de 2,61 (P = .028) y para paracetamol, 2,05 (P = .01). No hubo asociación para pacientes sin sepsis (relación de probabilidades ajustadas para AINE, 0,22, y para paracetamol, 0,58).
La aplicación del enfriamiento físico no se asoció con la mortalidad en ninguno de los dos grupos. La temperatura corporal de 39,5 °C o superior se asoció por separado con el aumento de la mortalidad en pacientes con sepsis (relación de probabilidades ajustadas, 8,14; P =.01), pero no en pacientes sin sepsis.
Los autores concluyeron que en pacientes sin sepsis, la fiebre alta se asocia con la mortalidad y en los pacientes de sepsis la administración de AINE o paracetamol se asocia independientemente con un aumento de la mortalidad de 28 días.

Algo para considerar

Este estudio, que se basa en una creciente comprensión de la relevancia de la fiebre y la hipotermia en pacientes en estado crítico, sugiere que las intervenciones para reducir la fiebre pueden ser adversas, al menos en pacientes con sepsis. El estudio es valioso porque durante mucho tiempo ha sido incierto si los tratamientos antipiréticos benefician a pacientes gravemente enfermos con fiebre o si la fiebre es una respuesta biológica apropiada que no debe ser manipulada.
Una limitación del estudio es su diseño observacional, lo que significa que no podemos asumir una relación causa-efecto entre fiebre, terapia antipirética y resultados. También es difícil conciliar este estudio con el trabajo previo en el campo. Por ejemplo, el estudio de ibuprofeno en sepsis (un gran ensayo clínico aleatorizado) no encontró ninguna diferencia en el resultado en pacientes con sepsis críticamente enfermos tratados con ibuprofeno y un pequeño beneficio potencial para pacientes con sepsis hipotérmica. [3] Debido a que el antipirético utilizado en pacientes con sepsis en este estudio era predominantemente paracetamol y dadas las diferencias entre el paracetamol y otros AINE, no podemos asumir que todos los AINE causan una respuesta adversa en pacientes con sepsis. Con respecto a la asociación entre la fiebre alta y los resultados clínicos adversos en estos pacientes,[4] los episodios febriles pueden haber ocurrido después del ingreso y ser una manifestación de infección nosocomial u otro proceso no infeccioso en lugar de sepsis.
Sin embargo, el estudio plantea la cuestión de si las estrategias antipiréticas causan eventos adversos a pesar de los efectos metabólicos beneficiosos y pueden ser indicativos de qué esperar de un estudio intervencionista actual. [5]