Miscelaneas

Buenos Aires 01 de Agosto del 2022

Embarazo Ectópico / Ectopic Pregnancy

 

 

Embarazo ectópico

                                                                                  Dr. Barnhart KT. 

                                                                          N. Eng.J. Med 2009;361:379-87

                                                                        

El embarazo ectópico, o sea el implante de un óvulo fertilizado fuera del útero ocurre en el 1,5 al 2,0% de los embarazos y constituye una complicación que suele ser mortal. Sin embargo, gracias al diagnóstico precoz, la mortalidad por embarazo ectópico se redujo a 0,5 por 1000 embarazos.

Algunos factores que aumentan el riesgo de embarazo ectópico son:
 # Antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica que dañó las trompas de Falopio, cirugía tubaria previa y embarazo ectópico previo.
# El embarazo después de una ligadura de trompa es raro, pero cuando ocurre  es de carácter ectópico en el 50% de los casos.
# La fertilización asistida, especialmente la fertilización in vitro puede aumentar el riesgo de embarazo ectópico.
De todas maneras el 50% de las mujeres que tienen un embarazo ectópico no tuvieron ninguno de los factores de riesgo mencionados.

Evaluación

Las pacientes con embarazo ectópico roto presentan un cuadro de shock, con hipotensión, taquicardia y dolor a la descompresión brusca del abdomen luego de presionarlo con la mano (signo de Blumberg).
La mayoría de los pacientes presentan, antes de la ruptura, manifestaciones inespecíficas como hemorragia durante el primer trimestre, que es típicamente intermitente y rara vez excede el flujo menstrual normal y dolores abdominales o pélvicos tipo cólico. En las mujeres con estos síntomas se debe considerar el  diagnóstico de embarazo ectópico hasta que no se demuestre lo contrario. En estas pacientes, la ecografía intravaginal junto con una prueba de gonadotropina coriónica humana (GCh) cuantitativa en suero permite hacer el diagnóstico.
En una mujer que en el primer trimestre del embarazo presenta estos síntomas, es necesario establecer si la gestación es posible, de lo  contrario hay que ubicar el sitio del embrión.

Ecografía

En gestaciones de más de 5,5 semanas, la ecografía transvaginal identificará un embarazo intrauterino en el 100% de los casos. Si se trata de un embarazo ectópico la sensibilidad de este procedimiento oscila entre el 73 y el 93% dependiendo del tiempo de gestación y de la habilidad del operador. El diagnóstico erróneo puede ocurrir cuando una masa del anexo no se puede distinguir claramente del ovario o se la confunde con otras estructuras de la pelvis incluyendo el intestino, un simple quiste adyacente, un endometrioma o un cuerpo lúteo.

Ocasionalmente, un embarazo intrauterino no se detecta debido a que el saco gestacional no se desarrolló o está colapsado. Por otro lado, un embarazo ectópico precoz sin hemorragia puede ser lo suficientemente pequeño para no visualizrse.

Correlación entre los hallazgos de la ecografía y los valores de GCh

Una determinación aislada de GCh sérica no identifica la presencia de un embarazo ectópico, ni predice su ruptura, pero sirve como un complemento para establecer la edad gestacional y determina el nivel de GCh en el cual la sensibilidad de la ecografía alcanza el 100% para embarazo ectópico ante la ausencia de embarazo intrauterino.

Cuando el valor de GCh es < 1500 mUI/mililitro, el valor predicativo de la ecografía para diagnosticar embarazo intrauterino es sólo del 80% y para  diagnosticar embarazo ectópico es del 60%. Las determinaciones séricas de GCh sirven para distinguir entre una gestación intrauterina potencialmente viable, un aborto espontáneo en evolución o un embarazo ectópico. En el lapso de 2 días se produce un aumento del 53% de la GCh en el 99% de los embarazos intrauterinos viables.

Cuando los valores de GCh decaen a una tasa que es tan marcada como la que ocurre en un aborto espontáneo, se  recomienda la vigilancia continua de la paciente hasta que los valores de GCh sean indetectables. Este proceso puede durar hasta 6 semanas. Aproximadamente el 50% de las mujeres con un embarazo ectópico presentan un aumento de los valores de GCh y un 50% presentan una reducción de estos valores. Sin embargo, el 71% de las mujeres con diagnóstico de embarazo ectópico presentan valores de GCh séricos que  aumentan más lentamente de lo que se espera en un embarazo intrauterino normal, o disminuyen más lentamente que en los casos de aborto.

Una reducción del 20% o más de la GCh sérica 24 horas después de la evacuación uterina, sugiere que las células trofoblásticas fueron eliminadas del útero. En cambio, una meseta postoperatoria o un aumento de la GCh sugiere fuertemente la presencia de un embarazo ectópico.

Una nueva ecografía 2 a 7 días después puede identificar la localización de un embarazo que no se detectó en el primer estudio. Siempre hay que tener en cuenta en evaluar el riesgo de la ruptura de un embarazo ectópico durante el intervalo entre la primera y la segunda ecografía.

Tratamiento

El tratamiento del embarazo  ectópico puede ser quirúrgico o médico. El tratamiento quirúrgico consiste en la extirpación de la trompa de Falopio (salpingectomía), o extraer el embarazo con conservación del tubo (salpingostomía). La laparoscopía es costo-efectiva With 1900, the actual Rome planet expo. Beneath the actual Eiffel Tower, once the handover inside the brand new century, the actual Swiss view OMEGA model set having a superb effectiveness  claimed the greatest honor accorded with the overseas jury member golf clubs together with fame dispersion everywhere, as  well as Greek temple (Greek Temple) antique watches designed family table is usually one among.

y es el procedimiento de elección. La laparotomía se reserva para pacientes con hemorragia intraperitoneal extensa, compromiso intravascular o escasa visualización de la pelvis al momento de la laparoscopía. Las experiencias mostraron  que la salpingostomía se asocia con una tasa mayor de un nuevo embarazo ectópico en relación con la salpingectomía. Después de una salpingostomía se deben hacer determinaciones seriadas de GCh porque en un 5 a 20% de los casos quedan células trofoblásticas en la trompa de Falopio.

 La decisión entre realizar una salpingostomía o una salpingectomía se realiza durante la intervención sobre la base de daño extenso de la trompa involucrada y la opuesta, pero  también depende de los antecedentes de embarazo ectópico y el deseo de permanecer fértil.

Conclusiones

Tanto el American College of Obstetricians and Gynecologists como la American Society for Reproductive Medicine, publicaron recomendaciones sobre el tratamiento del embarazo ectópico. Existe consenso sobre los siguientes aspectos:

  • En las pacientes con hemorragia vaginal o dolor y valores detectables de GCh, se debe realizar ecografía para detectar embarazo intra o extra uterino.
  • Ante la incertidumbre, se realizarán determinaciones seriadas de GCh y se repetirá la ecografía.
  • Para confirmar la localización del embarazo se realizará ecografía, evacuación uterina, o laparoscopía.
  • Si se realiza precozmente el diagnóstico de embarazo ectópico, la salpingostomía, la salpingectomía, o el tratamiento médico con etotrexato evitará las complicaciones de la ruptura y el riesgo de muerte.

   _________________________________________________________________________________

 

Ectopic pregnancy, or the implantation of a fertilized egg outside the uterus, occurs in 1.5 to 2.0% of pregnancies and is a complication that is usually fatal. However, thanks to early diagnosis, mortality from ectopic pregnancy was reduced to 0.5 per 1,000 pregnancies.
Some factors that increase the risk of ectopic pregnancy are:
# History of pelvic inflammatory disease that damaged the fallopian tubes, prior tubal surgery, and prior ectopic pregnancy.
# Pregnancy after tubal ligation is rare, but when it does occur it is ectopic in 50% of cases.
# Assisted fertilization, especially in vitro fertilization, may increase the risk of ectopic pregnancy.
In any case, 50% of women who have an ectopic pregnancy did not have any of the risk factors mentioned.

Evaluation

Patients with ruptured ectopic pregnancy present shock, with hypotension, tachycardia, and pain on sudden decompression of the abdomen after pressing it with the hand (Blumberg's sign).
Most patients present, prior to rupture, with nonspecific manifestations such as first-trimester bleeding, which is typically intermittent and rarely exceeds normal menstrual flow, and crampy abdominal or pelvic pain. In women with these symptoms, the diagnosis of ectopic pregnancy should be considered until proven otherwise.In these patients, intravaginal ultrasonography in conjunction with a quantitative serum human chorionic gonadotropin (hCG) test allows the diagnosis to be made.
In a woman who presents these symptoms in the first trimester of pregnancy, it is necessary to establish whether pregnancy is possible, otherwise the site of the embryo must be located.

Ultrasound

In gestations of more than 5.5 weeks, transvaginal ultrasound will identify an intrauterine pregnancy in 100% of cases. If it is an ectopic pregnancy, the sensitivity of this procedure ranges between 73 and 93% depending on the time of gestation and the skill of the operator. Misdiagnosis can occur when an adnexal mass cannot be clearly distinguished from the ovary or is confused with other pelvic structures including the intestine, an adjacent simple cyst, an endometrioma, or a corpus luteum.
Occasionally, an intrauterine pregnancy goes undetected because the gestational sac has not developed or is collapsed. On the other hand, an early ectopic pregnancy without bleeding may be small enough not to be seen.

Correlation Between Ultrasound Findings and HCG Values

An isolated determination of serum hCG does not identify the presence of an ectopic pregnancy, nor does it predict its rupture, but it serves as an adjunct to establish the gestational age and determines the level of hCG at which the sensitivity of ultrasound reaches 100% for pregnancy ectopic in the absence of intrauterine pregnancy.
When the hCG value is <1500 mIU/milliliter, the predictive value of ultrasound for diagnosing intrauterine pregnancy is only 80% and for diagnosing ectopic pregnancy it is 60%. Serum hCG determinations serve to distinguish between a potentially viable intrauterine pregnancy, an ongoing spontaneous abortion, or an ectopic pregnancy. Within 2 days, a 53% increase in hCG occurs in 99% of viable intrauterine pregnancies.
When hCG values ​​decline at a rate that is as marked as that which occurs in spontaneous abortion, continued monitoring of the patient is recommended until hCG values ​​are undetectable. This process can take up to 6 weeks. Approximately 50% of women with an ectopic pregnancy have increased hCG values ​​and 50% have decreased hCG values. However, 71% of women diagnosed with ectopic pregnancy have serum hCG values ​​that increase more slowly than would be expected in a normal intrauterine pregnancy, or decrease more slowly than in cases of miscarriage.A 20% or greater reduction in serum hCG 24 hours after uterine evacuation suggests that trophoblast cells were cleared from the uterus. In contrast, a postoperative plateau or an increase in hCG strongly suggests the presence of an ectopic pregnancy.
A new ultrasound 2 to 7 days later can identify the location of a pregnancy that was not detected in the first study. Always take into account in assessing the risk of rupture of an ectopic pregnancy during the interval between the first and second ultrasound.

Treatment

Treatment of ectopic pregnancy can be surgical or medical. Surgical treatment consists of removal of the fallopian tube (salpingectomy), or removal of the pregnancy with preservation of the tube (salpingostomy). Laparoscopy is cost-effective With 1900, the current Rome planet expo. Beneath the actual Eiffel Tower, once the handover inside the brand new century, the actual Swiss view OMEGA model set having a superb effectiveness claimed the greatest honor accorded with the overseas jury member golf clubs together with fame dispersion everywhere, as well as Greek temple ( Greek Temple) antique watches designed family table is usually one among.
and it is the election procedure. Laparotomy is reserved for patients with extensive intraperitoneal hemorrhage, intravascular compromise, or poor visualization of the pelvis at the time of laparoscopy. Experiences showed that salpingostomy is associated with a higher rate of new ectopic pregnancy relative to salpingectomy.After salpingostomy, serial hCG determinations should be done because in 5% to 20% of cases, trophoblastic cells remain in the fallopian tube.
The decision between performing a salpingostomy or a salpingectomy is made intraoperatively based on extensive damage to the involved and opposite tubes, but also depends on a history of ectopic pregnancy and the desire to remain fertile.

Conclusions

Both the American College of Obstetricians and Gynecologists and the American Society for Reproductive Medicine have published recommendations on the treatment of ectopic pregnancy. There is consensus on the following aspects:
* In patients with vaginal bleeding or pain and detectable hCG values, ultrasound should be performed
   to detect intra- or extra-uterine pregnancy.
* Given the uncertainty, serial determinations of hCG will be performed and the ultrasound will be
   repeated.
* To confirm the location of the pregnancy, ultrasound, uterine evacuation, or laparoscopy will be
   performed.
* If the diagnosis of ectopic pregnancy is made early, salpingostomy, salpingectomy, or medical
   treatment with etotrexate will avoid the complications of rupture and the risk of death.