Anion Gap en Otras Condiciones Diferentes a Acidosis Metabólica

Burton D. Rose, Stems Richard

Up Date to MAYO -2011

INTRODUCCIÓN

La determinación de la brecha aniónica plasmática (AG) se utiliza principalmente en el diagnóstico diferencial de la acidosis metabólica.
Sin embargo, el AG también cambia en otras condiciones, un hallazgo que puede ser de importancia diagnóstica.
El AG plasmático se calcula a partir de la siguiente fórmula:

AG = Cationes Medidos - Aniones Medidos

Dado que el Na es el catión medido primario y el Cl y el HCO3 son los aniones medidos primarios:

AG = Na - (Cl + HCO3)

En sujetos normales, el AG está entre 3 y 11 meq / L (promedio de aproximadamente 6 meq / L) y está determinado principalmente por las cargas negativas de las proteínas plasmáticas [3]. Los factores que afectan al GA pueden apreciarse más fácilmente reescribiendo la primera ecuación [2].

Además de ser igual a la diferencia entre cationes y aniones medidos, el AG también es igual a:

AG = aniones no medidos - cationes no medidos

ANION GAP ELEVADO
Un AG elevado puede producirse por un aumento de los aniones no medidos (como en varias causas de acidosis metabólica) o por una reducción de los cationes no medidos.
Este último suele ser de menor importancia, ya que la hipopotasemia, hipocalcemia o hipomagnesemia solo elevarán el AG en unos pocos meq / L.
En la alcalosis metabólica también puede producirse una elevación leve de AG [4]. Tres factores pueden contribuir a este hallazgo:
(1) un aumento en la concentración de albúmina plasmática debido a la depleción del volumen
extracelular
(2) un aumento en el número de cargas negativas por molécula de albúmina, ya que el pH está más
alejado del punto isoeléctrico de la albúmina de aproximadamente 5,4
(3) un aumento apropiado inducido por la alcalemia en la producción de lactato en un intento de bajar el
pH hacia lo normal.

Las causas adicionales de un aumento de AG supuestamente incluyen la sobreproducción de una paraproteína aniónica y la hiperfosfatemia [3,5-7].

ANION GAP DISMINUIDO
La causa más común de brecha aniónica baja (menos de 7 meq/L) es error de laboratorio [3].
Como ejemplo, en un estudio de un solo centro de 67.740 mediciones consecutivas, se observó una brecha aniónica baja en 304 pacientes (0,8 por ciento) [8]. De estos, 285 (94 por ciento) no pudieron confirmarse al repetir la medición y, por lo tanto, se atribuyeron a errores de laboratorio.
Un AG comprobablemente bajo puede ser inducido por una caída en los aniones no medidos (principalmente debido a hipoalbuminemia) o por un aumento en los cationes no medidos [3,9]. Este último puede ocurrir con hiperpotasemia, hipercalcemia, hipermagnesemia o intoxicación grave por litio [1,3,10].
Si ninguno de estos trastornos está presente, debe obtenerse una electroforesis de proteínas séricas para buscar una paraproteína catiónica que está presente en algunos pacientes con mieloma múltiple [3,11]. Dado que la IgG es comúnmente catiónica, es más probable que se observe una brecha aniónica más baja en pacientes con mieloma IgG [3].
También se ha informado de una reducción de brecha aniónica en pacientes con gammapatía policlonal IgG [12,13].
Con hipoalbuminemia, los valores normales esperados para el AG se pueden ajustar a la baja en los pacientes. El AG cae alrededor de 2.5 meq / L por cada reducción de 1 g / dL (10 g / L) en la concentración de albúmina plasmática [1].

En casos raros, la brecha aniónica tiene un valor negativo. Esto se debe con mayor frecuencia a un artefacto de laboratorio en la hipernatremia grave (a niveles superiores a 170 meq / L, la concentración real de sodio se subestima), hiperlipidemia marcada (donde la dispersión de la luz en el ensayo colorimétrico puede resultar en una sobreestimación marcada de la concentración de cloruro plasmático , ocasionalmente por encima de 200 meq / L), o intoxicación por bromuro [3,14-16].
El último problema puede observarse en pacientes que toman bromuro de piridostigmina para la miastenia gravis y algunos medicamentos a base de hierbas [3,15,16]; no ocurre con Bromo-SeltzerTM que ya no contiene bromuro [16].
En varios de los análisis de laboratorio de uso común para el cloruro, existe una mayor afinidad por el bromuro; como resultado, cada meq de bromuro puede medirse como 2 a 3 meq de cloruro, lo que conduce a una sobreestimación de la concentración de cloruro plasmático y una brecha aniónica baja o incluso negativa. Como ejemplo, el anión promedio en pacientes que toman dosis fisiológicas de bromuro de piridostigmina es 4 meq / L; 8 meq / L más bajo que sujetos normales [15].

REFERENCES

1. Gabow, PA. Disorders associated with an altered anion gap. Kidney Int 1985; 27:472.
2. Rose, BD, Post, TW, Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5thed, McGraw-Hill, New York, 2001, pp. 583-588.
3. Kraut, JA, Madias, NE. Serum anion gap: its uses and limitations in clinical medicine. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:162.
4. Madias, NE, Ayus, JC, Adrogue, HJ. Increased anion gap in metabolic alkalosis: The role of plasma-protein equivalency. N Engl J Med 1979; 300:1421.
5. Murray, T, Long, W, Narins, R. Multiple myeloma and anion gap. N Engl J Med 1975: 292:574.
6. Thatte, L, Oster, JR, Singer, I, et al. Review of the literature: severe hyperphosphatemia. Am J Med Sci 1995; 310:167.
7. Kirschbaum, B. The acidosis of exogenous phosphate intoxication. Arch Intern Med 1998; 158:405.
8. Goldstein, RJ, Lichtenstein, NS, Souder, D. The myth of the low anion gap. JAMA 1980; 243:1737.
9. Figge, J, Jabor, A, Kazda, A, Fenci, V. Anion gap and hypoalbuminemia. Crit Care Med 1998; 26:1807.
10. Kelleher, SP, Raciti, A, Arbeit, LA. Reduced or absent serum anion gap as a marker for severe lithium carbonate intoxication. Arch Intern Med 1986; 146:1839.
11. De Troyer, A, Stolarczyk, A, de Beyl, DZ, Stryckmans, P. Value of anion-gap determination in multiple myeloma. N Engl J Med 1977; 296:858.
12. Qujeq, D, Mohiti, J. Decreased anion gap in polyclonal hypergammaglobulinemia. Clin Biochem 2002; 35:73.
13. Keshgegian, AA. Decreased anion gap in diffuse polyclonal hypergammaglobulinemia. N Engl J Med 1978; 299:99.
14. Graber, ML, Quigg, RJ, Stempsey, WE, Weis, S. Spurious hyperchloremia and decreased anion gap in hyperlipidemia. Ann Intern Med 1983; 98:607.
15. Faradji-Hazan, V, Oster, JR, Fedeman, DG, et al. Effect of pyridostigmine bromide on serum bicarbonate concentration and the anion gap. J Am Soc Nephrol 1991; 1:1123.
16. Wacks, I, Oster, JR, Perez, GO, Kett, DH. Spurious hyperchloremia and hyperbicarbonatemia in a patient receiving pyridostigmine bromide therapy for myasthenia gravis. Am J Kidney Dis 1990; 16:76.