Miscelaneas

Buenos Aires 01 de Mayo del 2022

Asma / Asthma

 

      Asma

                                                                                           Dr Javier Zulueta Francés

                                                                                          Departamento de Neumonología
                                                                                                    Clínica Universidad de Navarra
                                                                                                                    2014

 

Es una enfermedad respiratoria caracterizada por inflamación crónica de las vías aéreas (bronquios) que causa episodios recurrentes de sensación de falta de aire (disnea), pitos en el pecho con la respiración (sibilancias), tos y sensación de opresión en el pecho.
Las pruebas de función respiratoria (espirometría) en el momento de una crisis demuestran obstrucción al flujo aéreo que mejora significativamente, si no del todo, con broncodilatadores.
La inflamación crónica de los bronquios también es causante de que ante numerosos estímulos irritantes (humo, perfumes, etc), los pacientes con asma se sientan peor. Esta mayor hiperreactividad bronquial ante ciertos estímulos puede detectarse en el laboratorio de función pulmonar mediante pruebas de provocación, observándose una mayor obstrucción de las vías aéreas que también remite con el uso de broncodilatadores.
La prevalencia del asma en la población varía considerablemente de un país a otro. Por causas que se desconocen, es más alta en países en donde el idioma predominante es el inglés. En la encuesta de la Unión Europea sobre Salud Respiratoria publicada en 1996 en el European Respiratory Journal, se observó que la prevalencia en la población adulta varía entre un 2 - 3 por ciento en países como España, Italia, Alemania, Estonia, Grecia y Argelia, y entre un 8 - 12 por ciento en Gran Bretaña, Nueva Zelanda y Australia.
Lo más preocupante es la tendencia al alza de los niveles de prevalencia que se viene observando en diversos países. En Estados Unidos, por ejemplo, la prevalencia en la población comprendida entre los 5 y 34 años de edad ha aumentado en un 52 por ciento desde 1982 a 1992.

Síntomas

Los tres síntomas más comunes en pacientes con asma son:
      # Sibilancias (pitos en el pecho con la respiración)
      # Tos
      # Disnea (sensación de ahogo).

Estos síntomas suelen ocurrir de forma simultánea, aunque la ausencia de uno o incluso dos de ellos, no descarta el diagnóstico de esta enfermedad. Es frecuente que se manifieste con un sólo síntoma, por ejemplo, tos irritativa persistente.
Es característico que los síntomas del asma ocurran de forma episódica y a cualquier hora del día, aunque es común que aparezcan predominantemente por la noche y durante las primeras horas de la mañana. En una minoría de pacientes los síntomas pueden llegar a ocurrir de forma contínua debido a que la inflamación y cambios morfológicos de las vías aéreas pueden causar obstrucción permanente al flujo aéreo.
Hoy, no es una enfermedad curable pero, aunque es una enfermedad crónica, los síntomas pueden desaparecer durante periodos de tiempo muy largos, incluso de por vida.

Diagnostico

Para poder establecer un diagnóstico de asma deben concurrir ciertos criterios.
El más importante es demostrar en algún momento que existe obstrucción reversible de los bronquios, lo cual se demuestra mediante una espirometría con la que se puede medir la velocidad a la que una persona expulsa el aire (flujo aéreo).
Si existe obstrucción reversible, el flujo aéreo estará reducido y se normalizará, al menos parcialmente, tras la administración de un broncodilatador.
La diferencia principal con el enfisema o la bronquitis crónica producida por el tabaco es que en estas la obstrucción al flujo aéreo no es reversible.
Puesto que el asma es una enfermedad episódica, es muy común que cuando un paciente acude al médico se encuentre bien y que las pruebas respiratorias no reflejen la obstrucción.
No obstante, si el médico sospecha que los síntomas referidos son debidos al asma, se puede hacer el diagnóstico mediante pruebas de broncoprovocación, que consisten en provocar broncoespasmo con la consiguiente obstrucción al flujo aéreo mediante estímulos irritantes de la mucosa de los bronquios.
Existen dos tipos pruebas:

  • Por ejercicio
    La broncoprovocación por esfuerzo está indicada en pacientes que refieren síntomas asmáticos tras realizar ejercicio. La prueba consiste en realizar un esfuerzo grande durante 8 minutos aproximadamente, tras lo cual se realizan espirometrías cada 10 minutos. En pacientes con asma inducido por esfuerzo se puede observar como se va produciendo una obstrucción progresiva de los bronquios. Una vez alcanzado un umbral (mínimo grado de estímulo que produce una sensación), se administra broncodilatador produciéndose una normalización de la espirometría. Característicamente, los pacientes con asma inducido por esfuerzo suelen referir síntomas inducidos también por aire frío. De hecho, en algunos laboratorios de función pulmonar se puede realizar una prueba de broncoprovocación por inhalación de aire frío.

  • Por inhalación de irritantes
    Sirven para desenmascarar asma en pacientes con cualquier tipo de asma (alérgico o no). Consisten en inhalar una sustancia nebulizada en dosis crecientes con realización de espirometrías tras cada dosis. Los irritantes utilizados (metacolina e histamina) producen una reacción no específica y, a dosis altas, pueden inducir broncoespasmo en personas sin asma. La inducción de broncoespasmo con dosis bajas de estas sustancias sugiere el diagnóstico de asma. En algunos laboratorios especializados se pueden realizar pruebas de broncoprovocación específicas con alergenos. Estas pruebas son útiles para personas que refieren síntomas tras entrar en contacto con ciertos ambientes (laborales u otros) y permiten determinar qué producto produce el broncoespasmo.

Enfermedades que complican o pueden  causar síntomas de asma

Existen enfermedades que pueden provocar broncoespasmo con los mismos síntomas del asma sin que ello quiera decir necesariamente que tengan asma. Tratando estas enfermedades es frecuente que desaparezcan los síntomas «asmáticos».
Las dos enfermedades más comunes son: reflujo gastroesofágico y sinusitis crónica.
En pacientes que sí tienen asma, estas otras enfermedades pueden empeorar los síntomas y es importante tratarlas simultáneamente.

Tratamiento

El tratamiento del asma debe cubrir varios frentes:

  • inflamación de la mucosa bronquial.
  • broncoespasmo.
  • posibles alergias.
  • enfermedades asociadas.
  • evaluación y apoyo psicológico en caso de ser necesario.


Inflamación de la mucosa bronquial
En los últimos años se ha demostrado que el tratamiento de la inflamación es la parte más importante del tratamiento del asma. Hasta ahora se ponía demasiado énfasis en la broncodilatación, pero si no se trata la inflamación, los efectos de los broncodilatadores son efímeros.
Existen diversos medicamentos que tienen efecto antiinflamatorio en la mucosa bronquial, pero los más potentes y eficaces son los corticoides (cortisona) inhalados. Por vía inhalatoria las dosis de corticoides empleadas son muy bajas y producen un efecto tópico sin los efectos secundarios de la administración por vía oral, endovenosa o intramuscular. Los corticoides inhalados han pasado a ser el medicamento más importante en el tratamiento del asma.
Comienzan a prescribirse en pacientes con asma persistente, es decir, aquellos en los que se producen síntomas varios días a la semana, y en aquellos en los que se producen síntomas nocturnos. Para los que los síntomas ocurren de forma esporádica, por ejemplo una o dos veces cada 15 días, no es necesario comenzar con corticoides y puede bastar con broncodilatadores.

Broncoespasmo
Los corticoides inhalados no actúan de forma inmediata, aunque cuando hacen efecto tras unos días de tratamiento, el broncoespasmo remite. Pero para el tratamiento inmediato del mismo se utilizan broncodilatadores que normalmente se administran por vía inhalatoria. Existen dos tipos fundamentales según la duración de su acción: los broncodilatadores de acción prolongada se toman por la mañana y por la noche todos los días, se tengan o no síntomas, mientras que los de acción corta se suelen reservar para tomar en caso de necesidad (sensación de ahogo, tos, etc). El objetivo primordial es que los pacientes recurran a los broncodilatadores de acción corta en muy contadas ocasiones. Si no es así, es necesario potenciar el tratamiento antiinflamatorio. Obviamente, hay pacientes con asma severo que, a pesar de recibir tratamiento antiinflamatorio máximo, requieren broncodilatadores con frecuencia.

Alergias
En pacientes en los que se demuestra un componente alérgico, el tratamiento con antihistamínicos puede ser beneficioso. Por otro lado, con ciertas alergias existen tratamientos inmunológicos eficaces (vacunas) que pueden ayudar notablemente en el control del asma.
No obstante, lo más eficaz en el tratamiento de las alergias es evitar o reducir en lo posible la exposición a alergenos. Por ejemplo, en el caso de la alergia a los ácaros del polvo, con medidas higiénicas de la casa sencillas se puede disminuir considerablemente la presencia de los mismos.

Enfermedades asociadas y medidas generales
Como se ha mencionado anteriormente, el reflujo gastroesofágico y la sinusitis crónica pueden agravar o causar asma, es importante descartarlos en casos de asma que no responden al tratamiento usual.
Obviamente, las personas con asma deben abstenerse completamente de fumar puesto que el humo del tabaco es un irritante que produce inflamación de los bronquios.
Las exposiciones laborales que producen asma (harinas, maderas, etc.) deben evitarse en lo posible mediante ventilación adecuada del aire y uso de mascarillas de protección. En casos severos es necesario cambiar de trabajo

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It is an respiratory disease characterized by chronic inflammation of the airways (bronchi) that causes recurrent episodes of feeling short of breath (dyspnoea), dicks in the chest with breathing (wheezing), coughing and feeling of chest oppression.
Respiratory function tests (spirometry) at the time of a crisis demonstrate airflow obstruction that significantly improves, if not quite, with bronchodilators.
Chronic inflammation of the bronchi also causes patients with asthma to feel worse in the face of numerous irritating stimuli (smoke, perfumes, etc.). This increased bronchial hyperreactivity to certain stimuli can be detected in the lung function laboratory by provocative tests, with increased airway obstruction also being observed, which also leads to the use of bronchodilators.
The prevalence of asthma in the population varies considerably from country to country. For unknown reasons, it is higher in countries where the predominant language is English. The European Union Respiratory Health survey published in 1996 in the European Respiratory Journal found that adult prevalence ranges from 2 to 3 per cent in countries such as Spain, Italy, Germany, Estonia, Greece and Algeria, and between 8 and 12 per cent in Britain, New Zealand and Australia.
The most worrying thing is the upward trend in prevalence levels that has been observed in various countries. In the United States, for example, prevalence in the population between the ages of 5 and 34 has increased by 52 percent from 1982 to 1992.

Symptoms

The three most common symptoms in asthma patients are:
      * Wheezing (chest dicks with breathing)
      * Cough
      * Dyspnoea (feeling choking).

These symptoms usually occur simultaneously, although the absence of one or even two of them does not rule out the diagnosis of this disease. It is common for you to develop with a single symptom, such as persistent irritative cough.
It is characteristic that asthma symptoms occur episodicly and at any time of the day, although it is common for them to appear predominantly at night and during the early hours of the morning. In a minority of patients, symptoms can occur continuously because inflammation and morphological changes in the airways can cause permanent obstruction of airflow.
Today it is not a curable disease but, although it is a chronic disease, symptoms can go away for very long periods of time, even for life.

Diagnosis

Certain criteria must be met in order to establish an asthma diagnosis.
The most important is to demonstrate at some point that there is reversible obstruction of the bronchi, which is demonstrated by spirometry with which you can measure the rate at which a person expels air (airflow).
If there is reversible obstruction, the airflow shall be reduced and normalized at least partially after administration of a bronchodilator.
The main difference with enphysema or chronic bronchitis produced by tobacco is that in these airflow obstruction is not reversible.
Because asthma is an episodic disease, it is very common that when a patient goes to the doctor they are well and that respiratory tests do not reflect the blockage.
However, if the doctor suspects that the symptoms referred to are due to asthma, the diagnosis can be made by bronchoprovocation tests, which consist of causing bronchospasm with consequent obstruction to airflow by irritating stimuli of the bronchi mucosa.
There are two types of tests:

# By exercise
Stress bronchoprovocation is indicated in patients who report asthma symptoms after exercise. The test involves making a large effort for about 8 minutes, after which spiromes are performed every 10 minutes. In patients with stress-induced asthma, progressive obstruction of the bronchi can be observed as progressively occurring. Once a threshold (minimum degree of stimulus that causes a sensation) is reached, bronchodilator is given resulting in a normalization of spirometry. Characteristically, patients with stress-induced asthma often refer to symptoms also induced by cold air. In fact, in some lung function laboratories, a bronchoprovocation test may be performed by inhalation of cold air.

# By inhaling irritants
They are used to unmask asthma in patients with any type of asthma (allergic or not). They consist of inhaling a nebulized substance in increasing doses with spirometry after each dose. The irritants used (metacholine and histamine) produce a non-specific reaction and, at high doses, can induce bronchospasm in people without asthma. Induction of low-dose bronchospasm of these substances suggests the diagnosis of asthma. Specific bronchoprovocation tests with allergens may be performed in some specialized laboratories. These tests are useful for people who report symptoms after coming into contact with certain environments (work or others) and allow you to determine which product causes bronchospasm.

Diseases that complicate or can cause asthma symptoms

There are diseases that can cause bronchospasm with the same asthma symptoms without necessarily necessarily saying they have asthma. Treating these diseases often causes "asthmatic" symptoms to go away.
The two most common diseases are: gastroesophageal reflux and chronic sinusitis.
In patients who do have asthma, these other conditions can worsen symptoms and it is important to treat them simultaneously.

Treatment

Asthma treatment should cover several fronts:

   a - Inflammation of the bronchial mucosa.
   b - Bronchospasm.
   c - Possible allergies.
   d - Associated diseases.
   e - Evaluation and psychological support if necessary.

Inflammation of the bronchial mucosa
In recent years, treatment of inflammation has been shown to be the most important part of asthma treatment. So far too much emphasis has been placed on bronchodilation, but if inflammation is not treated, the effects of bronchodilators are ephemeral.
There are several medications that have anti-inflammatory effect on the bronchial mucosa, but the most potent and effective are inhaled corticosteroids (cortisone). By inhalation the doses of corticosteroids used are very low and produce a topical effect without the side effects of oral, endovenous or intramuscular administration. Inhaled corticosteroids have become the most important medicine in the treatment of asthma.
They begin to be prescribed in patients with persistent asthma, i.e. those where symptoms occur several days a week, and in those where nighttime symptoms occur. For which symptoms occur sporadically, for example once or twice every 15 days, it is not necessary to start with corticosteroids and bronchodilators may suffice.

Bronchospasm
Inhaled corticosteroids do not act immediately, although when they take effect after a few days of treatment, bronchospasm subsides. But bronchodilators are used for immediate treatment and are normally given by inhalation. There are two fundamental types depending on the duration of their action: long-acting bronchodilators are taken in the morning and evening every day, whether or not symptoms occur, while short-acting bronchodilators are usually reserved to take in case of need (feeling choking, coughing, etc.). The primary goal is for patients to resort to short-acting bronchodilators on very rare occasions. If not, anti-inflammatory treatment needs to be boosted. Obviously, there are patients with severe asthma who, despite receiving maximum anti-inflammatory treatment, require bronchodilators frequently.

Allergies
In patients who are shown to be an allergic component, treatment with antihistamines may be beneficial. On the other hand, with certain allergies there are effective immune treatments (vaccines) that can help significantly in the control of asthma.
However, the most effective in the treatment of allergies is to avoid or reduce exposure to allergens as much as possible. For example, in the case of allergy to dust mites, with simple hygiene measures of the house can significantly decrease the presence of them.

Associated diseases and general measures
As mentioned above, gastroesophageal reflux and chronic sinusitis can aggravate or cause asthma, so it is important to rule them out in cases of asthma that do not respond to normal treatment.
Obviously, people with asthma should completely abstain from smoking as tobacco smoke is an irritant that causes inflammation of the bronchi.
Occupational exposures producing asthma (flours, woods, etc.) should be avoided as far as possible by adequate air ventilation and use of protective masks. In severe cases it is necessary to change jobs