LABORATORIO DE URGENCIAS

Test Inmunoquímico Fecal y Helicobacter pylori.

Posible Enfoque para Exámenes de Detección del Cáncer Gástrico

                                   
                                                                                                     Constanza Camargo,PhD, MSc, MHA                                                                                                                  (Division of Cancer Epidemiology and Prevention, National Cancer Institute, Rockville)

                                                                                           JAMA. Published online September, 2024/doi:10.1001/jama.2024.8611

El cáncer gástrico es una de las principales causas de muerte por cáncer a nivel mundial. Aunque el cribado basado en endoscopia ha llevado a una disminución de la mortalidad por cáncer gástrico en los países del este de Asia con poblaciones de alto riesgo,1 la falta de estratificación del riesgo y el coste de la infraestructura sanitaria y del personal formado limitan su uso en la mayor parte del mundo. La disponibilidad de biomarcadores no invasivos para la identificación de individuos de alto riesgo podría optimizar los programas de cribado basados ​​en endoscopia para una aplicación más general, incluso en regiones donde las tasas de cáncer gástrico en la población general son bajas.
La infección crónica por Helicobacter pylori es responsable de el 80% de los cánceres gástricos a nivel mundial,2  Incluidos aproximadamente el 90% de los tumores no cardiacos (es decir, distales) y al menos el 50% de los tumores cardiacos.3,4 
La infección por H. pylori también está vinculada etiológicamente a la úlcera péptica y a las afecciones extragástricas (la anemia ferropénica). Según el Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) de Estados Unidos, el número estimado de nuevos casos de cáncer gástrico que se diagnosticarán en la población estadounidense en 2024 es de 26.890. Existen disparidades raciales y étnicas en el cáncer gástrico en Estados Unidos; las tasas de incidencia son entre 2 y 3 veces más altas en las poblaciones autoidentificadas como afroamericanas, asiáticas e hispanas/latinas en comparación con las poblaciones blancas no hispanas. Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes estadounidenses con cáncer gástrico son diagnosticados en etapas avanzadas, cuando la resección curativa no es posible.
La supervivencia relativa a 5 años en el conjunto de datos de SEER de Estados Unidos para el período 2014-2020 es solo del 36,4 %, mucho menor que en Japón o la República de Corea. Los resultados de varios ensayos aleatorizados muestran que la erradicación de H pylori reduce tanto la incidencia como la mortalidad del cáncer gástrico en aproximadamente un 40%.5 Se observan beneficios similares de la erradicación de H pylori en familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico6 y después de la resección del cáncer gástrico temprano para prevenir el cáncer gástrico metacrónico.7 Además, las estrategias de prueba y tratamiento de H pylori en adultos podrían ser rentables como detección primaria en algunos entornos.8 El consenso internacional Maastricht VI/Florencia designó como prioridad la implementación de políticas para el diagnóstico y tratamiento de H pylori en poblaciones con tasas intermedias (es decir, 10-20 por 100 000 habitantes, estandarizadas por edad) a altas (es decir, >20 por 100 000 habitantes) de cáncer gástrico, utilizando regímenes de antibióticos que logren al menos tasas de erradicación del 90%.8 Estos esfuerzos de prevención primaria deben llevarse a cabo en el contexto de proyectos de demostración que luego se ampliarán e integrarán en los sistemas nacionales de atención de la salud.
Aunque no hay datos poblacionales recientes disponibles sobre la infección por H pylori en los EE. UU., los estudios en conjuntos de muestras de conveniencia sugieren que, al igual que el cáncer gástrico, persisten disparidades raciales y étnicas de larga data, con aproximadamente el 60 % de las personas de 18 a 74 años expuestas a H pylori en algunos grupos de riesgo.9 A medida que cambia la demografía en el país, la carga de la infección por H pylori también está evolucionando. En los EE. UU., no hay recomendaciones específicas para la prevención del cáncer gástrico.
La disponibilidad de datos poblacionales recientes y desagregados racial y étnicamente sobre H pylori orientaría un modelado más preciso de la dinámica de la infección y esfuerzos de prevención más efectivos para el cáncer gástrico. La mayoría de los tratamientos de primera línea para H pylori en EE. UU. son la terapia triple basada en claritromicina, con tasas de erradicación por debajo del 90 %.10 Como resultado de esta práctica, la resistencia a la claritromicina es superior al 30 % (como se demuestra en un metanálisis de publicaciones entre 2011 y 2021),11 por encima del umbral recomendado del 15 % para las pruebas de susceptibilidad.8
La adopción de un seguimiento posterior al tratamiento puede ser útil para decidir si se deben buscar terapias de erradicación alternativas y evitar complicaciones. El Colegio Estadounidense de Gastroenterología ha publicado pautas clínicas sobre las pruebas y el tratamiento de H pylori en adultos con adherencia variable, y se espera una versión revisada en 2024. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. revisó un borrador del plan de investigación para la detección de la infección por H pylori en 2022, pero el comité no procedió con la revisión de la evidencia.
Lee y Chiang y colegas12 informan hallazgos a corto plazo (seguimiento medio, alrededor de 5 años) de un ensayo pragmático aleatorizado basado en la comunidad, bien diseñado. Seleccionó en forma aleatoria 240.000 individuos taiwaneses de 50 a 69 años e invitó a 63508 de ellos a recibir una prueba inmunoquímica fecal (FIT) con prueba de antígeno fecal de H pylori (HPSA) y 88995 a recibir FIT solo. En el contexto de un programa de detección organizado para cáncer colorrectal, agregar una prueba HPSA aumentó la tasa de participación en un 13,9%. Las tasas de positividad de FIT fueron similares (alrededor del 7%) para ambos grupos. La prevalencia de H pylori fue del 38,5%, y las tasas de erradicación entre los individuos derivados HPSA-positivos fueron apropiadamente altas (más del 90%) tanto para los análisis como para los de los tratados.
En el análisis aleatorizado, no hubo diferencias significativas en la incidencia o mortalidad de cáncer gástrico entre los grupos. Después de ajustar por incumplimiento y diferencias iniciales, la incidencia de cáncer gástrico fue significativamente menor (riesgo relativo [RR], 0,79; [IC del 95 %, 0,63-0,98]) en el grupo asignado aleatoriamente a HPSA + FIT.
En el análisis totalmente ajustado según el tratamiento, agregar una prueba HPSA redujo significativamente tanto la incidencia de cáncer gástrico (RR, 0,58; [IC del 95 %, 0,42-0,78]) como la mortalidad (RR, 0,50; [IC del 95 %, 0,32-0,78]).
El seguimiento a largo plazo de este ensayo brindará más información y permitirá evaluar las preocupaciones de seguridad de las estrategias de prueba y tratamiento de H pylori.
Sería informativo conocer los efectos de la erradicación de H pylori para los principales subtipos de tumores histológicos, porque los ensayos anteriores no han podido calcularlos.
Lee y Chiang et al12 reconocieron y analizaron claramente las marcadas diferencias en la adherencia a la intervención que hacen que el análisis de los pacientes tratados probablemente esté sesgado. En primer lugar, la tasa de participación fue mayor para el grupo HPSA + FIT, y hay un tiempo de seguimiento diferencial entre los grupos. Además, los individuos del grupo HPSA + FIT tenían una mayor cantidad de factores de riesgo para el cáncer gástrico (en comparación con el grupo solo FIT), y los efectos diferenciales de riesgo y mortalidad solo surgieron después de un amplio ajuste por falta de adherencia y características iniciales de los participantes.
Aunque los autores informan una baja proporción de tumores gástricos en etapa temprana en los participantes y no participantes de ambos grupos, no se puede descartar el posible efecto de confusión de la endoscopia superior en la reducción de la mortalidad.
A pesar de las limitaciones, este ensayo innovador transmite información valiosa para la prevención primaria del cáncer gástrico, con una posible aplicación en diversos entornos. En particular, los resultados muestran que la implementación de estrategias de prueba y tratamiento de H pylori es realmente posible utilizando plataformas de detección ya establecidas. Se ha propuesto que las estrategias de detección y tratamiento de H pylori basadas en la población tienen la posibilidad de inducir síntomas de reflujo ácido, aumentando así el riesgo de adenocarcinoma de esófago. Recientemente, el Proyecto Nórdico de Erradicación de H pylori, que incluyó a más de 600.000 participantes, no encontró evidencia que apoyara esta hipótesis.13 Sumándose a su trabajo previo que no mostró un aumento en la resistencia antimicrobiana de H pylori durante 14 años después de una campaña de erradicación masiva,14 Lee y Chiang et al12 demostraron aquí que el uso combinado de terapias efectivas, monitoreo de la adherencia y pruebas posteriores al tratamiento minimizaron las preocupaciones de resistencia a los antibióticos.
Un creciente cuerpo de evidencia sugiere que la infección por H pylori podría estar involucrada en la carcinogénesis colorrectal.15-17 Los resultados de este ensayo proporcionan observaciones importantes sobre el impacto del diagnóstico y tratamiento de H pylori en el cáncer colorrectal. Hubo más adenomas de colon en el grupo HPSA + FIT, y una tasa ligeramente mayor de resultados positivos de FIT en individuos HPSA-positivos. Los autores también informaron una menor incidencia de cáncer colorrectal en el grupo HPSA + FIT, lo que sugiere un posible beneficio parcial del tratamiento de la infección por H pylori. La investigación adicional podría arrojar más luz sobre el papel de la infección crónica por H pylori en el cáncer colorrectal.
Incluso en países con bajas tasas de cáncer gástrico, la carga de enfermedad correspondiente puede reducirse mediante la detección y el tratamiento de H pylori en grupos de población raciales, étnicos u otros de alto riesgo, individuos con antecedentes familiares de cáncer gástrico e inmigrantes de primera generación de áreas geográficas de alto riesgo.
Los estudios de prevención primaria específicos de EE. UU. podrían modelarse según los conocimientos de este ensayo pragmático para proporcionar acciones urgentemente necesarias para los individuos objetivo en riesgo. Las comunidades indígenas de EU /nativas de Alaska tienen una alta carga de H pylori, cáncer gástrico y, especialmente, cáncer colorrectal, lo que las convierte en un grupo de población prioritario que podría beneficiarse de nuevas intervenciones.
Una agenda de investigación nacional de largo alcance y bien financiada para crear estrategias de prevención y control basadas en evidencia mejorará la equidad en salud que se necesita desde hace mucho tiempo para esta malignidad letal.