LABORATORIO DE URGENCIAS

Angioplastia con Balón: el Futuro de la Estenosis Intracraneal?

                                                                   
                                                                                Tanya N. Turan, MD,MSCR; Colin P. Derdeyn, MD
                                                                              (Depart.of Neurology, Jonathan Lucas St, Clinical Science, Medical University of South Carolina, Charleston)

                                                                               JAMA. Published online September 5, 2024. doi:10.1001/jama.2024.13547

La estenosis arterial aterosclerótica intracraneal (ICAS) es una de las causas más comunes de accidente cerebrovascular en todo el mundo y se asocia con un riesgo particularmente alto de accidente cerebrovascular recurrente.
Los mecanismos por los cuales la ICAS causa un ataque isquémico transitorio (AIT) o accidente cerebrovascular incluyen oclusión aguda o embolización de arteria a arteria debido a la ruptura de la placa, enfermedad ateromatosa de la rama en la que la placa de la arteria grande crece más allá del ostium de una arteria perforante, hipoperfusión del territorio distal debido al bajo flujo o una combinación de estos mecanismos. De estos, la hipoperfusión es uno de los mecanismos menos comunes de isquemia cerebral.
Las estrategias terapéuticas para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular en pacientes con ICAS que presentan un AIT o un accidente cerebrovascular han incluido nuevos enfoques para la terapia antitrombótica, el manejo de los factores de riesgo y varios procedimientos quirúrgicos y endovasculares. Algunos de estos esfuerzos, como el manejo intensivo de los factores de riesgo y la terapia antiplaquetaria dual, han resultado en mejoras incrementales en la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular recurrente. Sin embargo, el riesgo de accidente cerebrovascular sigue siendo extremadamente alto para muchos pacientes con esta enfermedad.
Los ensayos endovasculares previos que comparaban la angioplastia percutánea y la colocación de stents con el tratamiento médico fracasaron en gran medida debido a las tasas inaceptablemente altas de complicaciones perioperatorias, principalmente accidente cerebrovascular isquémico y hemorragia cerebral.
Incluso más allá del período perioperatorio, la angioplastia percutánea y la colocación de stents no demostraron ningún beneficio para la prevención del accidente cerebrovascular recurrente en el territorio de la arteria intracraneal sintomática. La angioplastia submáxima con balón sin colocación de stents se ha propuesto durante mucho tiempo como un procedimiento "más suave" que produce menos traumatismo en la pared arterial pero proporciona una reducción suficiente de la estenosis para restablecer potencialmente el flujo y reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente. Una gran proporción de accidente cerebrovascular perioperatorio después de la angioplastia percutánea y la colocación de stents está relacionada con la oclusión local de las perforantes4; la angioplastia submáxima puede tener un menor riesgo de esta complicación. El riesgo de hemorragia puede ser menor con la angioplastia sola debido a varios mecanismos potenciales adicionales, incluyendo una posible menor probabilidad de (1) ruptura del vaso con un balón de diámetro más pequeño, (2) perforación del alambre debido a menos dispositivos y menor manipulación requerida con la angioplastia sola, o (3) menor lesión por reperfusión por restauración del flujo submáximo en relación con la angioplastia y la colocación de stents. Las cohortes retrospectivas y prospectivas de pacientes sometidos a angioplastia, así como los metanálisis de estos estudios, han demostrado un riesgo perioperatorio aceptable,pero no se han realizado previamente ensayos multicéntricos, prospectivos y aleatorizados de angioplastia. En este número de JAMA, Sun y sus colegas presentan los resultados del ensayo BASIS (Angioplastia con balón para la estenosis sintomática de la arteria intracraneal), un ensayo aleatorizado multicéntrico realizado en China que comparó la angioplastia con balón submáxima más un tratamiento médico agresivo con un tratamiento médico agresivo solo en 512 pacientes con accidente cerebrovascular o AIT debido a una estenosis intracraneal grave (estenosis del 70 % al 99 %).
La medida de resultado primaria fue una combinación de cualquier accidente cerebrovascular o muerte dentro de los 30 días posteriores a la inscripción y cualquier accidente cerebrovascular isquémico en el territorio de la arteria calificada o revascularización de la arteria calificada desde los 30 días hasta los 12 meses posteriores a la inscripción. Los autores informan que la angioplastia redujo el riesgo del punto final primario al año en comparación con la terapia médica sola (4,4% frente a 13,5%; HR, 0,32 [IC del 95%, 0,16-0,63]), sin un riesgo inicial inaceptablemente alto de accidente cerebrovascular o muerte (3,2% en el grupo de angioplastia). Se produjo disección arterial en el 14,5% de los pacientes del grupo de angioplastia y se requirió la colocación de un stent de rescate en el 71,5% de esos pacientes. Más allá del período periprocedimiento de 30 días, la angioplastia también resultó en una tasa más baja de accidente cerebrovascular isquémico en el territorio de la arteria estenótica en comparación con la terapia médica sola (0,4% frente a 7,5%; HR, 0,05 [IC del 95%, 0,01-0,39]).
La revascularización de la arteria que cumplía los requisitos después de 30 días también fue menos frecuente en el grupo de angioplastia en comparación con el grupo de terapia médica (1,2% frente a 8,3%; HR, 0,14 [IC del 95%, 0,04-0,47]), pero casi la mitad de las 21 revascularizaciones en el grupo de terapia médica durante el seguimiento fueron por AIT.
La revascularización es un componente controvertido de la medida de resultado primaria. No se ha incluido en estudios endovasculares ICAS anteriores porque generalmente se realiza por un AIT, y la decisión de realizar la revascularización en este contexto es subjetiva, lo que es particularmente problemático en un ensayo no ciego. Por ejemplo, un paciente en el grupo de terapia médica podría tener más probabilidades que uno en el grupo de angioplastia de tener síntomas neurológicos considerados por los investigadores como un AIT, debido a una mayor preocupación clínica por los eventos isquémicos recurrentes en pacientes tratados médicamente. Además, se desconoce si los pacientes con AIT recurrente en el grupo de terapia médica que se sometieron a revascularización habrían tenido un ACV ipsilateral sin revascularización. No obstante, los autores encontraron que incluso sin este componente del criterio de valoración principal, el grupo de angioplastia todavía tenía tasas significativamente más bajas del criterio de valoración principal en comparación con la terapia médica sola (3,6% frente a 9,1%; HR, 0,39 [IC del 95%, 0,18-0,85]).
Los resultados del ensayo BASIS muestran un beneficio de la angioplastia sobre la terapia médica, pero hay algunos aspectos del diseño del estudio que pueden haber favorecido al grupo de angioplastia:
* En primer lugar, se excluyó a los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico dentro de las primeras 2 semanas posteriores al evento calificador para disminuir el riesgo de complicaciones perioperatorias por la angioplastia (por ejemplo, accidente cerebrovascular recurrente, hemorragia intracraneal), lo que resultó en un tiempo promedio hasta la inscripción de más de 30 días desde el evento inicial. Se sabe que los pacientes con ICAS tienen un riesgo muy alto de accidente cerebrovascular recurrente temprano y retrasar la inclusión solo beneficia al grupo de angioplastia ya que no hay una justificación fisiopatológica para retrasar el inicio de la terapia médica. Por el contrario, los ensayos anteriores de angioplastia percutánea y colocación de stents incluyeron pacientes con accidente cerebrovascular reciente con la justificación de que las terapias de prevención deben administrarse temprano para no retener ningún beneficio potencial de un procedimiento solo para mitigar su posible riesgo. Si un procedimiento de prevención de accidente cerebrovascular es realmente seguro y efectivo, debe realizarse lo más cerca posible del evento índice para prevenir eventos tempranos, como es una práctica común en la revascularización carotídea y coronaria. El retraso en el tiempo promedio hasta el tratamiento en BASIS también plantea una consideración importante para la traducción a la práctica y la investigación futura porque la angioplastia aún no está probada para pacientes con ICAS temprano después del accidente cerebrovascular.
* En segundo lugar, la inclusión de una gran parte de los pacientes que presentan infartos en la zona limítrofe, lo que sugiere hipoperfusión como el mecanismo del accidente cerebrovascular, posiblemente mejoró la probabilidad de demostrar un beneficio de la angioplastia. Los pacientes con ACV debido a hipoperfusión tienen un riesgo particularmente alto de ACV recurrente, por lo que los procedimientos que abren la arteria estenótica para restablecer el flujo tienen sentido desde el punto de vista mecanístico. De hecho, se podría argumentar que los pacientes con ICAS con hipoperfusión son los pacientes ideales para estudiar en ensayos de procedimientos endovasculares. Los análisis de subgrupos de un ensayo anterior de angioplastia percutánea y colocación de stents en ICAS mostraron tendencias prometedoras hacia un beneficio de la revascularización en pacientes con infartos en la zona limítrofe, por lo que puede que no sea sorprendente que el ensayo BASIS confirmara un hallazgo similar al realizar angioplastia sin colocación de stents.
* Un último aspecto del ensayo BASIS que plantea dudas sobre la generalización es la experiencia de los sitios con el procedimiento de angioplastia. En general, los neurointervencionistas de BASIS tenían mucha experiencia (volumen anual de ≥50 casos de angioplastia), pero la distribución de la inscripción fue desigual. Más de la mitad de los pacientes de BASIS provenían del centro principal patrocinador y un tercio de los sitios restantes inscribieron solo a 1 paciente. Al comparar el criterio de valoración principal entre el centro principal y los otros sitios combinados, el grupo de angioplastia tuvo una tasa numéricamente más baja en el centro principal en comparación con los otros sitios combinados (2,9% frente a 6,3%). Aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa, sí sugiere que la experiencia del neurointervencionista o del centro clínico probablemente jugó un papel importante en la baja tasa de eventos en el grupo de angioplastia.
Por lo tanto, queda por ver si la angioplastia sería superior a la terapia médica sola si se estudiara en una cohorte internacional con una prevalencia más baja de ICAS y menos experiencia en angioplastia ICAS. De hecho, 2 metanálisis previos de angioplastia con balón que incluyeron estudios no aleatorizados realizados en centros de otras regiones del mundo, incluidas áreas con una prevalencia más baja de ICAS, demostraron una tasa de accidente cerebrovascular o muerte de aproximadamente el 5% a los 30 días y el 9% al año.
Hay que felicitar a los investigadores del estudio BASIS por completar el primer ensayo aleatorizado y multicéntrico que compara la angioplastia con balón con la terapia médica. Aunque el estudio tiene limitaciones, los resultados proporcionan evidencia importante de que los tratamientos endovasculares aún tienen el potencial de mejorar el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con ICAS.
Sin embargo, se necesitan estudios adicionales que comparen la angioplastia con el tratamiento médico en pacientes de alto riesgo. Lo que es más importante, es imperativo realizar ensayos clínicos en poblaciones más diversas antes de que la angioplastia se adopte ampliamente como un tratamiento alternativo para ICAS en los EE. UU. y en todo el mundo.