LABORATORIO DE URGENCIAS

Gestión de Calidad en Laboratorio de Microbiología Clínica

                                                                                                                                   College of American Pathologist (CAP)
                                                                                                                     (Quality Management in Clinical Laboratory (CAP book - second edition)

                                                                                                             Gary W. Procop, MD, MS, and Ronald B. Schifman, MD.

Resumen de algunos temas del capítulo sobre gestión de la calidad en el laboratorio de microbiología clínica.

CULTIVOS DE HERIDA Y RESPIRATORIO

Este capítulo no incluye todas las iniciativas de calidad que deben emprenderse en microbiología clínica, sino que es una revisión de algunos de los temas y consideraciones más importantes.
# PRINCIPIO/INTRODUCCIÓN
Hay varias consideraciones de rendimiento de calidad para cultivos respiratorios y de heridas. Estos se han incluido juntos ya que estos tipos de muestras a menudo incluyen una tinción de Gram que, al igual que para las muestras de hemocultivo descritas anteriormente, se realiza y se informa antes del cultivo. Esto proporciona otra oportunidad para la correlación entre la tinción de Gram y el cultivo. Se debe brindar orientación a los proveedores sobre los tipos de muestras de mayor rendimiento y los criterios de rechazo basados en evidencia que se utilizarán. La institución de parámetros de calidad de las muestras se traducirá en una mejora en la calidad de los resultados de estos tipos de muestras.
# INDICADORES DE CALIDAD
- Preanalítico. La fase preanalítica de los cultivos respiratorios y de heridas es fundamental para obtener resultados óptimos. Uno de los parámetros de calidad más utilizados antes de cultivar una muestra respiratoria, particularmente una muestra de esputo, es la evaluación de la muestra para detectar un exceso de células epiteliales escamosas (es decir, > 10 células epiteliales escamosas por campo de bajo aumento).
Se han aplicado criterios similares a otros tipos de muestras relacionadas, como los aspirados endotraqueales. El criterio de "no se observan organismos" también se ha utilizado para el rechazo de muestras por considerarlas inadecuadas para el cultivo bacteriano, pero no se utiliza tan comúnmente como la evaluación del exceso de células epiteliales escamosas.
Los cultivos de muestras con exceso de células epiteliales escamosas, que representan contaminación oral, producirán microbiota orofaríngea (es decir, flora oral). Esto puede incluir organismos que podrían representar patógenos en otro entorno (es decir, de un sitio normalmente estéril o de una muestra respiratoria de alta calidad), como H. influenzae, S. pneumoniae y M. catarrhalis, entre otros. Si no se utilizan criterios de rechazo, el estudio posterior de la microbiota normal dará importancia a estos aislados, lo que puede inducir a error al médico, retrasar el descubrimiento del verdadero patógeno (p. ej., Legionella) y dar lugar a una terapia antibiótica innecesaria. Dicho de otra manera, el análisis de muestras respiratorias que deben rechazarse disminuye significativamente el valor predictivo positivo del resultado de la prueba y puede causar daño al paciente.
Existe una extensa literatura sobre la evaluación con tinción de Gram de muestras de heridas para cultivo, pero no se emplea de manera tan uniforme como en la detección de muestras respiratorias. Se anima a los directores de laboratorio a revisar esta literatura y formar un grupo de trabajo local con representación de microbiología, cirugía y enfermedades infecciosas para determinar cómo se procesarán e interpretarán de manera óptima estas muestras para la población de pacientes local. Sin embargo, se debe enfatizar que, independientemente del entorno, el cultivo de la superficie de las heridas, en particular de las heridas de larga duración, servirá de poco para demostrar el patógeno que puede estar causando la celulitis asociada. De manera similar al análisis de muestras respiratorias inaceptables, la microbiota de la superficie colonizadora puede confundirse con los patógenos y la terapia podría dirigirse erróneamente hacia ellos.
- Analítico. La tinción de Gram, al igual que otros exámenes directos (p. ej., consulta intraoperatoria), proporciona información rápida al médico tratante que puede utilizarse de inmediato para dirigir el tratamiento. La presencia de abundantes diplococos grampositivos en forma de lanceta en una muestra respiratoria de alta calidad sería indicativa de una neumonía neumocócica hacia la cual el médico podría dirigir el tratamiento. La correlación de los hallazgos de la tinción de Gram con los resultados finales de la herida o del cultivo respiratorio proporciona una evaluación de excelente calidad de las personas que realizan e interpretan la tinción de Gram. Además de identificar brechas en el desempeño, la correlación en tiempo real puede facilitar la optimización de la atención al paciente. Por ejemplo, si hay bacilos grampositivos en forma de cuentas, se debe realizar una tinción acidorresistente y solicitar un cultivo de micobacterias, si aún no se han realizado. Se pueden imaginar escenarios similares en micología médica, si se observaran hifas, o en parasitología, si se detectaran larvas de Strongyloides en una tinción de Gram respiratoria. La participación en este tipo de prácticas de calidad mejora la práctica de laboratorio y la atención clínica.
Los criterios para la interpretación de los cultivos deben ser determinados por el director del laboratorio y deben estar claramente descritos en los manuales de procedimiento. Esto suele tener en cuenta la cantidad y el tipo de microorganismo presente en el cultivo. La interpretación debe evitar el análisis innecesario de pequeñas cantidades de microbiota que probablemente representen contaminación o colonización. Los ejemplos incluirían cantidades mínimas de microbiota respiratoria normal en muestras respiratorias y microbiota cutánea en muestras de heridas. Debería existir la oportunidad de hacer excepciones específicas para cada sitio. Por ejemplo, mientras que las corinebacterias suelen formar parte de la microbiota cutánea normal, éstas son los patógenos en pacientes con mastitis granulomatosa neutrofílica quística; por lo tanto, las corinebacterias de muestras de biopsia de mama deben manipularse de manera diferente que las aisladas de otros tipos de muestras.
- Postanalítica. La notificación únicamente de patógenos y patógenos potenciales de estos tipos de muestras es importante para prevenir el uso excesivo de antibióticos, lo que contribuye a la propagación de la resistencia a los antimicrobianos. Los patólogos y microbiólogos clínicos deben brindar servicios de consulta a las personas que tengan preguntas sobre el análisis de estos cultivos o el informe de los resultados de susceptibilidad, lo que contribuye al uso de calidad de los resultados de los cultivos.

CULTIVOS para HONGOS y MICOBACTERIAS

# PRINCIPIO/INTRODUCCIÓN
La fisiopatología de las infecciones por hongos y micobacterias varía según la especie. Es importante comprender esto para poder recolectar la muestra adecuada y aplicar la técnica de cultivo óptima. Estas pruebas utilizan técnicas únicas de examen directo (es decir, tinción con blanco KOH/calcoflúor y tinción ácido-alcohol resistente) y métodos de cultivo que requieren una consideración exhaustiva por parte de expertos en estas subespecialidades para garantizar la más alta calidad de los resultados de las pruebas.
# INDICADORES DE CALIDAD
- Preanalítico. Los microorganismos de estos grupos que causan infecciones del torrente sanguíneo, como las especies de Candida y algunas micobacterias de rápido crecimiento, a menudo se recuperan de hemocultivos de rutina, mientras que otros (p. ej., Histoplasma capsulatum y otras micobacterias) se detectan mejor utilizando métodos alternativos (p. ej., centrifugación por lisis de sangre). culturas). Los hisopos son solo un método aceptable de recolección de muestras para la detección de levaduras en una superficie mucosa (p. ej., aftas o candidiasis vulvovaginal). Los hisopos deben rechazarse de lesiones profundas (es decir, muestras de tejido) que se sospeche que son causadas por micobacterias u hongos filamentosos, ya que estas muestras se asocian con una tasa sustancial de falsos negativos. Se necesita tejido para la recuperación de estos microorganismos de sitios más profundos. Esto se debe a que estos microorganismos son invasivos en el tejido (p. ej., hialohifomicosis) o están encerrados dentro de un granuloma (p. ej., tuberculosis). Los hisopos son ineficaces para desalojar los microorganismos del tejido y la respuesta inflamatoria en estos entornos. Se logran mayores rendimientos mediante la escisión y el cultivo del tejido infectado.
- Analytical. A review of standard methods for operating a high-quality mycology and mycobacteriology laboratory is beyond the scope of this chapter. Important quality considerations concern direct examination and other rapid tests, culture techniques, and methods of identification and susceptibility testing.
A direct examination of clinical specimens is important for the detection of fungal and mycobacterial infection. These, like the Gram stain, are rapid and provide information that may significantly guide therapy. Foremost, the detection of fungal elements or acid-fast bacilli denotes an infection caused by microorganisms within these groups, rather than more commonly encountered bacterial pathogens. The turnaround time for these direct examinations, as well as the direct exam-to-culture correlation, should also be performed for these tests.
Special considerations in mycology include ensuring plates do not dry out because of extended incubation (e.g., using deep poured plates and a humidified incubator). Special considerations in mycobacteriology include monitoring M. gordonae recovery rates to assure that over-decontamination of specimens is not occurring. The use of both solid and liquid media for the recovery of mycobacteria is the standard of practice.
Records of competency assessment for personnel that use unique techniques in these areas must also be maintained. Standard quality assurance measures and controls should be used to assess media, test platforms (e.g., MALDI-ToF), and susceptibility tests.
- Postanalytical. Like the Gram stain, the direct examinations used in mycology andmycobacteriology are important for directing therapy. Therefore, quality metrics should be considered regarding the turnaround time for these results, as well as the accuracy. Selective comments should be considered (here and elsewhere) for microorganisms that may represent contaminants rather than true pathogens (e.g., M. gordonae) and for organisms with innate resistance to certain classes of antimicrobial agents (e.g., Cryptococcus species are innately resistant to all echinocandins).