LABORATORIO DE URGENCIAS

Dímero-D - Papel Fundamental en Prevención del Tromboembolismo Venoso en Pacientes Anticoagulados

                                         Dr. Matteo Nicola Dario Di Minno (Universidad Federico II de Nápoles)

                                                                Eur J Intern Med. 2021; 89:39-47.

                                                 Resumido por: Sociedad Argentina de Terapia Intensiva

Una revisión sistemática con metaanálisis y metarregresiones elaborada por un grupo de especialistas italianos permite concluir que la positividad del dímero-D tras la terapia anticoagulante oral (TAO) identifica los pacientes con tromboembolismo venoso (TEV) con un mayor riesgo de recurrencia. Además, permite obtener una mejor precisión diagnóstica en pacientes con los denominados eventos provocados (aquellos que ocurren asociados a factores de riesgo desencadenantes).
Se ha analizado 26 estudios que incluyen 10.725 pacientes con TEV, ha calculado la sensibilidad combinada, la especificidad, el cociente de probabilidad positivo y negativo y la curva ROC.

La edad media de la población estudiada es 61,9 años (rango: 47,5-74 años) y el 49,9% son hombres (rango: 39,8%-59,5%). La duración media de TAO después de TEV es de 8,7 meses (rango: 5-18,8 meses) con un seguimiento de 25,8 meses (rango: 3-6 meses).
Los resultados demuestran que el riesgo absoluto de recurrencia es del 16,1% (IC del 95%: 13,2% -19,5%) entre 4.049 pacientes con un dímero-D positivo y 7,4% (IC del 95%: 6%-9%) en 6.676 controles (OR: 2,1, IC del 95%: 1,7-2,8, p < 0,001), con un riesgo atribuible del 54%.
La heterogeneidad entre los estudios es significativa (I²: 61,9, p: < 0,001) y no se redujo por la exclusión de un estudio a la vez. Se repetió el análisis tras excluir los dos estudios retrospectivos y los hallazgos se confirman: odds ratio (OR): 2,0, IC del 95%: 1,6-2,6, p < 0,001; I²:60,4%, p:<0,001 ). De igual forma, al excluir los estudios de baja calidad según la escala de Newcastle-Ottawa (NOS, por sus siglas en inglés), se obtiene una OR de 2,3 (IC del 95%: 1,9-2,9; p: < 0,001; I²: 41,9%, p: 0,036) en la asociación entre dímero-D positivo y TEV recurrente.

En los casos de dímero-D positivo, la TAO se ha reanudado en el 28,2% de los pacientes (rango: 0%-100%). En el análisis de 10 estudios en los que no se reanudó la TAO en ningún caso, se observa que el riesgo absoluto de TEV recurrente es del 18,9% (IC del 95%: 16%-22,2%) en los pacientes con dímero-D positivo y del 9,6% (IC del 95%: 8,3%-10,9%) en controles (OR: 2,5, IC del 95%: 1,8-3,5, p < 0,001; I²: 55,2, p: 0,017), con un riesgo atribuible del 49,2%. El análisis de metarregresión concluye que la tasa de reanudación de TAO tras la evidencia de positividad del dímero-D está inversamente asociado con la recurrencia de TEV (Z Score: -3,91, p: <0,001).

La curva ROC de la asociación entre el dímero-D positivo y la recurrencia presenta una área bajo la curva (AUC) diagnóstico de 63,8 (IC del 95%: 60,3-67,4), con una sensibilidad combinada del 54,3% (IC del 95%: 51,3%-57,3%), especificidad del 64,2% (IC del 95%: 63,2-65,1), cociente de probabilidad positivo de 1,53 (IC del 95%: 1,37-1,72) y cociente de probabilidad negativo de 0,71 (IC del 95%: 0,60-0,84).

TEV provocada o no provocada
La investigación determina una OR para la recurrencia de TEV de 3,1 (IC del 95%: 1,9-5, p < 0,001) en estudios sobre TEV provocado y 1,8 (IC del 95%: 1,3-2,4, p < 0,001) para TEV no provocado. Es decir, un análisis de metarregresión demuestra que la diferencia en la recurrencia de TEV entre los pacientes con dímero-D positivo y los controles se asocia directamente con la prevalencia de TEV provocado.
Los análisis de subgrupos y la metarregresión sugieren que un dímero-D positivo puede tener una mayor capacidad discriminatoria para los pacientes con eventos provocados, confirmada por mejores índices de diagnóstico agrupados de recurrencia y un AUC de diagnóstico de 70,6 (IC del 95%: 63,8-77,4) en TEV provocada y de 61,8 (IC del 95%: 58,4-65,2) en TEV no provocada.
En ausencia de factores de riesgo transitorios (cirugía, inmovilización, embarazo) o persistentes (cáncer), la TEV se define como no provocada y generalmente se considera de alto riesgo de recurrencia, por lo que requiere anticoagulación a largo plazo. Por el contrario, el riesgo de recurrencia se considera más bajo en los pacientes con una TEV provocada. Por tanto, la anticoagulación de tres meses generalmente es recomendable en este entorno clínico, ya que el beneficio de un tratamiento más prolongado se compensaría con el riesgo de hemorragia.

Heterogeneidad y distintos valores de cortes
Entre las limitaciones a destacar, considerando que los metaanálisis se elaboran con datos agregados, el enfoque multivariado puede favorecer el ajuste de algunos factores de confusión demográficos y clínicos, por lo que hay que tener cuidado con la interpretación de los resultados. Además, la heterogeneidad entre los estudios es significativa en general, sin embargo, todos los resultados se confirman sustancialmente al realizar análisis de subgrupos y de sensibilidad adecuados. Al mismo tiempo, debe tenerse en cuenta que en diferentes estudios incluidos en el metaanálisis se han utilizado diferentes ensayos de dímero-D con distintos valores de cortes, por lo que hay que tener precaución al comparar dos o más métodos de dímero-D, ya que pueden tener un rendimiento diferente.

La positividad del dímero-D tras la anticoagulación puede identificar los pacientes con TEV con mayor riesgo de recurrencia, con una mejor capacidad discriminatoria para los eventos provocados. También subraya la “necesidad de ensayos controlados aleatorizados dirigidos a definir estrategias de estimación del riesgo más refinadas después de un primer episodio de TEV con el fin de orientar las decisiones sobre  El dímero-D puede desempeñar un papel fundamental en el desarrollo de nuevas estrategias de predicción que permitan enfoques de prevención secundaria individualizados.

Teniendo en cuenta los diferentes riesgos de recurrencia, recomienda encarecidamente una evaluación separada para eventos provocados y no provocados.